Migdałecznik

Migdałecznik (Terminalia) to rodzaj tropikalnych drzew z rodziny trudziczkowatych (Combretaceae). W suplementach diety stosuje się trzy gatunki pochodzące z Azji Południowej. Z migdałecznika arjuna (Terminalia arjuna) używa się kory, a z Terminalia chebula i Terminalia bellirica owoców. Kora arjuny zawiera glikozydy, flawonoidy, garbniki i składniki mineralne, a sproszkowaną korę stosowano w medycynie indyjskiej w dławicy piersiowej i innych dolegliwościach serca¹. Wyciąg z kory użyty w jednym z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT, randomised controlled trial) zawierał m.in. kwas arjunowy i arjunetynę². Owoce dwóch pozostałych gatunków wchodzą razem z agrestem indyjskim do mieszanki triphala. Badania kliniczne nad każdym z tych surowców są nieliczne, małe i w większości prowadzone w Indiach.

Synonimy i nazewnictwo migdałecznika

• Migdałecznik arjuna: Terminalia arjuna (Roxb. ex DC.) Wight & Arn., synonim Myrobalanus cuneata Kuntze, po angielsku arjuna. Polską nazwę podaje katalog nowej żywności Komisji Europejskiej³. Surowcem jest kora, w badaniach wodny lub wodno-alkoholowy wyciąg albo sproszkowana kora.
• Terminalia chebula Retz.: w ajurwedzie haritaki, po angielsku black myrobalan albo chebulic myrobalan. Surowcem jest owoc, rzadziej kora⁴.
• Terminalia bellirica (Gaertn.) Roxb.: w piśmiennictwie także Terminalia bellerica, w ajurwedzie bahera albo bibhitaki. Surowcem jest owoc.
• Triphala: mieszanka ajurwedyjska z owoców T. chebula, T. bellirica i agrestu indyjskiego (Phyllanthus emblica), zwykle w równych częściach⁵. Wyników badań nad triphalą nie można przypisywać żadnemu z gatunków migdałecznika osobno.
• Wyciągi z badań klinicznych: wyciąg z kory arjuny IPC-53, wyciąg E-OJ-01, wodne wyciągi z owoców T. chebula (m.in. AyuFlex) i T. bellirica o różnej standaryzacji.

Działanie migdałecznika

Mechanizmy działania kory arjuny opisano niemal wyłącznie w badaniach eksperymentalnych. W modelach zwierzęcych wyciąg działał inotropowo dodatnio i hipotensyjnie, zwiększał przepływ wieńcowy i chronił mięsień sercowy przed niedokrwieniem, a flawonoidom przypisuje się działanie przeciwutleniające i obniżające lipidy. Badań toksykologicznych kory na zwierzętach w 2007 roku brakowało¹.

U ludzi zmierzono tylko pośrednie wskaźniki. U 18 palących mężczyzn w krzyżowym RCT dwutygodniowe przyjmowanie 500 mg kory co 8 godzin poprawiło rozszerzenie tętnicy ramiennej zależne od przepływu z 5,17% do 9,31%, czego po placebo nie obserwowano⁶. W RCT u 116 chorych ze stabilną chorobą wieńcową dodanie arjuny do leczenia standardowego obniżyło stężenie triglicerydów, cholesterolu VLDL i wskaźników stanu zapalnego w porównaniu z placebo⁷. Żadne z tych badań nie oceniało zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Wyciąg z owoców T. bellirica obniżał stężenie kwasu moczowego w badaniach klinicznych, a autorzy metaanalizy sieciowej zaliczyli go do inhibitorów oksydazy ksantynowej⁸.

Skuteczność kliniczna migdałecznika

Najwięcej badań dotyczy kory arjuny w chorobach serca. Większość pochodzi z kilku ośrodków indyjskich, ma od kilkunastu do kilkudziesięciu uczestników i trwa od tygodnia do kilku miesięcy, a żadne nie oceniało zgonów, zawałów ani hospitalizacji. Dla T. bellirica są dwa RCT w hiperurykemii, prowadzone przez ten sam zespół. Pozostałe wskazania opierają się na pojedynczych badaniach.

Czy stosowanie migdałecznika arjuna poprawia czynność serca w niewydolności serca?

