Pacjent ze spadkami ciśnienia – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wytłumaczysz pacjentowi, dlaczego leki hipotensyjne powinny być stosowane regularnie, nawet wtedy, gdy ciśnienie tętnicze przyjmuje niskie wartości,
• rozpoznasz u pacjenta objawy niedociśnienia oraz nadciśnienia,
• przekonasz pacjenta, że regularne stosowanie leków na nadciśnienie zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych,
• wyjaśnisz pacjentowi, jakie modyfikacje stylu życia może podjąć w celu zmniejszenia wartości ciśnienia tętniczego.

Opis przypadku

Do spokojnej apteki osiedlowej w sobotni poranek zgłasza się pan Krzysztof z prośbą o lek Co-Prestarium (perindopril + amlodypina). Pacjent nie zorientował się, że skończyło mu się ostatnie opakowanie, w związku z czym nie wziął porannej dawki. Pan Krzysztof pyta, czy jest możliwość otrzymania leku na receptę farmaceutyczną. Dopytuje również o preparaty na podniesienie ciśnienia bez recepty.

Wywiad i rozpoznanie

W związku z tym, że pan Krzysztof prosi o wystawienie leku w oparciu o receptę farmaceutyczną, należy przeprowadzić z pacjentem stosowny wywiad farmaceutyczny oraz ustalić przyczyny spadków ciśnienia.

Problem lekowy

Problem lekowy: Przerwy w stosowaniu leku do przewlekłego leczenia | Występowanie: Rzeczywisty

Pacjent nie stosuje regularnie leków hipotensyjnych, wychodząc z założenia, że jest to niepotrzebne, gdy mierzone rano ciśnienie jest niskie. Problem lekowy wynika z przeświadczenia pacjenta, że leki hipotensyjne należy stosować w celu uzyskania efektu obniżenia ciśnienia tego samego dnia, zaraz po wzięciu leku. Pacjent stosuje więc lek danego dnia, aby obniżyć ciśnienie, co oznacza, że w sytuacji, gdy jest ono niskie lub w normie, pacjent nie widzi potrzeby przyjmowania leku.

Przyczyny spadków ciśnienia w trakcie leczenia nadciśnienia

Leki należące do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (peryndopryl) oraz blokerów kanałów wapnia (amlodypina), podobnie jak inne leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, prowadzą do obniżenia ciśnienia bezpośrednio po ich przyjęciu, natomiast ich efekt rozwija się długofalowo. Unormowanie ciśnienia przez pacjenta najczęściej trwa około 2 tygodni po rozpoczęciu terapii, co jest związane z wpływem inhibitorów konwertazy angiotensyny na układ renina-angiotensyna-aldosteron.

U pacjentów leczących się na nadciśnienie tętnicze to właśnie nieregularne stosowanie leków, a nie źle dobrana dawka lub kombinacja leków, stanowi najczęstszą przyczynę spadków ciśnienia. Część pacjentów zalecenie o regularnym stosowaniu leków hipotensyjnych traktuje jako wbrew intuicji, ponieważ oznacza to, że mimo iż mają już niskie ciśnienie lub ciśnienie w normie (danego dnia), nadal powinni przyjąć zaordynowane leki. Dlatego właśnie adherence i zrozumienie przez pacjenta celu terapii są konieczne do wprowadzenia skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego^1,2,3,4.

Objawy nadciśnienia są niespecyficzne i należą do nich⁵:

• bóle głowy,
• zmęczenie,
• problemy ze snem,
• zawroty głowy,
• zaburzenia widzenia,
• krwawienia z nosa.

