Witamina D – profilaktyka i leczenie niedoboru, polskie zalecenia 2023

Niedobór witaminy D jest w Polsce powszechny, a pytania o dawkowanie należą do najczęstszych przy pierwszym stole. Polskie zalecenia z 2023 roku porządkują je w sposób praktyczny, z osobnymi dawkami dla każdego etapu życia oraz jasnym podziałem na profilaktykę i leczenie już rozpoznanego niedoboru. Poniższe omówienie prowadzi od interpretacji stężenia 25(OH)D, przez dawki profilaktyczne według wieku, grupy ryzyka i zasady bezpieczeństwa, po schematy leczenia niedoboru i rolę kalcyfediolu.

O czym są te wytyczne

To wspólne, interdyscyplinarne stanowisko polskiego panelu ekspertów, wypracowane przez konsensus ośmiu polskich i międzynarodowych towarzystw medycznych oraz krajowych konsultantów, dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D¹. Dokument obejmuje interpretację stężenia 25(OH)D, dawkowanie cholekalcyferolu (witaminy D₃) w profilaktyce i leczeniu we wszystkich grupach wieku, zalecenia dla kobiet w ciąży i karmiących oraz osób starszych, a także zasady stosowania kalcyfediolu jako leku drugiego wyboru. Znaczna część treści dotyczy wprost pracy w aptece, bo witamina D jest jednym z najczęściej wydawanych preparatów.

Zasada nadrzędna jest prosta. Cholekalcyferol pozostaje lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce i leczeniu, a kalcyfediol wprowadza się jako opcję drugiego wyboru wtedy, gdy cholekalcyferol nie poprawia stężenia 25(OH)D lub gdy potrzebny jest szybki jego wzrost.

Jak czytać stopnie zaleceń

Dokument ma charakter uzgodnionego stanowiska ekspertów i nie przypisuje poszczególnym zaleceniom literowego ani liczbowego stopnia siły dowodów. Zalecenia sformułowano jako ponumerowane, praktyczne punkty postępowania. Dlatego w tym omówieniu nie odtwarzamy żadnej skali stopni dowodów, bo w źródle jej nie ma, a zalecenia relacjonujemy tak, jak zostały zapisane.

Jak interpretować stężenie 25(OH)D

Miarą zaopatrzenia w witaminę D jest całkowite stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy, obejmujące frakcje 25(OH)D₂ i 25(OH)D₃. Poniższe zakresy wyznaczają postępowanie i są sednem interpretacji wyniku.

Profilaktyka niedoboru według wieku

Profilaktykę dobiera się indywidualnie, uwzględniając wiek, masę ciała, ekspozycję na słońce, nawyki żywieniowe i styl życia. U dzieci i dorosłych z odpowiednim nasłonecznieniem (odkryte przedramiona i nogi, bez filtra, w godzinach 10–15, od maja do końca września) suplementacja bywa niekonieczna, ale nadal jest zalecana i bezpieczna, bo w polskich warunkach synteza skórna jesienią i zimą jest znikoma.

U seniorów dawki są wyższe, bo z wiekiem maleje synteza skórna, pogarsza się wchłanianie i zmienia metabolizm witaminy D. U kobiet planujących ciążę stosuje się dawki jak u ogólnej populacji dorosłych, w miarę możliwości pod kontrolą stężenia. Suplementację w ciąży i podczas karmienia najlepiej prowadzić tak, aby uzyskać i utrzymać stężenie optymalne.

Wcześniaki

Wcześniaki wymagają odrębnego podejścia, bo są szczególnie narażone zarówno na niedobór, jak i na przedawkowanie.

• Urodzone poniżej 32. tygodnia ciąży: 800 j.m. (20 µg) na dobę od pierwszych dni życia, gdy możliwe jest żywienie dojelitowe, pod kontrolą 25(OH)D. Całkowita dawka dobowa około 1000 j.m. (25 µg) lub większa wiąże się z ryzykiem przedawkowania, zwłaszcza przy masie urodzeniowej poniżej 1000 g.
• Urodzone w 33.–36. tygodniu ciąży: 400 j.m. (10 µg) na dobę od pierwszych dni życia, bez potrzeby rutynowej kontroli 25(OH)D.
• U noworodków i niemowląt donoszonych kalcyfediolu się nie zaleca.