Dane sugerują, że dodanie kory arjuny do leczenia niewydolności serca zmniejsza masę lewej komory, ale nie wykazano poprawy frakcji wyrzutowej. Metaanaliza 9 badań z udziałem 537 dorosłych wskazała na zmniejszenie masy lewej komory w porównaniu z kontrolą (średnia różnica −44,32, 9 badań, 537 chorych), przy zgodnych wynikach poszczególnych prac. Frakcja wyrzutowa lewej komory wzrosła średnio o niespełna 2 punkty procentowe, ale różnica nie była istotna. Stężenie cholesterolu HDL wzrosło, a ciśnienie tętnicze, triglicerydy i cholesterol LDL się nie zmieniły. Autorzy uznali, że niespójne wyniki dla frakcji wyrzutowej wymagają większych badań dobrej jakości⁹. W metaanalizie sieciowej 28 RCT i 3650 chorych z niewydolnością serca wodny wyciąg z kory arjuny zajął pierwsze miejsce wśród 15 wyciągów roślinnych pod względem odsetka chorych z poprawą klasy czynnościowej NYHA (New York Heart Association). Ranking opierał się jednak na małej liczbie badań dla części wyciągów i bez porównań bezpośrednich¹⁰.

W krzyżowym RCT u 12 chorych w klasie IV NYHA, głównie z kardiomiopatią rozstrzeniową, przyjmowanie wyciągu z kory w dawce 500 mg co 8 godzin przez 2 tygodnie podniosło frakcję wyrzutową do 35% wobec 30% po placebo i poprawiło klasę NYHA z IV na III. Dalsza obserwacja przez średnio 24 miesiące była otwarta i nie miała grupy kontrolnej¹¹.

W metaanalizie 9 badań i 537 chorych z niewydolnością serca stosowanie kory arjuny wiązało się ze zmniejszeniem masy lewej komory, ale bez istotnej poprawy frakcji wyrzutowej. Żadne badanie nie oceniało śmiertelności ani hospitalizacji.

Czy stosowanie migdałecznika arjuna zmniejsza częstość napadów dławicy piersiowej?

Jedno podwójnie zaślepione RCT wskazuje na zmniejszenie częstości napadów dławicy stabilnej, porównywalne z monoazotanem izosorbidu, ale tylko w krótkiej obserwacji. W krzyżowym RCT u 58 mężczyzn z dławicą w klasie II–III przyjmowanie wyciągu z kory w dawce 500 mg co 8 godzin przez tydzień zmniejszyło zużycie doraźnego diazotanu izosorbidu o około dwie trzecie w porównaniu z placebo i wydłużyło czas próby wysiłkowej o około 29%. Wyniki nie różniły się od uzyskanych po monoazotanie izosorbidu w dawce 40 mg na dobę. Okresy leczenia trwały po tygodniu, a w badaniu nie było kobiet².

U 40 chorych po świeżym zawale z niedokrwienną niedomykalnością zastawki mitralnej dodanie 500 mg arjuny do leczenia przeciwniedokrwiennego zmniejszyło po 3 miesiącach niedomykalność i częstość napadów dławicy w porównaniu z placebo. Wynik opublikowano jako krótkie doniesienie w formie listu, bez pełnego opisu metod¹².

Czy stosowanie migdałecznika arjuna obniża ciśnienie tętnicze i stężenie lipidów?

Dowody ograniczają się do małych badań z krótką obserwacją. W potrójnie zaślepionym RCT u 44 chorych z nadciśnieniem 1. stopnia, którzy wszyscy przyjmowali telmisartan 40 mg, dodanie arjuny w dawce 1,5 g dwa razy na dobę przez 28 dni obniżyło ciśnienie skurczowe i rozkurczowe bardziej niż placebo. Spadły też cholesterol całkowity, triglicerydy i cholesterol VLDL¹³. W metaanalizie badań w niewydolności serca ciśnienie tętnicze i cholesterol LDL się nie zmieniły⁹.

W RCT z aktywną kontrolą u 48 osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego przyjmowanie proszku z kory w dawce 5 g dwa razy na dobę przez 8 tygodni obniżyło lipidy, ciśnienie i wskaźnik masy ciała w podobnym stopniu jak amlodypina 5 mg z atorwastatyną 10 mg. Badanie ukończyło 40 osób i nie miało grupy placebo, więc z braku różnicy między grupami nie wynika, że proszek działa jak te leki¹⁴.

Czy stosowanie migdałecznika arjuna zwiększa wydolność fizyczną zdrowych osób?

Wyniki pochodzą z dwóch bardzo małych badań i nie pozwalają na wniosek. W RCT u 32 młodych mężczyzn trenujących wytrzymałościowo przyjmowanie wyciągu E-OJ-01 w dawce 400 mg na dobę przez 56 dni zwiększyło frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejszyło zmęczenie po wysiłku w porównaniu z placebo. Współautorka pracowała w dziale badań producenta wyciągu¹⁵. W badaniu kontrolowanym placebo, w którym w każdej grupie było 10 osób, przyjmowanie wyciągu z kory arjuny w dawce 500 mg na dobę przez 8 tygodni zwiększyło maksymalne pochłanianie tlenu (VO₂max) i obniżyło spoczynkowe ciśnienie skurczowe¹⁶.

