Pytanie
Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku niedoboru witaminy B12 u pacjentów stosujących metforminę. Czy zatem warto ją polecać cukrzykom? Jeśli tak, to w jakich sytuacjach?
Krótka odpowiedź
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2021 roku,[1] suplementację witaminy B12 należy włączyć u osób leczonych długotrwale metforminą, u których potwierdzono jej niedobór.
Biorąc pod uwagę dobry profil bezpieczeństwa witaminy B12[2][3] oraz udowodniony wpływ metforminy na wzrost ryzyka występowania jej niedoborów,[4][5] wydaje się zasadne zalecać suplementację B12 pacjentom, u których występują objawy jej niedoboru oraz osobom szczególnie narażonym na jej utratę, gdyż skutki nieleczonego niedoboru są dużo poważniejsze niż ewentualna suplementacja bez potwierdzonego niedoboru.
Warto rekomendować suplementację pacjentom, którzy chorują na choroby przewodu pokarmowego, które dodatkowo ograniczają wchłanianie witaminy B12 z pokarmu oraz pacjentom stosującym źle zbilansowaną lub rygorystyczną dietę (np. wegańską).
American Diabetes Association[6] rekomenduje okresowe oznaczenia stężenia witaminy B12 przez cały okres trwania terapii metforminą.
Przy rozpoznawaniu niedoborów witaminy B12 pomocne może okazać się oznaczenie markerów pokrewnych, takich jak: kwas metylomalonowy (MMA), transkobalamina (TC) czy homocysteina (Hcy).
Czytaj też: Co tak naprawdę wiadomo o zanieczyszczeniu w lekach z metforminą i co mówić pacjentom? – Pytanie do redakcji
Wyjaśnienie
Witamina B12 (tj. kobalamina) działa na ludzki organizm wielokierunkowo, biorąc udział m.in. w powstawaniu komórek w układzie krwiotwórczym oraz regulując procesy metaboliczne niezbędne do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego, przewodu pokarmowego czy systemu immunologicznego. Choroby przewodu pokarmowego lub długotrwałe terapie lekowe mogą powodować zaburzenia wchłaniania kobalaminy i obniżenie jej stężenia w surowicy.
Możliwe objawy niedoboru witaminy B12 to:[7]
- zmęczenie i osłabienie,
- utrata masy ciała,
- ból brzucha,
- pieczenie języka,
- drażliwość,
- dolegliwości ze strony mięśni (takie jak drżenia czy spastyczność).
Wieloośrodkowe badania, raporty oraz polskie, jak i zagraniczne rekomendacje wskazują, że metformina, zwłaszcza stosowana przewlekle, w istotny sposób wpływa na stężenie witaminy B12 w organizmie. W przypadku pacjentów chorujących na cukrzycę jest to szczególnie niebezpieczne, ze względu na ryzyko nasilenia zmian o charakterze mikro i makroangiopatii, które mogą być indukowane już przez samą chorobę.[8]
W 2016 roku, przegląd systematyczny 26 artykułów, uwzględniający metaanalizę 4 badań[5] wykazał związek między stosowaniem metforminy a niższymi stężeniami witaminy B12. Spadek stężenia o średnio 57 pmol/l był obserwowany już po 6-12 tygodniach od rozpoczęcia terapii metforminą.
Tę zależność potwierdził również raport wieloośrodkowych badań[4] oceniających ryzyko występowania niedoboru witaminy B12 podczas długoletniego stosowania metforminy. Zaobserwowano, że niskie i graniczne niskie stężenie B12 częściej występowało u pacjentów leczonych metforminą (w porównaniu do grupy kontrolnej), zarówno po 5, jak i 13 latach jej stosowania.
Istnieje wiele teorii dotyczących potencjalnego mechanizmu metforminy odpowiedzialnego za spadek stężenia witaminy B12. Najpopularniejszą z nich jest teoria blokowania przez metforminę kanałów wapniowych, co w konsekwencji ma ograniczać wchłanianie witaminy B12 z powierzchni jelita krętego.[9]
W celu zapobiegania niedoborom witaminy B12 związanym z długotrwałym przyjmowaniem metforminy, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne[1] rekomenduje wprowadzenie suplementacji witaminą B12 u pacjentów leczonych długotrwale metforminą, u których potwierdzono jej niedobór.
Natomiast American Diabetes Association[6] zaleca monitorowanie niedoborów (szczególnie u pacjentów z niedokrwistością lub neuropatią obwodową) poprzez okresowe badanie stężenia witaminy B12 u pacjentów przyjmujących metforminę – nie wskazując jednak, ile ten okres powinien wynosić.