Górne limity dawek profilaktycznych

Dla profilaktyki wyznaczono maksymalne dopuszczalne dawki dobowe cholekalcyferolu, których w populacji ogólnej nie należy przekraczać.

Grupy ryzyka niedoboru

W grupach ryzyka niedoboru zaleca się ocenę zaopatrzenia w witaminę D na podstawie oznaczenia 25(OH)D, a suplementację prowadzi się pod kontrolą stężenia, z celem powyżej 30–50 ng/ml. Jeśli oznaczenie nie jest możliwe, stosuje się cholekalcyferol w maksymalnych dawkach dla danego wieku albo alternatywnie kalcyfediol 10 µg na dobę.

Do grup ryzyka należą między innymi osoby z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego (krzywica, osteoporoza, osteomalacja), z chorobami endokrynnymi i metabolicznymi (cukrzyca, otyłość, nadczynność i niedoczynność tarczycy), z zaburzeniami wchłaniania (mukowiscydoza, celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, stan po operacji bariatrycznej), z chorobami wątroby, nerek, układu oddechowego, chorobami zakaźnymi, autoimmunologicznymi, skóry i układu nerwowego. Ryzyko rośnie też przy zmniejszonej syntezie skórnej (wiek powyżej 70 lat, ochrona przeciwsłoneczna, ubranie zakrywające ciało, rzadkie przebywanie na słońcu, sezon zimowy, ciemna karnacja) oraz przy dietach ubogich w witaminę D, jak weganizm.

Bezpieczeństwo i grupy ryzyka nadwrażliwości

Przed rozpoczęciem suplementacji w grupach ryzyka ocenia się też ryzyko nadwrażliwości na witaminę D. Sygnałami ostrzegawczymi są hiperkalcemia, hiperkalciuria, kamica nerkowa, mutacje genów CYP24A1 lub SLC34A1 oraz nadwrażliwość w wywiadzie własnym lub rodzinnym.

• U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza dializowanych i po przeszczepieniu nerki, metabolizm witaminy D jest zaburzony, a suplementację prowadzi się ostrożnie.
• W chorobach ziarniniakowych (sarkoidoza, gruźlica, przewlekłe zakażenia grzybicze, niektóre chłoniaki) aktywowane makrofagi wytwarzają aktywny metabolit w sposób nieuregulowany, co grozi hiperkalcemią. U tych chorych celuje się w niższe stężenie 25(OH)D, około 25 ng/ml, a hiperkalcemię obserwuje się zwykle powyżej 30 ng/ml.
• W pierwotnej nadczynności przytarczyc z hiperkalcemią suplementacja bywa potrzebna, ale wymaga ostrożności i monitorowania wapnia w surowicy i moczu.

Leczenie rozpoznanego niedoboru

Przy stężeniu 25(OH)D 20 ng/ml lub niższym rozpoznaje się niedobór i niezwłocznie wdraża dawki terapeutyczne cholekalcyferolu, dobrane do wieku i masy ciała. Leczenie prowadzi się przez 1–3 miesiące lub do uzyskania stężenia 30–50 ng/ml, po czym przechodzi się na dawkę podtrzymującą, czyli profilaktyczną odpowiednią dla wieku i masy ciała.

Przy stężeniach powyżej optymalnych postępowanie odwraca się. Wartość powyżej 75–100 ng/ml nakazuje wstrzymanie cholekalcyferolu lub kalcyfediolu na 1–2 miesiące, a u noworodków, niemowląt i małych dzieci dodatkowo ocenę kalcemii i kalciurii oraz wykluczenie nadwrażliwości. Przy 50–75 ng/ml redukuje się dawkę lub robi przerwę i kontroluje 25(OH)D po 3 miesiącach.

