Atropina

Alkaloid tropanowy pozyskiwany z pokrzyku Atropa belladonna, będący konkurencyjnym antagonistą receptorów muskarynowych (lek cholinolityczny, przeciwmuskarynowy). Dostępna wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w dwóch postaciach o odmiennym zastosowaniu: jako roztwór do wstrzykiwań (lek szpitalny i ratunkowy) oraz jako krople do oczu (okulistyka).

Postać do wstrzykiwań stosuje się głównie w bradykardii i zaburzeniach rytmu serca, w premedykacji przed znieczuleniem ogólnym oraz jako odtrutkę w zatruciach związkami fosforoorganicznymi i lekami cholinomimetycznymi. Postać oczna służy do rozszerzenia źrenicy i porażenia akomodacji w diagnostyce oraz w leczeniu zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego.

Działanie atropiny

Atropina jest lekiem cholinolitycznym (przeciwmuskarynowym), który blokuje receptory muskarynowe układu przywspółczulnego, znosząc wpływ acetylocholiny na narządy wewnętrzne. Przez to hamuje działanie nerwu błędnego na serce (przyspiesza jego czynność), zmniejsza wydzielanie gruczołów (śliny, potu, wydzieliny oskrzelowej i żołądkowej), rozkurcza mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego i dróg moczowych oraz rozszerza źrenicę i poraża akomodację oka.

Ta sama substancja działa więc bardzo różnie zależnie od postaci: podana we wstrzyknięciu przyspiesza pracę serca i osusza wydzielanie, a zakroplona do oka rozszerza źrenicę na wiele dni. Efekt sercowy po podaniu dożylnym pojawia się w ciągu 2–4 minut, a wpływ na wydzielanie potu i śliny po około 60 minutach^1,2.

Farmakologia

Atropina jest konkurencyjnym antagonistą receptorów muskarynowych w obrębie układu przywspółczulnego i działa na receptory występujące w gruczołach zewnątrzwydzielniczych, mięśniach gładkich, mięśniu sercowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Obwodowe skutki jej działania obejmują tachykardię, zmniejszenie wytwarzania śliny, potu, wydzieliny oskrzelowej, nosowej, łzowej i żołądkowej, zmniejszenie perystaltyki jelit oraz zahamowanie oddawania moczu. Atropina przyspiesza rytm zatokowy i zwiększa szybkość przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, przy czym zwykle czynność serca ulega przyspieszeniu, choć początkowo może wystąpić bradykardia^1,2.

W oku atropina działa rozkurczająco na zwieracz źrenicy oraz mięsień ciała rzęskowego, przez co rozszerza źrenicę i poraża akomodację³.

Farmakokinetyka

Po podaniu dożylnym wpływ atropiny na częstość pracy serca występuje po 2 do 4 minut, a po podaniu domięśniowym stężenie maksymalne (C_max) w osoczu pojawia się w ciągu 30 minut, przy czym wpływ na czynność serca oraz wydzielanie potu i śliny obserwuje się po około 60 minutach. Atropina ulega dystrybucji do tkanek organizmu i przenika przez barierę krew–mózg, a jej wiązanie z białkami wynosi około 50%^1,2.

Okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji wynosi od 2 do 5 godzin. Metabolizm zachodzi w wątrobie na drodze utleniania i sprzęgania do nieaktywnych metabolitów, a wydalanie odbywa się z moczem – około 50% dawki w ciągu 4 godzin i 90% w ciągu doby, z czego około 30–50% w postaci niezmienionej^1,2.

Po zakropleniu do worka spojówkowego atropina wchłania się do krążenia ogólnego, jest metabolizowana w wątrobie i wydalana w niewielkich ilościach w postaci metabolitów oraz w postaci niezmienionej³.

Wskazania leków z atropiną

Wskazania zależą od postaci. Roztwór do wstrzykiwań (na receptę) stosuje się w bradykardii zatokowej i arytmii, we wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego (premedykacja), w zatruciu insektycydami fosforoorganicznymi, lekami cholinomimetycznymi oraz grzybami zawierającymi muskarynę, w odwracaniu blokady nerwowo-mięśniowej, pomocniczo w stanach spastycznych mięśniówki gładkiej w jamie brzusznej (kolka wątrobowa, nerkowa) oraz w diagnostyce radiologicznej, gdy pożądane jest wywołanie rozkurczu mięśniówki gładkiej i zwolnienie pasażu jelitowego^1,2.

Krople do oczu (na receptę) stosuje się w celu długotrwałego rozszerzenia źrenicy, w badaniach diagnostycznych oka, w badaniu refrakcji u małych dzieci oraz w leczeniu zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, aby zapobiec zrostom tęczówkowo-soczewkowym³.