Niedociśnienie tętnicze z kolei to stan, w którym ciśnienie skurczowe przyjmuje wartości poniżej 90 mmHg. Wśród objawów niedociśnienia należy wymienić⁵:

• osłabienie,
• senność,
• bóle i zawroty głowy,
• ziębnięcie kończyn,
• kołatanie serca,
• zaburzenia koncentracji.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentowi wyjaśniono, że wahania ciśnienia krwi, a przez to objawy, których doświadcza, wynikają z nieregularnego stosowania zaordynowanych leków. Uprzedzono, że stosowanie leków obniżających ciśnienie „na żądanie” nie prowadzi do satysfakcjonującej kontroli nadciśnienia tętniczego, a ponadto zwiększa ryzyko niezwiązanych z układem krążenia incydentów, takich jak upadki i złamania, gdy pacjent doświadcza spadków ciśnienia krwi i zawrotów głowy. Podkreślono, że w sytuacji, gdy mierzone rano ciśnienie tętnicze jest niskie, pacjent nadal powinien zastosować lek, gdyż pożądane efekty jego stosowania są długofalowe i opóźnione w czasie, choć przyjęcie leku rzeczywiście prowadzi do spadku ciśnienia.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. W sytuacji, gdy pacjent zauważy niższe wartości ciśnienia, wskazane jest spożycie kawy, a przede wszystkim ruch fizyczny. Wykonanie kilku prostych ćwiczeń, polegających na umiarkowanym wymachu rąk i nóg, przysiadach lub skłonach, jest w stanie skutecznie podnieść ciśnienie do wartości (ze względu na poprawę krążenia), które nie powodują u pacjenta objawów niedociśnienia. Pacjentowi zalecono, aby zwiększył ilość spacerów, które odbywa, do co najmniej 5 razy w tygodniu lub włączył inny sport w tygodniową rutynę, np. ćwiczenia na basenie.
• Wydanie materiału edukacyjnego. Pacjentowi zalecono regularną kontrolę ciśnienia krwi, raz dziennie, poprzedzone 5–10 minutami przebywania w pozycji siedzącej, tak by pomiar był prawidłowy, oraz wydano dzienniczek do notowania pomiarów, celem oceny skuteczności leczenia przeciw nadciśnieniowego.
• Wykonanie badania diagnostycznego. Pacjenta zaproszono do osobnego pomieszczenia i dokonano pomiaru ciśnienia krwi i poinformowano o sposobie jego przeprowadzenia.

Uzasadnienie interwencji

Stosowanie farmakoterapii przeciw nadciśnieniowej jest zasadne i konieczne, nawet jeśli średnie ciśnienie tętnicze nie przekracza 160/100 mmHg, a więc nie kwalifikuje się jako nadciśnienie tętnicze 2. stopnia. Wynika to z faktu, że ciśnienie krwi nie jest jedynym wyznacznikiem włączania leku, a lekarz bierze pod uwagę globalną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli ryzyka groźnych powikłań ze stronu układu krwionośnego (incydentów sercowo-naczyniowych), takich jak zawał serca czy udar mózgu. W przypadku pana Krzysztofa lekarz zdecydował o rozpoczęciu farmakoterapii, biorąc pod uwagę dodatkowo jego wiek oraz fakt, że choruje na cukrzycę. Oba te czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, a stosowanie leków może je istotnie obniżyć, a dzięki temu wydłużyć długość życia i poprawić jego jakość. Leki na nadciśnienie są stosowane również jako forma ochrony przed powikłaniami nadciśnienia tętniczego, a nie jedynie w celu obniżenia ciśnienia krwi. Zastosowanie kombinacji dwóch leków jest bezpieczne oraz zgodne z zaleceniami. Takie działanie pozwala na skuteczne kontrolowanie ciśnienia krwi, co zmniejsza ryzyko groźnych dla zdrowia i życia powikłań wynikających z nadciśnienia tętniczego^5,2,1.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w kwestii zmian stylu życia, pacjentom zaleca się regularny umiarkowany wysiłek fizyczny, 5 razy w tygodniu⁵.

Warto podkreślić, że niskie ciśnienie tętnicze, mierzone po przebudzeniu, jest właśnie konsekwencją i pożądanym skutkiem regularnego stosowania leków na nadciśnienie. Dlatego– mimo że danego poranka ciśnienie jest niskie– należy zastosować lek, gdyż terapia nadciśnienia tętniczego jest długofalowa.