Nadwrażliwość zębów

Nadwrażliwość zębiny (dentin hypersensitivity) to krótki, ostry ból wywołany bodźcem działającym na odsłoniętą zębinę, którego nie da się przypisać żadnej innej wadzie ani chorobie zęba – zastrzeżenie o wykluczeniu jest częścią definicji, a nie przypisem do niej¹. Dla farmaceuty oznacza to dwa równoległe zadania: polecić pastę odczulającą i skorygować technikę szczotkowania, ale też nie pozwolić, by pacjent latami maskował pastą ból, którego przyczyną jest próchnica, pęknięty ząb albo zapalenie miazgi.

Definicja i klasyfikacja nadwrażliwości zębiny

Rozpoznanie opiera się na charakterze bólu i na wykluczeniu innych przyczyn. Kryteria rozpoznania obejmują:

• ból krótki i ostry, trwający sekundy, a nie minuty,
• wyzwalany bodźcem termicznym, dotykowym, osmotycznym (słodkie, kwaśne) lub parującym (zimne powietrze),
• pochodzący z odsłoniętej zębiny, najczęściej w okolicy przydziąsłowej,
• brak innej choroby lub wady zęba, która tłumaczyłaby dolegliwość¹.

Mechanizm jest hydrodynamiczny: bodziec przyspiesza ruch płynu w otwartych kanalikach zębinowych, co pobudza zakończenia nerwowe na granicy miazgi i zębiny². Żeby do tego doszło, muszą zajść dwa osobne etapy: najpierw odsłonięcie zębiny (recesja dziąsła lub utrata szkliwa), a dopiero potem otwarcie kanalików drożnych aż do miazgi³. Ta dwuetapowość tłumaczy, dlaczego nie każda widoczna recesja boli.

Epidemiologia nadwrażliwości zębiny

Nadwrażliwość zębiny jest jedną z najczęstszych dolegliwości jamy ustnej u dorosłych i w badaniu obejmującym siedem krajów europejskich stwierdzano ją u większości badanych⁴. Narasta w młodym wieku dorosłym, a po mniej więcej piątej dekadzie życia zaczyna słabnąć, mimo że recesja dziąseł i starcie erozyjne dalej postępują – z wiekiem kanaliki zarastają zębiną wtórną. Mimo tej częstości bywa niedodiagnozowana, bo pacjenci traktują ją jako normę, a nie jako problem do zgłoszenia⁵.

Przyczyny i czynniki ryzyka nadwrażliwości zębiny

Odsłonięcie zębiny i otwarcie kanalików mają zwykle kilka nakładających się przyczyn:

• erozja kwasowa (dominująca, znaczenie rośnie) – napoje gazowane i energetyczne, soki cytrusowe, wino, kwaśne owoce, a także kwas z żołądka przy chorobie refluksowej i przy wymiotach w zaburzeniach odżywiania. Zgłaszana zgaga wiąże się z częstszym występowaniem nadwrażliwości⁴,
• recesja dziąseł (bardzo częsta) – odsłania powierzchnię korzenia pokrytą cienkim, łatwo ścieralnym cementem, przez co zębina wychodzi na powierzchnię jamy ustnej,
• abrazja przy szczotkowaniu (częsta, głównie jako wzmocnienie erozji) – twarda szczoteczka, nacisk i szorowanie same przez się ścierają szkliwo w stopniu klinicznie nieistotnym, ale działają dodatkowo, a nawet synergistycznie z kwasem, a dodatkowo usuwają warstwę mazistą i odsłaniają wyloty kanalików³,
• następstwo zabiegów stomatologicznych (częste, zwykle przemijające) – skaling i leczenie periodontologiczne odsłaniają szyjki, a wybielanie nadtlenkami wywołuje własną, przejściową nadwrażliwość⁶,
• ubytki niepróchnicowego pochodzenia w okolicy szyjki (częste u dorosłych) – klinowate ubytki przydziąsłowe z odsłoniętą zębiną⁷,
• starcie zębów przy bruksizmie i wadach zgryzu (rzadsze jako przyczyna izolowana) – utrata szkliwa na powierzchniach żujących i brzegach siecznych.

