Które leki mają działanie antycholinergiczne i co ono oznacza? – Wyjaśniamy!

Czy jedynie leki stosowane ze względu na swój antycholinergiczny mechanizm działania wywierają działanie cholinolityczne? Jak działają leki z tej grupy i jakie działania niepożądane mogą wywoływać? Czy mimo częstego stosowania są one bezpieczne dla pacjentów geriatrycznych i można swobodnie rekomendować leki bez recepty z komponentą antycholinergiczną? 

Leki antycholinergiczne (cholinolityczne) to leki blokujące receptory muskarynowe, czyli działające przeciwnie do acetylocholiny.  

W jakich wskazaniach stosuje się leki antycholinergiczne?

Leki antycholinergiczne stosowane są w wielu wskazaniach takich jak: 

• ostre stany skurczowe przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych (hioscyna, alkaloidy tropanowe), 
• zapalenie żołądka i dwunastnicy (hioscyna), 
• kolka żółciowa (hioscyna), 
• zapobieganie i leczenie nudności i wymiotów (dimenhydrynat), 
• nietrzymanie moczu, częstomocz, parcie naglące (oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna, fezoterodyna), 
• choroba Parkinsona, parkinsonizm polekowy (biperyden, pridinol), 
• leczenie ślinotoku w przebiegu różnych schorzeń (pridinol, alkaloidy tropanowe), 
• badania diagnostyczne oka (atropina, tropikamid), 
• rozszerzanie oskrzeli w przebiegu POChP (bromek ipratropium, bromek tiotropium). 

Do leków antycholinergicznych zalicza się także trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz niektóre leki antyhistaminowe – ich główny mechanizm działania nie polega na blokowaniu receptorów muskarynowych, ale wywierają one działanie cholinolityczne. 

Jak działają leki antycholinergiczne?

Leki wywierające działanie antycholinergiczne są różnorodną grupą leków stosowaną w wielu postaciach i wskazaniach. Działanie cholinolityczne może być głównym mechanizmem działania leku, jak również aktywnością odpowiedzialną za wystąpienie działań niepożądanych. 

Acetylocholina jest jednym z głównych neuroprzekaźników autonomicznego układu nerwowego, który działa ośrodkowo i obwodowo. Pełni wiele funkcji, np. obkurcza mięśnie gładkie, rozszerza naczynia krwionośne, zwiększa wydzielanie w organizmie i spowalnia bicie serca. Leki antycholinergiczne blokują receptory dla acetylocholiny i wywołują efekt przeciwny, a więc rozkurczają mięśnie gładkie, przyspieszają akcję serca, zmniejszają wydzielanie śliny. 

Kierunki działania leków antycholinergicznych 

Leki cholinolityczne działają: 

• spazmolitycznie (rozkurczowo) na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego i moczowo-płciowego, 
• relaksacyjnie na mięśnie drzewa oskrzelowego, 
• hamująco na wydzielanie śluzu, śliny i potu, 
• chronotropowo i dromotropowo dodatnio, 
• porażająco na mięsień wypieracza moczu, 
• depresyjnie (skopolamina w dawkach terapeutycznych) lub pobudzająco (zbyt wysokie dawki atropiny i skopolaminy) na ośrodkowy układ nerwowy. 

Które leki mają działanie antycholinergiczne?

Leki o aktywności antycholinergicznej 

Leki antycholinergiczne dostępne są w różnych postaciach, na receptę i bez recepty, a ich przykłady zestawiono w tabeli 3.  

Tabela 3 Przykłady leków antycholinergicznych 

Leki bez recepty	skopolamina (Scopolan, tabletki drażowane i czopki Buscopan) dimenhydrynat (tabletki Aviomarin) bromek ipratropium (w aerozolu Otrivin Ipra Max)
Leki na receptę stosowane ogólnie	alkaloidy tropanowe (tabletki Bellapan) oksybutynina (tabletki Driptane) solifenacyna (tabletki powlekane Adablok, tabletki powlekane i zawiesina Vesicare) tolterodyna (tabletki o przedłożonym uwalnianiu Tolzurin, tabletki powlekane Uroflow SR, tabletki powlekane Uroflow 1 i 2) fezoterodyna (tabletki o przedłożonym uwalnianiu Toviaz) biperyden (roztwór do wstrzykiwań i tabletki o przedłużonym uwalnianiu Akineton) pridinol (tabletki Pridinol Alvogen)
Leki na receptę stosowane miejscowo	atropina (krople oczne Atropinum Sulfuricum WZF) tropikamid (krople oczne Tropicamidum WZF)
Leki na receptę stosowane wziewnie	bromek ipratropium (roztwór do nebulizacji Atrovent, aerozole inhalacyjne: Atrovent N, Atrodil) bromek tiotropium (proszki do inhalacji w kapsułkach twardych: Braltus, Spiriva)

Jakie działania niepożądane wywołują leki antycholinergiczne?

