Na rynku znajduje się coraz więcej produktów zawierających w swoim składzie mikroorganizmy probiotyczne. Upewnij się, że pacjent zna różnicę między pojęciami probiotyk, prebiotyk oraz synbiotyk.

Probiotykiem określa się preparat zawierający żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny.^[1]

Prebiotyki to niepodlegające trawieniu składniki żywności, na przykład inulina, które stymulują rozwój i/lub aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym.^[2]

Synbiotyki natomiast to probiotyki i prebiotyki stosowane łącznie w jednym preparacie.

Na rynku znajduje się wiele preparatów probiotycznych, ale tylko kilka z nich jest zarejestrowanych jako leki. Mają one przebadane klinicznie szczepy wraz z ich pełną nazwą (rodzaj, gatunek, szczep), określone wskazania do stosowania oraz sposób przechowywania. Wśród produktów leczniczych do stosowania doustnego wymienić można, takie jak: Lakcid i Lakcid forte, Lacidofil, Enterol oraz podawane dopochwowo  – Lactovaginal i inVag.

• Lakcid, Lakcid forte (Lactobacillus rhamnosus E/N, Oxy, Pen) – wskazania do stosowania to nawracające rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, zapobieganie biegunce podróżnych oraz leczenie wspomagające w czasie i po antybiotykoterapii.^[3] Skuteczność szczepów w zapobieganiu biegunki poantybiotykowej u dzieci potwierdzono w badaniu klinicznym.^[4]
• Enterol (Saccharomyces cerevisiae var boulardii) – stosowany w leczeniu ostrych biegunek infekcyjnych, w zapobieganiu biegunkom poantybiotykowym oraz podróżnym, nawracającej biegunce spowodowanej zakażeniem Clostridium difficile, jako dodatek do leczenia wankomycyną lub metronidazolem.^[5][6][7]
• Lacidofil (Lactobacillus helveticus R0052, Lactobacillus rhamnosus R0011) – wskazany w przypadku różnych problemów żołądkowo-jelitowych, takich jak biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków i ostre zapalenie żołądka i jelit.^[8]

Oprócz wyżej wymienionych preparatów istnieją takie, które zawierają szczepy o udowodnionej klinicznie skuteczności, ale nie są zarejestrowane jako produkty lecznicze. Należą do nich:

• Dicoflor, Acidolac Baby (Lactobacillus rhamnosus GG) – stosowane w zapobieganiu i leczeniu zakażeń żołądkowo-jelitowych, biegunek, w zapobieganiu objawom alergicznym i celem podniesienia odporności,^[9]
• Biogaia (Lactobacillus reuteri DSM 17938) – szczep ma udowodnioną skuteczność w niwelowaniu i zapobieganiu kolki niemowlęcej,^[10]
• Sanprobi IBS (Lactobacillus plantarum DSM 9843 (299v)) – udowodniona skuteczność w łagodzeniu objawów jelita drażliwego, w szczególności bólu brzucha i wzdęć,^[11]
• Actimel (napój jogurtowy) (Lactobacillus casei DN – 114 001) – zwiększenie odsetka eradykacji Helicobacter pylori, pozytywne wyniki badań w kierunku wzrostu odporności.^[12]

Wiele z tych probiotyków jest dostępnych w liofilizowanej formie w postaci kapsułek, ampułek, fiolek czy saszetek, które miesza się z letnim, niegazowanym napojem.^[13] Wśród preparatów dopochwowych dostępne są kapsułki lub globulki – tu wykorzystywane są szczepy m.in. Lactobacillus fermentum 57A, Lactobacillus plantarum 57B, Lactobacillus gasseri 57C (inVag) oraz Lactobacillus rhamnosus 573 (Lactovaginal).

Obok preparatów jednoskładnikowych dostępne są też preparaty wieloskładnikowe. Nie wiadomo do końca, czy istnieje synergizm czy antagonizm między gatunkami probiotycznymi zawartymi w jednym preparacie. Obie możliwości są prawdopodobne, ale nie zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych.^[13] Dlatego zdecydowanie nie można zakładać, że “im więcej szczepów, tym lepiej”.

Czy przyjmowanie probiotyków może faktycznie zapobiegać biegunce podróżnych? Więcej informacji znajdziesz w kursie Biegunka Podróżnych na platformie PierwszyStol.pl. 

https://pierwszystol.pl/kursy/biegunka-podroznych/

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

Nie ma jednego, wspólnego dla wszystkich preparatów sposobu dawkowania. Uzasadnione wydaje się stosowanie takiej dawki, która w badaniu przeprowadzonym z określonym szczepem probiotycznym u ludzi wykazała korzystny efekt.^[14] Z reguły jest to 10⁹-10¹⁰ CFU.