Ryzyko rośnie u osób łączących dietę kwaśną z intensywnym szczotkowaniem, u pacjentów po leczeniu periodontologicznym oraz przy chorobie refluksowej przełyku.

Objawy nadwrażliwości zębiny

Obraz jest na tyle charakterystyczny, że wywiad przy pierwszym stole zwykle wystarcza do wstępnego podejrzenia:

• ostry, przeszywający ból trwający sekundy, opisywany jako „strzyknięcie”,
• wyzwalany zimnem (najczęściej), zimnym powietrzem, słodkim, kwaśnym oraz dotykiem szczoteczki lub sondy,
• ustępujący natychmiast po usunięciu bodźca, bez „echa” utrzymującego się minutami,
• brak bólu samoistnego i brak bólu wybudzającego w nocy,
• umiejscowiony przy szyjkach zębów, często w kilku zębach naraz i po tej stronie, którą pacjent szczotkuje mocniej,
• epizodyczny – wraca falami, nasila się zimą i po okresach częstszego spożycia kwaśnych napojów².

Czerwone flagi nadwrażliwości zębiny

Z czym różnicować nadwrażliwość zębiny

Nadwrażliwość zębiny rozpoznaje się przez wykluczenie, więc różnicowanie jest tu właściwym rozpoznaniem, a nie dodatkiem. Próchnica daje ból na słodkie i zimne podobnie jak nadwrażliwość, ale zwykle dotyczy jednego zęba i towarzyszy jej widoczny ubytek. Zapalenie miazgi różni się czasem trwania bólu: w odwracalnym ból ustępuje szybko po bodźcu, w nieodwracalnym utrzymuje się długo, pojawia się samoistnie i budzi w nocy⁸. Pęknięcie zęba zdradza się ostrym bólem przy nagryzaniu i przy zwalnianiu nacisku, częściej w zębach trzonowych z rozległym wypełnieniem. Nieszczelne wypełnienie i ból po niedawnym leczeniu zachowawczym dają dolegliwość ograniczoną do jednego, konkretnego zęba, a nie do grupy szyjek. Nadwrażliwość po wybielaniu jest z reguły przejściowa i ustępuje po zakończeniu zabiegów, więc nie wymaga długiego odczulania.

Rozpoznanie nadwrażliwości zębiny

Rozpoznanie stawia stomatolog, opierając się na wywiadzie, teście podmuchem powietrza i sondowaniu odsłoniętej zębiny oraz na badaniu, które wyklucza próchnicę, pęknięcie i patologię miazgi¹. Zalecane jest przy tym czynne wypytywanie pacjenta o odsłonięte szyjki i o ból na bodziec, bo sam z siebie zgłasza je rzadko⁵. Rola farmaceuty ogranicza się do wywiadu: charakter i czas trwania bólu, wyzwalacze, liczba zajętych zębów, obecność objawów alarmowych oraz nawyki higieniczne i dieta kwaśna.

Zadaj pacjentowi jedno pytanie rozstrzygające: „czy ból mija od razu, gdy przestanie Pan pić zimne, czy jeszcze przez chwilę pulsuje?” – ból, który utrzymuje się po usunięciu bodźca albo pojawia się sam, to już sprawa miazgi i pilnej wizyty, a nie pasty odczulającej.

Postępowanie przy pierwszym stole

Podstawą jest połączenie usunięcia przyczyny z odczulaniem, przy czym oba kroki zaczynają się od najprostszych i najtańszych metod domowych, a leczenie w gabinecie rezerwuje się dla zębów opornych⁵.