Dawkowanie atropiny

Dawkowanie postaci do wstrzykiwań ustala lekarz zależnie od wskazania, drogi podania i masy ciała. W badaniach okulistycznych dawkowanie kropli również określa lekarz.

Grupa i wskazanie	Dawka jednorazowa (droga, odstęp)	Maksymalnie
Dorośli i młodzież >12 lat – bradykardia zatokowa, arytmia	0,3–0,6 mg i.m. lub i.v. co 4–6 godzin	do 2 mg łącznie
Dorośli i młodzież >12 lat – reanimacja (bradykardia)	0,5 mg i.v., powtarzać co 5 minut	do ustabilizowania rytmu
Dorośli i młodzież >12 lat – zatrzymanie akcji serca	3 mg i.v. jednorazowo	–
Dorośli i młodzież >12 lat – premedykacja	0,3–0,6 mg i.m. lub s.c. 30–60 minut przed zabiegiem, lub i.v. tuż przed	–
Dorośli i młodzież >12 lat – zatrucie FOS, cholinomimetykami, muskaryną	1–2 mg i.m. lub i.v. co 5–60 minut do zaniku objawów	100 mg w ciągu pierwszych 24 godzin
Dorośli i młodzież >12 lat – odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej	0,6–1,2 mg i.v. z neostygminą (oddzielne strzykawki)	–
Dorośli i młodzież >12 lat – stany spastyczne (kolka wątrobowa, nerkowa)	0,5–1 mg i.m. lub i.v.	–
Dorośli i młodzież >12 lat – diagnostyka radiologiczna	1 mg i.m.	–
Dzieci <12 lat – dawka ogólna	10 µg/kg mc. i.m., i.v. lub s.c. co 4–6 godzin	0,4 mg
Dzieci <12 lat – ratunkowo (ciężkie zaburzenia serca)	20 µg/kg mc. i.v., dawka minimalna 0,01 mg, powtarzać co 5 minut	0,1 mg
Dzieci <12 lat – zatrucie FOS, cholinomimetykami, muskaryną	50 µg/kg mc. i.m. lub i.v. co 10–30 minut do zaniku objawów	–
Krople do oczu – badanie refrakcji, dzieci ≥6 lat	1 kropla 2 razy na dobę przez 3 dni	2 razy na dobę
Krople do oczu – leczniczo	1 kropla do worka spojówkowego	2 razy na dobę

U dzieci poniżej 6 lat należy stosować produkt leczniczy zawierający atropinę w niższym stężeniu³. Po zakropleniu do worka spojówkowego przez około jedną minutę należy uciskać wewnętrzny kąt szpary powiekowej, co zapobiega przedostaniu się kropli do gardła i nosa oraz wchłonięciu atropiny do krążenia ogólnego, co jest szczególnie ważne u dzieci³. Dawkowanie postaci do wstrzykiwań podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie^1,2.

Istotne przeciwwskazania do stosowania atropiny

Przeciwwskazania do postaci do wstrzykiwań nie odnoszą się do stosowania atropiny w stanach zagrożenia życia, na przykład przy zatrzymaniu akcji serca^1,2.

Jaskra z wąskim kątem

Atropina jest przeciwwskazana u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem, a w przypadku kropli do oczu również w jaskrze pierwotnej z tendencją do zamykania kąta^2,3.

Niedrożność szyi pęcherza moczowego

Postać do wstrzykiwań jest przeciwwskazana przy niedrożności szyi pęcherza moczowego, na przykład wynikającej z rozrostu gruczołu krokowego¹.

Niedrożność porażenna jelit i choroby powodujące niedrożność przewodu pokarmowego

Postać do wstrzykiwań jest przeciwwskazana w niedrożności porażennej jelit oraz w chorobach powodujących niedrożność przewodu pokarmowego².

Ciężkie wrzodziejące zapalenie okrężnicy

Postać do wstrzykiwań jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy¹.

Refluksowe zapalenie przełyku

Postać do wstrzykiwań jest przeciwwskazana u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku².

Miastenia (myasthenia gravis)

Postać do wstrzykiwań jest przeciwwskazana u pacjentów z miastenią, z wyjątkiem sytuacji, gdy atropinę stosuje się w celu leczenia niepożądanych działań wywołanych przez środki cholinomimetyczne¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu atropiny

Dzieci i pacjenci w podeszłym wieku

Atropina wymaga ostrożnego stosowania i szczególnej obserwacji u dzieci i osób starszych z uwagi na większą wrażliwość na lek, a dawki powyżej 1 mg mogą u nich powodować zaburzenia psychiczne i zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego². Podanie kropli do oczu dzieciom, kobietom w ciąży i pacjentom w podeszłym wieku wymaga szczególnej obserwacji, ponieważ mogą wystąpić lub nasilić się działania niepożądane³.