Szczepy zawarte w Lakcid oraz Lakcid Forte są oporne na większość powszechnie stosowanych antybiotyków/chemioterapeutyków, m.in. amoksycylinę, doksycyklinę czy metronidazol, więc można je stosować zarówno w czasie antybiotykoterapii, jak i po jej zakończeniu. Podobnie jest z lekiem Lacidofil, którego stosowanie można zacząć już od pierwszego dnia kuracji antybiotykiem.

Jeśli polecasz pacjentowi probiotyk zawierający Saccharomyces boulardi (Enterol), może go przyjmować jednocześnie z dawką antybiotyku, gdyż leki przeciwbakteryjne na niego nie działają. Natomiast jeżeli polecasz probiotyk bakteryjny, pacjent może go przyjmować jednocześnie z antybiotykiem tylko w sytuacji, gdy szczepy w nim zawarte są oporne na jego działanie bakteriobójcze/bakteriostatyczne (patrz wyżej). W przypadku braku pewności bądź braku badań, lepiej poinformować pacjenta, by zachował odstęp między przyjęciem antybiotyku i probiotyku, najlepiej aby stosował probiotyk 2 godziny po zażyciu antybiotyku.

Preparatów Lactovaginal  i Invag nie należy stosować jednocześnie z lekami o działaniu przeciwbakteryjnym, przeciwgrzybiczym czy przeciwrzęsistkowym, gdyż substancje w nich zawarte mogą hamować wzrost lub zabijać pałeczki kwasu mlekowego. Wyjątkiem dla obu preparatów jest metronidazol. Invag może być stosowany także w czasie leczenia norfloksacyną i kwasem nalidyksowym, a Lactovaginal podczas leczenia klotrimoksazolem.^[15][16]

Preparatów zawierających szczep Saccharomyces boulardi (Enterol) nie należy podawać jednocześnie z lekami przeciwgrzybiczymi stosowanymi doustnie, jak i dożylnie, gdyż jest on gatunkiem drożdżaków i zostanie przez nie zabity.^[7]

Czytaj też:

EFSA

Regeneracja flory bakteryjnej pochwy po antybiotykoterapii

Acyklowir – Pogadanki farmaceutyczne

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Jeśli pacjent prosi o preparat probiotyczny w przypadku biegunki, poinformuj go o konieczności stosowania elektrolitów w celu uniknięcia odwodnienia. Ma to dużo istotniejsze znaczenie niż sama probiotykoterapia, która jest jedynie leczeniem wspomagającym. Doradź pacjentowi, by saszetki z probiotykiem wsypać do przegotowanej i ostudzonej do temperatury pokojowej wody lub mleka.

Witaminy z grupy B stosowane doustnie (podobnie jak estrogeny podawane dopochwowo – Gynoflor) korzystnie wpływają na namnażanie się pałeczek Lactobacillus i kolonizację pochwy, co może wspomóc leczenie kobiet stosujących preparaty w globulkach.^[16]

Wielu pacjentów często pyta się, czy do antybiotykoterapii zamiast produktów aptecznych nie wystarczy mu jogurt. Wiele takich produktów zawiera żywe kultury bakterii Lactobacillus i są uważane za żywność funkcjonalną, jednak termin jest zarezerwowany dla produktów o odpowiedniej liczbie drobnoustrojów w momencie ich konsumpcji. Jogurty wzbogacone o odpowiednią liczbę żywych bakterii, które okazały się skuteczne w kontrolowanych badaniach, jest klasyfikowana jako probiotyki.^[13] W Polsce brak jest jednak produktów mlecznych o takim statusie.

Czy leczenie przynosi efekty?

Skieruj pacjenta do lekarza, kiedy:

• biegunce towarzyszą uporczywe wymioty i gorączka,
• zaobserwowano obecność krwi w stolcu,
• istnieje podejrzenie, że wystąpiły działania niepożądane stosowanych leków.

Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?

Ogólnie probiotyki uważa się za dobrze tolerowane i bezpieczne.