Pasta odczulająca nie działa doraźnie jak lek przeciwbólowy – substancja czynna musi zdążyć zamknąć kanaliki lub wyciszyć przewodzenie w nerwie, a badania oceniają efekt zwykle po dwóch i po czterech tygodniach regularnego szczotkowania⁹. Porzucenie pasty po kilku dniach z powodu „braku efektu” jest najczęstszym powodem nieskuteczności leczenia domowego.

Poradź pacjentowi, żeby po wieczornym szczotkowaniu nie płukał intensywnie ust wodą, tylko wypluł nadmiar pasty, a odrobinę wtarł palcem w wrażliwą szyjkę i zostawił na noc – dłuższy kontakt substancji odczulającej z zębiną jest tu ważniejszy niż uczucie czystości po płukaniu.

Farmakoterapia

Pasty z azotanem potasu

Najbardziej rozpoznawalna grupa dostępna bez recepty. Działają inaczej niż pozostałe – nie zatykają kanalików, tylko obniżają pobudliwość włókien nerwowych miazgi, dlatego efekt zależy od systematyczności i buduje się wolniej. Wypadają lepiej niż zwykła pasta z fluorem, ale w porównaniach bezpośrednich zwykle słabiej niż pasty zamykające kanaliki.

• azotan potasu 5% w paście (Sensodyne) – szczotkowanie dwa razy na dobę, dodatkowo wcieranie w wrażliwą szyjkę

Pasty z fluorkiem cynawym

Dobry wybór, gdy tłem jest erozja kwasowa, bo poza zamykaniem kanalików fluorek cynawy tworzy na powierzchni warstwę oporniejszą na kwas. W metaanalizach sieciowych należy do formulacji o najbardziej powtarzalnym działaniu, także w połączeniu z azotanem potasu.

• fluorek cynawy z fluorkiem sodu w paście (Sensodyne Nadwrażliwość i Dziąsła) – szczotkowanie dwa razy na dobę

Pasty z argininą i węglanem wapnia

Zamykają kanaliki kompleksem argininy z węglanem wapnia. Wypadają szczególnie dobrze przy bodźcu parującym, czyli przy bólu na zimne powietrze, i pozwalają na doraźne wtarcie w bolesne miejsce. Szeroko dostępne w polskich aptekach.

• arginina 8% z węglanem wapnia i monofluorofosforanem sodu 1450 ppm fluorku (Elmex Sensitive Professional) – szczotkowanie dwa razy na dobę, dodatkowo wcieranie palcem

Pasty z fosfokrzemianem wapniowo-sodowym

Bioaktywne szkło, które w kontakcie ze śliną odkłada na zębinie warstwę przypominającą hydroksyapatyt i mechanicznie zamyka kanaliki. W przeglądach z oceną jakości dowodów wypada najlepiej lub w czołówce dla wszystkich rodzajów bodźca, a w porównaniu bezpośrednim dane przemawiają na jego korzyść wobec samego azotanu potasu¹⁰.

• fosfokrzemian wapniowo-sodowy 5% z fluorkiem sodu 1450 ppm fluorku (Sensodyne Odbudowa i Ochrona) – szczotkowanie dwa razy na dobę

W sieciowej metaanalizie porównującej formulacje past odczulających przewagę nad zwykłą pastą fluorkową wykazały fosfokrzemian wapniowo-sodowy, fluorek cynawy, azotan potasu w połączeniu z fluorkiem cynawym lub hydroksyapatytem oraz arginina, przy czym fosfokrzemian wapniowo-sodowy był korzystny wobec wszystkich trzech badanych rodzajów bodźca, z umiarkowaną do wysokiej pewnością dowodów¹¹.

Preparaty fluorkowe o dużym stężeniu

Uzupełnienie past odczulających, nie ich zamiennik – sam fluor w zwykłej paście daje w nadwrażliwości niewielką korzyść³. Lakiery zakłada stomatolog w gabinecie, a pastę o dużym stężeniu fluorku wydaje się na receptę.