Rozrost gruczołu krokowego i zaburzenia drożności dróg moczowych

Atropinę w postaci do wstrzykiwań należy podawać ostrożnie pacjentom w wieku powyżej 40 lat ze względu na ryzyko rozrostu gruczołu krokowego, ponieważ może przyspieszyć zatrzymanie moczu u pacjentów z przerostem gruczołu krokowego¹.

Ryzyko wywołania napadu jaskry

Podanie atropiny może spowodować ostry napad jaskry u osób podatnych, a u pacjentów w wieku powyżej 60 lat rozszerzenie źrenicy po kroplach do oczu może przyspieszyć napad jaskry z powodu zamknięcia kąta^2,3.

Wysoka temperatura ciała i otoczenia

Atropinę należy stosować z dużą ostrożnością, gdy temperatura otoczenia jest wysoka lub pacjent ma gorączkę, ze względu na ryzyko dalszego podwyższenia temperatury ciała wskutek zahamowania wydzielania potu, dlatego pacjent nie powinien przebywać w gorących pomieszczeniach^1,3.

Choroby układu oddechowego

W przebiegu chorób układu oddechowego zablokowanie wydzielania gruczołowego może wskutek zagęszczenia wydzieliny pogorszyć wentylację i nasilić duszność, dlatego u tych pacjentów atropinę należy stosować ostrożnie².

Choroby serca i pacjenci po przeszczepie serca

Cholinolityki poprzez znoszenie wpływu nerwu błędnego na serce należy stosować ostrożnie u pacjentów z tachyarytmią, zastoinową niewydolnością serca i dławicą piersiową, a u pacjentów po przeszczepie serca odnotowano paradoksalny blok przedsionkowo-komorowy lub zahamowanie zatokowe, dlatego zaleca się u nich monitorowanie EKG i dostępność sprzętu do resuscytacji^1,2.

Choroby przewodu pokarmowego

Leki cholinolityczne zmniejszają motorykę przewodu pokarmowego i mogą opóźniać opróżnianie żołądka, dlatego należy je stosować ostrożnie u osób z chorobą wrzodową żołądka, refluksem przełykowym lub przepukliną rozworu przełykowego, biegunką lub zakażeniem przewodu pokarmowego¹.

Miękkie soczewki kontaktowe (krople do oczu)

Krople do oczu zawierają benzalkoniowy chlorek, który może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie, a także powodować podrażnienie oczu i objawy zespołu suchego oka, dlatego przed zakropleniem należy usunąć soczewki i odczekać co najmniej 15 minut przed ich ponownym założeniem³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Atropina wyraźnie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Postać do wstrzykiwań wywiera znaczny wpływ na tę zdolność², a krople do oczu powodują długo utrzymujące się zaburzenia widzenia, nawet do 5–7 dni po zastosowaniu, dlatego w okresie stosowania produktu nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn³.

Interakcje atropiny

Leki o działaniu cholinolitycznym + atropina

Leki wykazujące działanie cholinolityczne nasilają efekty atropiny, w tym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwskurczowe, leki stosowane w chorobie Parkinsona, niektóre leki przeciwhistaminowe, pochodne fenotiazyny, dizopiramid i chinidyna, a w przypadku kropli do oczu wymienia się między innymi amitryptylinę, hydroksyzynę, haloperydol i chloropromazynę^1,3.

Cholinomimetyki + atropina

W przypadku jednoczesnego stosowania atropiny i cholinomimetyków (fizostygmina, neostygmina, pilokarpina) następuje wzajemne znoszenie działania leków³.

Leki przyjmowane doustnie + atropina

Atropina poprzez opóźnianie opróżniania żołądka może powodować zwolnienie lub przyspieszenie wchłaniania niektórych leków przyjętych doustnie².

Propofol + atropina

Podczas znieczulenia z użyciem propofolu odpowiedź częstości akcji serca na dożylne podanie atropiny może być zmniejszona, czemu nie można skutecznie przeciwdziałać większą dawką atropiny, co wiąże się z hamującym działaniem propofolu na współczulny układ nerwowy¹.

Dobutamina i aminy katecholowe + atropina

Podczas echokardiografii obciążeniowej z użyciem dobutaminy i atropiny lub przy równoczesnym podawaniu amin katecholowych z atropiną należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów pod wpływem silnego stresu lub w stanie hiperadrenergicznym, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Tako-tsubo².

Działania niepożądane atropiny

Działania niepożądane atropiny w postaci do wstrzykiwań zależą od wielkości zastosowanej dawki i zwykle przemijają po zaprzestaniu podawania, a charakterystyka nie przypisuje im kategorii częstości. Dla kropli do oczu częstość działań niepożądanych jest nieznana^1,3.