Czy stosowanie Terminalia bellirica obniża stężenie kwasu moczowego?

Dwa RCT jednego zespołu wskazują, że przyjmowanie wyciągu z owoców T. bellirica obniża stężenie kwasu moczowego, ale słabiej niż febuksostat. W RCT u 110 osób z hiperurykemią, kontrolowanym placebo i febuksostatem, przyjmowanie wyciągu w dawce 500 mg dwa razy na dobę obniżyło po 24 tygodniach średnie stężenie kwasu moczowego o około 28%, a febuksostat 40 mg na dobę o około 50%. W grupie placebo stężenie wzrosło. Przyjmowanie wyciągu z T. chebula 500 mg dwa razy na dobę obniżało stężenie około dwukrotnie słabiej niż ta sama dawka T. bellirica¹⁷.

U 59 chorych z przewlekłą chorobą nerek i hiperurykemią, w RCT bez grupy placebo, stężenie kwasu moczowego spadło po 24 tygodniach o około 20% przy dawce 500 mg dwa razy na dobę, o około 34% przy 1000 mg dwa razy na dobę i o około 64% po febuksostacie. We wszystkich grupach spadło stężenie kreatyniny i wzrósł szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR). Badanie zarejestrowano retrospektywnie¹⁸. W metaanalizie sieciowej 39 RCT i 19 401 pacjentów febuksostat okazał się najskuteczniejszy z leków stosowanych w monoterapii, a T. bellirica 500 mg na dobę autorzy wymienili jako opcję o małej liczbie zdarzeń prowadzących do przerwania leczenia⁸.

W RCT u 110 osób z hiperurykemią przyjmowanie wyciągu z T. bellirica 500 mg dwa razy na dobę obniżyło stężenie kwasu moczowego o około 28%, a febuksostat o około 50%. Oba RCT w tym wskazaniu przeprowadził jeden zespół badaczy.

Czy stosowanie Terminalia chebula poprawia funkcję śródbłonka i dolegliwości stawów?

Dla każdego z tych wskazań jest po jednym RCT. U 60 chorych z cukrzycą typu 2 przyjmowanie wodnego wyciągu z owoców w dawce 250 mg lub 500 mg dwa razy na dobę przez 12 tygodni poprawiło funkcję śródbłonka mierzoną wskaźnikiem odbicia fali tętna, czego w grupie placebo nie stwierdzono. Korzystnie zmieniły się też wskaźniki stresu oksydacyjnego, białko C-reaktywne, hemoglobina glikowana i lipidy, wyraźniej przy wyższej dawce¹⁹.

U 105 osób z nadwagą, u których kolano bolało tylko przy wysiłku, przyjmowanie wyciągu AyuFlex w dawce 250 mg lub 500 mg dwa razy na dobę przez 84 dni poprawiło globalny wynik zmodyfikowanego kwestionariusza KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) w porównaniu z placebo. Większość pozostałych wyników była istotna wyłącznie wobec wartości wyjściowych, a dawki nie różniły się działaniem²⁰. Uczestnicy byli zdrowi i nie odczuwali bólu kolana w spoczynku.

Czy stosowanie triphali obniża stężenie lipidów i glukozy?

Przegląd systematyczny 12 RCT z udziałem 749 pacjentów opisał obniżenie cholesterolu LDL, cholesterolu całkowitego i triglicerydów w 6 badaniach oraz zmniejszenie masy ciała i obwodu talii u osób otyłych w 5 badaniach. Glukoza na czczo spadała u chorych na cukrzycę, a u osób bez cukrzycy się nie zmieniała. Przegląd nie łączył wyników w metaanalizie, a autorzy uznali, że wnioski wymagają dużych, dobrze zaprojektowanych RCT⁵. W RCT u 90 osób z hipercholesterolemią przyjmowanie triphali z guggulem nie obniżyło cholesterolu LDL bardziej niż placebo²¹.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla migdałecznika

Żaden gatunek migdałecznika nie ma w Unii Europejskiej dopuszczonego oświadczenia zdrowotnego. W rejestrze oświadczeń nie ma wpisów dla T. arjuna, T. chebula ani T. bellirica jako odrębnych składników. Jedyny wpis związany z tymi surowcami dotyczy mieszanki triphala i ma status odmowny: wniosek z art. 13(1) rozporządzenia (WE) 1924/2006 o ochronie DNA, białek i lipidów przed uszkodzeniem oksydacyjnym odrzucono po opinii EFSA z 2010 roku²².