Odnotowano rzadkie przypadki fungemii u pacjentów przyjmujących Saccharomyces boulardi objawiającej się najczęściej wysoką gorączką. Najczęściej fungemia ustępowała po przerwaniu stosowania leku lub po wprowadzeniu leczenia przeciwgrzybiczego. Z tego powodu preparat Enterol jest przeciwwskazany u pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością oraz założonym do żyły głównej cewnikiem.^[7]

U pacjentów z cewnikami naczyniowymi także nie jest zalecane podawanie probiotyków bakteryjnych (w szczególności L. rhamnosus), ponieważ są one najczęstszą przyczyną niepożądanej kolonizacji bakterii na cewnik podczas przeniesienia przez zanieczyszczone ręce.^[17][7]

Preparaty probiotyczne są przeciwwskazane także u osób ze znacznym obniżeniem odporności związanej z występowaniem ciężkich chorób przewlekłych (np. AIDS, cukrzyca czy przeszczepem narządów z zastosowaniem immunosupresji.^[17]

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Według ChPL większość wyżej wymienionych leków może być stosowana w czasie ciąży i karmienia piersią. Wyjątkiem jest tu Enterol (niezalecany w czasie ciąży ze względu na brak badań dotyczących stosowania podczas karmienia piersią) oraz inVag (z uwagi brak badań).^[18][19]

Zaproponuj zmiany w stylu życia

Zaproponuj pacjentowi zmianę diety na zawierającą dużą ilość błonnika – jest on rozkładany w końcowym odcinku jelita grubego i jest źródłem energii dla mikroflory jelit.^[20] Poinformuj pacjenta, że najważniejsze w leczeniu biegunek jest odpowiednie nawodnienie organizmu w celu wyrównania strat płynów spowodowanych biegunką.

Piśmiennictwo

1. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson G, Merenstein i in. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume11,506–514 (2014)⬏
2. Wasilewska E, Złotkowska D, Pijagin M. Rola mikroflory jelitowej i bakterii probiotycznych w profilaktyce i rozwoju raka jelita grubego. Postępy Hig Med Dosw. (online), 2013; 67: 837-847⬏
3. ChPL Lakcid⬏
4. Ruszczyński M, Radzikowski A, Szajewska H. Clinical trial: effectiveness of Lactobacillus rhamnosus (strains E/N, Oxy and Pen) in the prevention of antibiotic‐associated diarrhoea in children. Volume28, Issue1 July 2008 abstrakt⬏
5. Warila R, Hoover R. The Role of Saccharomyces boulardii in the Treatment of Refractory Recurrent Clostridium difficile International Journal of Food and Allied Sciences [dostęp 21.12.2018]⬏
6. McFarland L Goh S. Are probiotics and prebiotics effective in the prevention of travellers’ diarrhea: A systematic review and meta-analysis, Travel Medicine and Infectious Disease. pełny tekst [dostęp 21.12.18]⬏
7. ChPL Enterol⬏⬏⬏⬏
8. Foster L. Tompkins T. Dahl W. A comprehensive post-market review of studies on a probiotic product containing Lactobacillus helveticus R0052 and Lactobacillus rhamnosus Beneficial Microbes: 2 (4) – Pages: 319 – 334 2011. abstrakt⬏
9. Segers M, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG – host interactions. Microbial Cell Factories 2014, 13(Suppl 1):S7⬏
10. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the Management of Infantile Colic in Breastfed Infants: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Pediatr. 2013 Feb;162(2):257-62⬏
11. Ducrotte P, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2012 Aug 14;18(30):4012-8 abstakt⬏
12. Tong J.L., Ran Z.H., Shen J. i wsp. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25: 155–168.⬏
13. Ciorba M. A Gastroenterologist’s Guide to Probiotics. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Sep; 10(9): 960–968⬏⬏⬏
14. Ouwehand A.C.: A review of dose-responses of probiotics in human studies. Benef. Microbes, 2017; 8: 143–151⬏
15. ChPl Lactovaginal⬏
16. ChPL inVag⬏⬏
17. Kubiszewska I, Januszewska M, Rybka J, Gackowska L. Bakterie kwasu mlekowego i zdrowie: czy probiotyki są bezpieczne dla człowieka? Postepy Hig Med Dosw (online), 2014; 68: 1325-1334 pełny tekst .pdf⬏⬏
18. Chpl Enterol⬏
19. Chpl inVag⬏
20. Bienkiewicz M, Bator E, Bronkowska M. Błonnik pokarmowy i jego znaczenie w profilaktyce zdrowotnej. Probl Hig Epidemiol 2015, 96(1):57-63⬏