Zmniejszenie wydzielania gruczołowego i suchość

Już po niedużych dawkach postaci do wstrzykiwań dochodzi do zmniejszenia wydzielania śliny i suchości w jamie ustnej, zmniejszenia lub braku wydzielania potu oraz zmniejszenia wydzieliny oskrzelowej, która może ulec zagęszczeniu i utworzyć czop oskrzelowy trudny do usunięcia z dróg oddechowych, a nasilenie tych objawów rośnie wraz z dawką^1,2. Przy stosowaniu kropli do oczu suchość w ustach powodująca trudności z przełykaniem i mową oraz zmniejszenie wydzieliny oskrzelowej występują z nieznaną częstością ()³.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Po dużych dawkach postaci do wstrzykiwań mogą wystąpić zaparcie, zmniejszenie wydzielania żołądkowego, utrata smaku, nudności, wymioty i wzdęcia². Po kroplach do oczu zaparcia mają nieznaną częstość (), a nudności i wymioty występują sporadycznie³.

⚠ Zaburzenia serca i rytmu

Duże dawki postaci do wstrzykiwań mogą powodować przyspieszenie czynności serca z możliwością wystąpienia trzepotania lub migotania przedsionków, rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego i dodatkowych skurczów komorowych, a zdarzały się przypadki ciężkiej bradykardii wywołanej hiperkaliemią, która nie ustępowała po podaniu atropiny^1,2. Po kroplach do oczu z nieznaną częstością () występuje przemijająca bradykardia przechodząca w tachykardię, kołatanie serca i zaburzenia rytmu serca³.

⚠ Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i psychiczne

Duże dawki postaci do wstrzykiwań mogą wywołać omamy, bóle i zawroty głowy, nerwowość, senność, osłabienie, zmęczenie, bezsenność oraz dezorientację i pobudzenie, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku². Krople do oczu mogą wywołać objawy toksyczności układowej o nieznanej częstości () – niepokój, pobudzenie, omamy i ciężką ataksję, zgłaszane zwłaszcza u niemowląt i pacjentów w podeszłym wieku, a stan splątania i zawroty głowy występują sporadycznie³.

Zaburzenia oka

Po dużych dawkach postaci do wstrzykiwań mogą wystąpić rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji oka i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe¹. Przy stosowaniu kropli do oczu z nieznaną częstością () występują zaburzenia widzenia i akomodacji, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (zwłaszcza w jaskrze z wąskim kątem), zapalenie spojówek, świąd, obrzęk powiek, łzawienie i nadwrażliwość na światło, a po długotrwałym stosowaniu miejscowe podrażnienie, przemijające kłucie i przekrwienie³.

⚠ Zatrzymanie moczu

Duże dawki postaci do wstrzykiwań mogą powodować zatrzymanie moczu², a po kroplach do oczu z nieznaną częstością () występuje parcie na mocz i zatrzymanie moczu³.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Po dużych dawkach postaci do wstrzykiwań może wystąpić anafilaksja¹, a przy stosowaniu kropli do oczu z nieznaną częstością () występuje nadwrażliwość objawiająca się wysypką skórną lub zapaleniem spojówek³.

Zaburzenia skóry i naczyniowe

Duże dawki postaci do wstrzykiwań mogą powodować zaczerwienienie twarzy oraz pokrzywkę i wysypkę, niekiedy przebiegające ze złuszczaniem naskórka², a po kroplach do oczu z nieznaną częstością () występuje zaczerwienienie i suchość skóry³.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a atropina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych atropina przenika przez łożysko, a jej podanie dożylne kobiecie w ciąży oraz w czasie porodu może spowodować tachykardię u płodu. Lek może być stosowany u kobiet w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu, co dotyczy zarówno postaci do wstrzykiwań, jak i kropli do oczu^1,3.

Karmienie piersią a atropina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych atropina w postaci do wstrzykiwań przenika w niewielkich ilościach do mleka kobiecego i może wywołać działanie przeciwmuskarynowe u dziecka oraz doprowadzić do zahamowania laktacji². W odniesieniu do kropli do oczu nie wiadomo, czy atropiny siarczan przenika do mleka kobiecego, dlatego ich stosowanie u kobiety karmiącej piersią wymaga zachowania ostrożności³.

Produkty handlowe z atropiną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Atropinum sulfuricum WZF	roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ml	Rp
Atropinum sulfuricum WZF	roztwór do wstrzykiwań 1 mg/ml	Rp
Atropinum sulfuricum WZF 1%	krople do oczu 10 mg/ml	Rp