Kalcyfediol jako lek drugiego wyboru

Kalcyfediol to 25(OH)D, główny krążący metabolit witaminy D, dostępny w Polsce w postaci roztworu doustnego (kropli) lub kapsułek miękkich. Cholekalcyferol pozostaje lekiem pierwszego wyboru, a kalcyfediol rezerwuje się na sytuacje, w których jego przewaga ma znaczenie.

• Podany doustnie daje szybszy wzrost stężenia 25(OH)D, w ciągu godzin, a nie dni, co bywa istotne w chorobie reagującej na witaminę D.
• Ma lepsze wchłanianie jelitowe, więc jest korzystny przy zespołach upośledzających wchłanianie, na przykład w chorobie wątroby lub zaburzeniach wchłaniania jelitowego.
• Cechuje go liniowa zależność dawka–odpowiedź, niezależna od wyjściowego stężenia 25(OH)D.

W leczeniu niedoboru stosuje się kalcyfediol w dawce 10 µg na dobę (roztwór doustny) albo 266 µg co dwa tygodnie lub raz w miesiącu (kapsułki miękkie). Kontrolę 25(OH)D wykonuje się po 6–8 dniach przy roztworze doustnym oraz po 6–8 tygodniach przy kapsułkach. U noworodków, niemowląt oraz dzieci do 10. roku życia kalcyfediolu się nie zaleca, chyba że leczenie uzasadniają ściśle określone wskazania medyczne.

Wapń oraz kalcytriol i aktywne analogi witaminy D

Szkieletowe działanie witaminy D zależy od odpowiedniej podaży wapnia, dlatego w trakcie profilaktyki i leczenia niedoboru trzeba zapewnić właściwe spożycie wapnia w diecie oraz odpowiednie nawodnienie. Jeśli dieta nie pokrywa zapotrzebowania, zaleca się preparaty soli wapnia, najlepiej w dawkach podzielonych przyjmowanych z posiłkami.

Odrębną kwestią, ważną dla farmaceuty, jest odróżnienie witaminy D od jej aktywnych analogów. Kalcytriolu i aktywnych analogów, na przykład alfakalcydolu, nie stosuje się do profilaktyki niedoboru witaminy D. Ich wskazaniem są stany z zaburzonym własnym metabolizmem witaminy D, takie jak niewydolność nerek czy niedoczynność przytarczyc. Wiążą się z istotnie większym ryzykiem przedawkowania i zatrucia, więc wymagają monitorowania wapnia, fosforanów i fosfatazy zasadowej w surowicy oraz dobowego wydalania wapnia z moczem. Oznaczanie 25(OH)D do monitorowania leczenia analogami jest bezużyteczne.

Oznaczanie 25(OH)D, czyli kogo badać

Polskie zalecenia nie rekomendują powszechnego badania stężenia 25(OH)D w całej populacji ogólnej. Oznaczenie ma natomiast wyraźne miejsce w grupach ryzyka niedoboru, gdzie ocena zaopatrzenia jest zdecydowanie zalecana i pozwala dobrać dawkę. Jeśli ze względów medycznych konieczna jest suplementacja kalcyfediolem w dawce 10 µg na dobę, pierwszą kontrolę 25(OH)D wykonuje się w ciągu 6–8 dni.

Dlaczego witamina D ma znaczenie, czyli dowody z badań

Stężenie 25(OH)D jest odwrotnie skorelowane z ryzykiem zachorowania i zgonu w wielu chorobach, a witamina D działa plejotropowo przez receptor obecny niemal we wszystkich komórkach. W badaniu z suplementacją wykazano, że dawki 400, 4000 i 10 000 j.m. na dobę przez pół roku zmieniały ekspresję odpowiednio 162, 320 i 1289 genów w krwinkach białych, co ilustruje szeroki zakres działania. Autorzy zwracają jednak uwagę na ważne ograniczenie badań z randomizacją nad witaminą D.

