Pytanie czytelnika

Dość często trafiają do mnie pacjenci skarżący się na przewlekły suchy kaszel, którzy jednocześnie leczą się na nadciśnienie. Czy kaszel po lekach na nadciśnienie tętnicze to częsty problem? Jakich leków może dotyczyć?

Krótka odpowiedź

Suchy kaszel występuje u 5-35% pacjentów leczonych lekami z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA).^[1]

Szczegółowe informacje dotyczące IKA zestawiono w osobnym artykule. (Patrz: “Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi, IKA)”.)

Przykładami leków z grupy IKA są:

• kaptopryl (Captopril Jelfa, Captopril Polfarmex),
• lizynopryl (Lisinioratio, Prinivil),
• enalapryl (Enarenal, Benalapril),
• perindopryl (Prestarium, Prenessa),
• ramipryl (Egiramlon, Polpril, Tritace, Vivace),
• chinapryl (Acurenal, Accupro),
• zofenopryl (Zofenil).

Czytaj też:

Jak rozpoznać udar? [edukacja pacjenta]

Pacjentka z niedoborem żelaza [Case #33]

Źródła witaminy K w diecie [edukacja pacjenta]

Wyjaśnienie

Kaszel rozwijający się pod wpływem stosowania IKA uważa się za efekt klasy (czyli dotyczy całej grupy terapeutycznej). Ma on charakter:

• przewlekły,
• suchy,
• nieproduktywny,
• często nasilający się w nocy,
• związany z uczuciem łaskotania lub drapania w gardle.

Kaszel wywołany stosowaniem IKA częściej występuje u:

• osób niepalących,
• kobiet,
• osób w wieku powyżej 60 roku życia,^[2]
• pacjentów leczonych IKA z powodu niewydolności serca niż u tych stosujących je z powodu nadciśnienia tętniczego,^[3]
• przedstawicieli rasy czarnej i żółtej (3-krotnie częściej wśród Afroamerykanów w porównaniu do osób rasy kaukaskiej, a wśród Chińczyków u nawet 44% pacjentów),^[4][5]
• osób uwarunkowanych genetycznie (zauważono ścisły związek pomiędzy występowaniem różnic w DNA genu receptora B2 bradykininy, a obecnością kaszlu).^[6]

Wystąpienie kaszlu nie zależy od dawki i rodzaju stosowanego leku. Oznacza to, że zarówno zmniejszenie dawki, jak i zamiana na inny lek z tej grupy, nie powoduje zmniejszenia nasilenia kaszlu, co dobrze ilustruje poniższy wykres (rys.1).^[7]

Kaszel może pojawić się po kilku godzinach, tygodniach (najczęściej po 1-4 tygodniach) czy nawet miesiącach od rozpoczęcia terapii. Od momentu odstawienia leku, jego nasilenie zazwyczaj zmniejsza się w ciągu 3-5 dni.^[8][9]

Mechanizm powstawania kaszlu bradykininowego

Mechanizm powstawania kaszlu bradykininowego nie do końca został poznany. Prawdopodobnie jest on wynikiem wzrostu stężenia bradykininy w drzewie oskrzelowym spowodowanym zmniejszeniem aktywności enzymu konwertazy angiotensyny (stąd określenie „kaszel bradykininowy”). Bradykinina może nasilać wydzielanie śluzu i bezpośrednio wywoływać skurcz oskrzeli, co przedstawiono na poniższym schemacie.^[10]

Ponadto, w wyniku zwiększenia syntezy prostaglandyn, pobudzenia mastocytów do produkcji histaminy i substancji chemotaktycznych, bradykinina zwiększa ryzyko powstania reakcji zapalnej w drzewie oskrzelowym.

Czytaj też:

Co warto wiedzieć o beta-blokerach? [edukacja pacjenta]

Sprawdź swoją wiedzę – Leki na nadciśnienie tętnicze [test #024]

Antagonisty aldosteronu

Rekomendacja w aptece

Jeśli nie masz pewności czy kaszel, na który skarży się pacjent to kaszel bradykininowy, podczas rozmowy zapytaj go:

• kiedy się pojawił i jaki jest jego charakter,
• czy ma jakieś objawy infekcji,
• czy jest alergikiem,
• czy lekarz nie przepisał mu nowego leku na nadciśnienie,
• czy stosował jakieś leki przeciwkaszlowe i czy zmniejszały one jego nasilenie.

Pacjenta, który cierpi na przewlekły kaszel i stosuje IKA, poinformuj, że jeśli leczenie lekiem działającym przeciwkaszlowo jest nieskuteczne, a zastosowane metody łagodzenia kaszlu (zwiększenie ilości wypijanych płynów, ssanie pastylek nawilżających, stosowanie inhalacji z soli fizjologicznej lub z hialuronianu sodu, nawilżanie powietrza) nie zmniejszają jego nasilenia, wymagana jest konsultacja z lekarzem.

Przegląd leków przeciwkaszlowych zaprezentowano w osobnym artykule. (Patrz: “Leki przeciwkaszlowe – przegląd preparatów”.)

Lekarz najprawdopodobniej zastąpi lek z grupy IKA lekiem z grupy antagonistów receptora angiotensyny II (czyli tzw. sartan). Tą poradą zmniejszasz ryzyko odstawienia leku na własną rękę przez pacjenta (w badaniach retrospektywnych 12% chorych przerywa leczenie IKA z powodu wystąpienia kaszlu).^[2]

Kaszel po IKA jest nadal częstym problemem, którego nie wyłapują lekarze, co ilustruje nawet poniżej przedstawiona recepta.

Piśmiennictwo:

1. Dicpinigaitis PV: Angiotensin-converting enzyme inhibitor induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006. abstrakt ⬏ 
2. Morimoto T: An evaluation of risk for adverse events assiociated with angiotensyn-converting enzyme inhibitors. J. Eval. Clin. Pract. 2004. abstrakt ⬏  ⬏ 
3. Ravid D: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cough: a prospective evaluation in hypertension and in congestive heart failure. J Clin Pharmacol. abstrakt ⬏ 
4. Kam S.: High prevalence of persistent cough with angiotensyn converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995. pełny tekst.pdf ⬏ 
5. Nicholls Mg.: Cough with ACE inhibitors: a bigger problem in some racial groups? Cardiovasc Drugs Ther. pełny tekst.pdf ⬏ 
6. Mukae S.: Bradykinin B(2) receptor gene polymorphism is associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related cough. 2000. pełny tekst ⬏ 
7. Bangalore S.: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Assiociated Cought: Deceptive Information from the Physicians’ Desk Reference. The American Journal of Medicine. 2010. abstrakt ⬏  ⬏ 
8. Dicpinigaitis PV: Angiotensin-converting enzyme inhibitor induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006. abstrakt ⬏ 
9. Israili ZH: Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy: a review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med. 1992. abstrakt ⬏ 
10. Tykarski A.: Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. Nadciśnienie Tętnicze. 2004. pełny tekst.pdf ⬏