Biorąc pod uwagę dobry profil bezpieczeństwa witaminy B12[2][3] oraz udowodniony wpływ metforminy na wzrost ryzyka występowania jej niedoborów,[4][5] wydaje się zasadne zalecać suplementację B12 pacjentom, u których występują objawy jej niedoboru oraz osobom szczególnie narażonym na jej utratę, gdyż skutki nieleczonego niedoboru są dużo poważniejsze niż ewentualna suplementacja bez potwierdzonego niedoboru.
Objawy przedawkowania witaminy B12 przedstawiają tylko pojedyncze opisy przypadków. Opisywano dolegliwości takie jak trądzik, kołatanie serca, niepokój, zaczerwienienie twarzy, ból głowy i bezsenność. Minęły one po 2 tygodniach od odstawienia suplementacji. Nie obserwowano żadnych negatywnych następstw, ani powikłań.[10]
Rekomendacje American Diabetes Association nie wskazują, po jakim czasie leczenia metforminą, powinno się wykonać oznaczenie stężenia witaminy B12 we krwi. Jednakże, według wyników metaanalizy z 2016 roku, badającej korelacje między metforminą a witaminą B12, już po około 6-12 tygodniach stosowania metforminy można zauważyć statystycznie istotny spadek stężenia witaminy B12 względem grupy kontrolnej.
Piśmiennictwo
- Araszkiewicz, A., Bandurska-Stankiewicz, E., Borys, S., Budzyński, S., Cyganek, K., Cypryk, K., Czech, A., Czupryniak, L., Drzewoski, J., Dzida, G., Dziedzic, T., Franek, E., Gajewska, D., Gawrecki, A., Górska, M., Grzeszczak, W., Gumprecht, J., Idzior-Waluś, B., Jarosz-Chobot, P., Kalarus, Z., … Karczewska-Kupczewska, M. (2021). Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2021. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2021;7(1):1-121.⬏⬏
- Moleiro, J., Mão de Ferro, S., Ferreira, S., Serranouropaze, M., Silveira,uropa M., & Dias Pereira, A. (2018). Efficacy of Long-Term Oral Vitamin B12 Supplementation after Total Gastrectomy: Results from a Prospective Study. GE Portuguese journal of gastroenterology, 25(3), 117–122. https://doi.org/10.1159/000481860⬏⬏
- Troilo, A., Mecili, M., Ciobanu, E., Boddi, V., D’Elios, M. M., & Andrès, E. (2010). Efficacité et tolérance de la vitamine B12 par voie orale chez 31 patients avec une maladie de Biermer ou une maldigestion des cobalamines alimentaires [Oral vitamin B12: Efficacy and safety data in 31 patients with pernicious anemia and food-cobalamin malabsorption]. Presse medicale (Paris, France : 1983), 39(12), e273–e279. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2010.03.027⬏⬏
- Aroda, V. R., Edelstein, S. L., Goldberg, R. B., Knowler, W. C., Marcovina, S. M., Orchard, T. J., Bray, G. A., Schade, D. S., Temprosa, M. G., White, N. H., Crandall, J. P., & Diabetes Prevention Program Research Group (2016). Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 101(4), 1754–1761. https://doi.org/10.1210/jc.2015-3754⬏⬏⬏
- Chapman, L. E., Darling, A. L., & Brown, J. E. (2016). Association between metformin and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes & metabolism, 42(5), 316–327. https://doi.org/10.1016/j.diabet.2016.03.008⬏⬏⬏
- American Diabetes Association Professional Practice Committee, American Diabetes Association Professional Practice Committee:, Draznin, B., Aroda, V. R., Bakris, G., Benson, G., Brown, F. M., Freeman, R., Green, J., Huang, E., Isaacs, D., Kahan, S., Leon, J., Lyons, S. K., Peters, A. L., Prahalad, P., Reusch, J., & Young-Hyman, D. (2022). 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes care, 45(Suppl 1), S60–S82. https://doi.org/10.2337/dc22-S005⬏⬏
- MSD Manual Professional Version. (2020). Vitamin B12 Deficiency. Aktualizacja: 11.2020. Pobrano z: https://www.msdmanuals.com/professional/nutritional-disorders/vitamin-deficiency,-dependency,-and-toxicity/vitamin-b12-deficiency⬏
- Mrozikiewicz-Rakowska, B., Chylińska, A., Sieńko, D., Czupryniak, L. (2020). Vitamin B12 in diabetes — a new treatment paradigm?. Clinical Diabetology. 9. 497-504. 10.5603/DK.2020.0060.⬏
- Bauman, W. A., Shaw, S., Jayatilleke, E., Spungen, A. M., & Herbert, V. (2000). Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes care, 23(9), 1227–1231. https://doi.org/10.2337/diacare.23.9’.1227⬏
- Morales-Gutierrez, J., Díaz-Cortés, S., Montoya-Giraldo, M. A., & Zuluaga, A. F. (2020). Toxicity induced by multiple high doses of vitamin B12 during pernicious anemia treatment: a case report. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 58(2), 129–131. https://doi.org/10.1080/15563650.2019.1606432⬏