Odrębnym reżimem są tradycyjne roślinne produkty lecznicze (dyrektywa 2001/83/WE). W zestawieniu Europejskiej Agencji Leków nie ma dla żadnego gatunku Terminalia monografii Komitetu do spraw Roślinnych Produktów Leczniczych (HMPC), projektu monografii ani pozycji w wykazie substancji do oceny (stan na 08.10.2026)²³. W reżimie nowej żywności (rozporządzenie (UE) 2015/2283) migdałecznik arjuna i owoc oraz kora T. chebula mają status składników, które nie są nową żywnością w suplementach diety, i mogą być do nich dodawane bez odrębnej autoryzacji^3,4. Dla T. bellirica katalog nowej żywności nie ma wpisu.

Bezpieczeństwo stosowania migdałecznika

W badaniach trwających do 24 tygodni wyciągi z kory arjuny i owoców T. chebula oraz T. bellirica były dobrze tolerowane, bez poważnych działań niepożądanych^2,17,18. Najdłużej obserwowano 70 chorych z przewlekłą chorobą wieńcową w nierandomizowanym badaniu kontrolowanym, w którym połowa przyjmowała proszek z wyciągu z kory w dawce 500 mg trzy razy na dobę od 9 miesięcy do niespełna 5 lat. Zgłaszano zapalenie błony śluzowej żołądka i zaparcia, a morfologia krwi oraz próby wątrobowe i nerkowe nie zmieniły się w porównaniu z grupą kontrolną²⁴. Badania były jednak zbyt małe, żeby wykryć rzadkie działania niepożądane.

Kora arjuny była badana wyłącznie jako dodatek do leczenia niewydolności serca, dławicy i nadciśnienia, nigdy zamiast niego. W badaniach eksperymentalnych wyciąg z kory działał inotropowo dodatnio i hipotensyjnie¹. Chorzy kardiologicznie powinni uzgodnić jej stosowanie z lekarzem prowadzącym.

Dla migdałecznika jako surowca roślinnego nie ustalono wartości referencyjnych spożycia ani górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL). Bezpieczeństwa stosowania w ciąży, podczas karmienia piersią i u dzieci nie oceniono w badaniach klinicznych, dlatego w tych grupach suplementów z migdałecznikiem nie należy stosować.

Interakcje migdałecznika

Metoprolol i leki metabolizowane przez CYP2D + migdałecznik arjuna

Wyciągi z kory arjuny hamowały izoenzym CYP2D w mikrosomach wątroby szczura, a u szczurów wyciąg wodny zmniejszał stężenie metoprololu we krwi i jego działanie farmakologiczne. Wyizolowane z kory kwas arjunowy, arjunetyna i arjungenina CYP2D nie hamowały. Autorzy zalecają ostrożność przy łączeniu arjuny z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D do czasu badań u ludzi²⁵.

Leki metabolizowane przez CYP1A + migdałecznik arjuna

Wyciągi z kory hamowały CYP1A w mikrosomach wątroby człowieka, ale u szczurów wyciąg wodny nie zmienił farmakokinetyki fenacetyny, substratu tego izoenzymu²⁶. Znaczenia klinicznego tej interakcji nie ustalono.

Leki metabolizowane przez CYP3A4 i CYP1A2 + triphala

Wyciąg triphali hamował in vitro izoenzymy CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 i w mniejszym stopniu CYP2D6, bez wpływu na glikoproteinę P. U szczurów podanie triphali zwiększyło biodostępność fenacetyny o około 61% i midazolamu o około 41%²⁷. Badań u ludzi nie przeprowadzono.

Leki przeciwnadciśnieniowe + migdałecznik arjuna

W RCT u chorych przyjmujących telmisartan dodanie arjuny dodatkowo obniżyło ciśnienie tętnicze¹³. Przy łączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi należy liczyć się z sumowaniem działania.

Leki obniżające stężenie kwasu moczowego + Terminalia bellirica

W obu RCT wyciąg z T. bellirica porównywano z febuksostatem i nie podawano go razem z tym lekiem^18,17. Skutków łączenia go z allopurynolem lub febuksostatem nie oceniano.

Dawkowanie migdałecznika

Nie ma ustalonej dawki referencyjnej. Dawki pochodzą z pojedynczych badań, w których stosowano wyciągi o różnej standaryzacji albo sproszkowany surowiec, więc miligramy z różnych preparatów nie są porównywalne.

Postacie migdałecznika

Migdałecznik jest dostępny jako kapsułki i tabletki z suchym wyciągiem z kory arjuny albo z owoców T. chebula lub T. bellirica, jako sproszkowana kora i sproszkowane owoce oraz jako składnik mieszanek ajurwedyjskich, m.in. triphali. W badaniach klinicznych stosowano wyciągi markowe (IPC-53, E-OJ-01, AyuFlex) oraz sproszkowaną korę w dawkach gramowych^2,15,20,14. Wyników uzyskanych na jednym wyciągu nie można przenosić na inne preparaty, a wyników badań nad triphalą nie można przypisywać samemu migdałecznikowi.