• lakier fluorkowy – zakładany w gabinecie stomatologicznym
• pasta z fluorkiem sodu 5000 ppm fluorku (Duraphat 5000) – na receptę, dawkowanie zależy od preparatu (zarejestrowanym wskazaniem jest profilaktyka próchnicy, o zastosowaniu przy nadwrażliwości decyduje stomatolog)

Osobno warto wiedzieć, czego dowody nie potwierdzają. Pasty z solami strontu oraz z amorficznym fosforanem wapnia nie wykazały przewagi nad kontrolą, mimo że bywają polecane jako odczulające¹². Zabiegi wykonywane w gabinecie – chemiczne i mechaniczne zamknięcie kanalików oraz odczulenie nerwu – dają wyraźniejszy efekt niż placebo, ale są krokiem po nieskutecznym leczeniu domowym, a nie zamiast niego⁷.

Mimo dużej liczby badań nad odczulaniem jakość dowodów pozostaje ograniczona – w przeglądzie systematycznym obejmującym jedenaście substancji czynnych badania okazały się na tyle niejednorodne pod względem metod i porównywanych produktów, że nie dało się ich zsumować ilościowo, dlatego różnice między poszczególnymi pastami należy traktować jako orientacyjne¹³.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie nadwrażliwości zębiny

Sama nadwrażliwość nie niszczy zęba, ale jej nierozpoznane tło i unikanie bodźców pociągają następstwa:

• postęp erozji i starcia przy nieusuniętej przyczynie kwasowej, prowadzący do utraty tkanek i konieczności odbudowy protetycznej,
• pogłębienie recesji dziąseł przy utrzymanym urazowym szczotkowaniu,
• pogorszenie higieny jamy ustnej z powodu unikania szczotkowania bolesnej okolicy, a w konsekwencji próchnica i zapalenie dziąseł,
• opóźnienie rozpoznania próchnicy, pęknięcia zęba lub zapalenia miazgi maskowanych latami pastą odczulającą,
• ograniczenie diety i dyskomfort codzienny – rezygnacja z zimnych napojów, lodów i owoców.

Rokowanie jest dobre, gdy równocześnie usunie się przyczynę i wdroży odczulanie. Większość pacjentów uzyskuje wyraźną ulgę w ciągu kilku tygodni leczenia domowego, a dolegliwość ma charakter epizodyczny i nawraca przy powrocie do dawnych nawyków².

Profilaktyka nadwrażliwości zębiny

Profilaktyka pokrywa się z leczeniem przyczynowym i sprowadza się do ochrony zębiny przed odsłonięciem: miękka szczoteczka i szczotkowanie bez nacisku, ograniczenie kwaśnych napojów i przekąsek, odczekanie po kontakcie z kwasem, leczenie choroby refluksowej oraz regularne kontrole stomatologiczne wychwytujące recesję i starcie, zanim staną się bolesne⁵. Osobnym momentem ryzyka jest wybielanie zębów, po którym nadwrażliwość pojawia się często, choć zwykle przemija.

Zastosowanie preparatu z azotanem potasu przed wybielaniem zmniejsza ryzyko i nasilenie nadwrażliwości powybielaniowej tylko nieznacznie, a autorzy metaanalizy sami określają kliniczne znaczenie tej różnicy jako wątpliwe, przy czym środek odczulający nie pogarsza efektu wybielania⁶.

Pacjentowi planującemu wybielanie warto więc powiedzieć wprost, że pasta odczulająca zastosowana wcześniej nie gwarantuje bezbolesnego zabiegu, a większe znaczenie ma rozłożenie wybielania w czasie i uzgodnienie stężenia preparatu ze stomatologiem.

Sprawdź, czym pacjent szczotkuje zęby i jak mocno – poproś, żeby pokazał ruch na dłoni albo przyniósł swoją szczoteczkę. Rozczochrane, rozchylone na boki włókna po kilku tygodniach użytkowania to najprostszy dowód nadmiernego nacisku i jednocześnie najlepszy punkt wyjścia do rozmowy o technice, bez której sama pasta nie wystarczy.