Przegląd przywoływanych dowodów obejmuje kilka obszarów. W chorobach sercowo-naczyniowych metaanaliza badań kohortowych wskazała zmniejszenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego o około 30% wraz ze wzrostem stężenia 25(OH)D z wartości bardzo niskich do około 25 ng/ml, a osobno redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych niezakończonych zgonem o około 20% przy wzroście do około 40 ng/ml. W chorobach nowotworowych badanie VITAL wykazało zmniejszenie zapadalności na nowotwory u osób z prawidłową masą ciała, czyli ze wskaźnikiem masy ciała poniżej 25. W zakażeniach niedobór witaminy D wiąże się z cięższym przebiegiem, co opisano dla grypy, zakażeń dróg oddechowych, sepsy, zakażenia wirusem RS u noworodków oraz COVID-19. W chorobach autoimmunizacyjnych suplementacja witaminy D₃ w dawce 2000 j.m. na dobę przez ponad 5 lat zmniejszyła w badaniu VITAL częstość ich występowania. W ciąży wyższe stężenie 25(OH)D wiąże się z mniejszym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej i porodu przedwczesnego.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Dobieraj dawkę profilaktyczną do wieku i masy ciała, na przykład 1000–2000 j.m. na dobę u zdrowego dorosłego i 2000–4000 j.m. u seniora powyżej 75 lat, przez cały rok.
• Traktuj cholekalcyferol (witaminę D₃) jako lek pierwszego wyboru w profilaktyce i leczeniu, a kalcyfediol jako opcję drugiego wyboru.
• Przy nadwadze i otyłości informuj, że potrzebna dawka jest zwykle 2–3 razy większa niż u osób z prawidłową masą ciała.
• Kobiecie w ciąży bez możliwości oznaczenia 25(OH)D wskazuj dawkę 2000 j.m. na dobę przez całą ciążę i karmienie.
• Podpowiadaj, że dawkę leczniczą można podać w schemacie tygodniowym lub miesięcznym o równoważnej wielkości, co bywa wygodniejsze i poprawia przestrzeganie zaleceń.
• Pamiętaj, że oznaczanie 25(OH)D ma sens w grupach ryzyka, a nie jako badanie przesiewowe u wszystkich.

Czego unikać

• Nie polecaj dawek uderzeniowych powyżej 100 000 j.m. jednorazowo, bo nie są zalecane w Polsce.
• Nie przekraczaj górnych limitów profilaktycznych dla wieku, na przykład 1000 j.m. na dobę u niemowlęcia i 2000 j.m. u dziecka 1–10 lat.
• Nie zalecaj kalcyfediolu u dzieci do 10. roku życia poza ściśle określonymi wskazaniami medycznymi, a w ciąży pamiętaj, że jest to stosowanie off-label.
• Nie sprowadzaj dużych dawek witaminy D do roli obojętnej, bo stężenie powyżej 100 ng/ml grozi zatruciem z hiperkalcemią.
• Nie zachęcaj do samodzielnego oznaczania 25(OH)D u osób zdrowych bez czynników ryzyka, bo rzadko zmienia to postępowanie.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające skierowania do lekarza lub ostrożności:

• Objawy hiperkalcemii u osoby przyjmującej duże dawki witaminy D, takie jak wzmożone pragnienie, wielomocz, nudności, osłabienie czy splątanie, wymagają pilnej oceny i przerwania suplementacji.
• Pacjent z przewlekłą chorobą nerek, kamicą nerkową, sarkoidozą lub inną chorobą ziarniniakową wymaga suplementacji wyłącznie pod kontrolą lekarza, bo jest narażony na nadwrażliwość na witaminę D.
• Dziecko z objawami krzywicy, takimi jak deformacje kostne, bóle kości czy zaburzenia wzrastania, wymaga pilnej oceny pediatrycznej.
• Osoba z zaburzeniami wchłaniania, po operacji bariatrycznej lub z chorobą wątroby, u której zwykła suplementacja jest nieskuteczna, może wymagać kalcyfediolu i opieki specjalistycznej.
• Wcześniak, zwłaszcza z masą urodzeniową poniżej 1000 g, wymaga prowadzenia suplementacji pod kontrolą 25(OH)D, bo jest narażony i na niedobór, i na przedawkowanie.