Działania niepożądane leków antycholinergicznych 

Leki cholinolityczne mogą wywoływać szereg działań niepożądanych. Są to: 

• wzrost ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych, 
• hipotonia ortostatyczna, 
• suchość w jamie ustnej, 
• zwiększenie częstości skurczów mięśnia sercowego, 
• zwiększenie ciśnienia w gałce ocznej i rozszerzenie źrenic, 
• zwiększone ryzyko zaparć. 

W tabeli 4 zestawiono przykłady leków, które wykorzystywane są ze względu na inne właściwości, niż działanie cholinolityczne, jednak ich stosowanie może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych związanych z aktywnością antycholinergiczną. 

Tabela 4 Przykłady leków wywołujących działania niepożądane związanych z aktywnością antycholinergiczną 

Leki przeciwhistaminowe	difenhydramina (Apap Noc, Nodisen) chlorfeniramina (Gripex Noc) doksylamina (Dorminox) klemastyna (tabletki Clemastinum Hasco) prometazyna (Diphergan)
Leki przeciwdepresyjne	amitryptylina (Amitriptylinum VP) doksepina (Doxepin Teva) klomipramina (Anafranil)
Leki przeciwpsychotyczne	chloropromazyna (krople doustne, roztwór do wstrzykiwań Fenactil) klozapina (Klozapol, Clopizam)

Czy leki antycholinergiczne są bezpieczne u osób starszych?

Stosowanie leków antycholinergicznych u pacjentów geriatrycznych 

Osoby starsze niejednokrotnie otrzymują więcej niż jeden lek o działaniu cholinolitycznym ze względu na różnorodność wskazań dla tej grupy leków. Szacunki dotyczące częstości stosowania leków antycholinergicznych u osób starszych w Wielkiej Brytanii wahały się od 37 do 63% starszych dorosłych. W kryteriach Beers’a z 2019 roku zwrócono uwagę, że w miarę możliwości należy unikać stosowania wielu leków o właściwościach antycholinergicznych u osób starszych. Przykładem mogą być zalecenia leczenia depresji u osób w podeszłym wieku – dawniej standardem leczenia była amitryptylina lub nortryptylina. Obecnie za bezpieczniejsze dla osób starszych uznaje się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.^1,2,3,4 

Ma to związek z nasileniem i możliwymi skutkami wystąpienia działań niepożądanych leków cholinolitycznych u tej grupy pacjentów, do których możemy zaliczyć: 

• Zmniejszenie ilości wydzielanej śliny i zwiększanie suchości w ustach jest naturalnym procesem związanym ze starzeniem. Pogłębienie tego stanu przez stosowanie leków zmniejszających wydzielanie śliny może doprowadzić do nasilenia problemów takich jak:⁵
  • rozwój próchnicy i infekcji jamy ustnej, 
  • niewyraźne mówienie, 
  • kłopoty z przełykaniem i bolesne połykanie, co może skutkować niechęcią do spożywania stałych pokarmów i spadkiem masy ciała. 
• Rozszerzenie źrenic spowodowane przez leki, połączone z pogorszeniem wzroku związanym z wiekiem, może prowadzić do problemów z akomodacją i niewyraźnym widzeniem, a w konsekwencji do zwiększonego ryzyka upadków i urazów. Leki cholinolityczne stosowane u osób w podeszłym wieku nasilają również ryzyko wystąpienia ataku jaskry.⁵
• Pogłębienie zaparć występujących w związku z już istniejącym schorzeniem, np. chorobą Parkinsona albo z leczeniem występujących chorób, np. stosowaniem opioidów. Może to prowadzić do wystąpienia niedrożności jelit lub zaklinowania kału.^6,5
• Hamowanie zdolności poznawczych przez znoszenie korzystnego działania wzmacniaczy cholinergicznych stosowanych w leczeniu zaburzeń poznawczych – inhibitorów acetylocholinesterazy.⁵

Leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych omówiono w rozdziale 20.