Czy suplementacja kwasem foliowym w trakcie terapii metotreksatem jest zasadna? Jakie powinno być dawkowanie kwasu foliowego w takim przypadku?

Krótka odpowiedź

Przytoczone przeze mnie w dalszej części artykułu przeglądy systematyczne i badania potwierdzają skuteczność suplementacji kwasem foliowym w redukowaniu objawów niepożądanych terapii metotreksatem (MTX). Najczęściej zaleca się podawanie 5-10 mg kwasu foliowego na tydzień, najlepiej dzień po podaniu dawki MTX.^[1]

Wyjaśnienie

Aby zrozumieć konieczność suplementacji kwasu foliowego w trakcie terapii MTX, musimy bliżej przyjrzeć się jego mechanizmowi działania.

Wpływ kwasu foliowego na organizm

Kwas foliowy jest formą witaminy B9. Jest niezbędny do zachodzących w organizmie ludzkim procesów podziału i wzrostu komórek, w tym do produkcji nowych elementów morfotycznych krwi. Niedobory kwasu foliowego występują rzadko, jednak mogą pojawić się podczas terapii lekami, w tym podczas terapii MTX.

Zobacz też: Foliany

Metotreksat a metabolizm folianów

Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego. Poprzez wiązanie się z reduktazą dihydrofolianową, enzymem, który przekształca kwas foliowy w jego postać biologicznie czynną, hamuje syntezę DNA i RNA. To z kolei pociąga za sobą hamowanie podziałów komórkowych. W praktyce aptecznej najczęściej spotkasz go jako preparat stosowany w leczeniu chorób zapalnych, m.in. reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), łuszczycy i chorobie Leśniowskiego-Crohna. W tych wskazaniach lek podaje się 1 raz w tygodniu. Wydając lek z apteki, upewnij się, że pacjent wie, jak ma go dawkować. W wyższych dawkach MTX jest stosowany w leczeniu nowotworów.

Niedobory kwasu foliowego w trakcie terapii MTX

Stosowanie MTX powoduje zatem niedobory kwasu foliowego, objawiające się zaburzeniami aktywności enzymów wątrobowych, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, łysieniem, owrzodzeniami śluzówki jamy ustnej, zwiększoną  podatnością na infekcje i zaburzeniami w obrazie krwi. Jak wskazuje przegląd Cochrane z 2014. roku, aż 16% pacjentów przerywa terapię MTX z uwagi na występujące działania niepożądane, a pacjenci częściej odstawiają MTX z uwagi na działania niepożądane niż brak skuteczności.^[2]

Czytaj też:

DŚSSPM

Czy lezynurad jest lepszy od allopurynolu? – Wyjaśniamy!

EFSA

Suplementacja kwasem foliowym przy terapii MTX

Jednym ze sposobów obniżania toksyczności metotreksatu jest suplementacja kwasem foliowym. Z uwagi na mechanizm działania MTX, dawka kwasu foliowego musi być dobrana w sposób odpowiedni, by łagodziła działania niepożądane MTX bez obniżania jego skuteczności. Większość badań oraz rekomendacji do których udało mi się dotrzeć dotyczy suplementacji kwasu foliowego podczas terapii MTX w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Przegląd Cochrane z 2013 roku wykazał szereg korzyści płynących z suplementacji niskimi dawkami kwasu foliowego (dawką równą lub mniejszą niż 7 mg/tydzień) podczas terapii MTX. Suplementacja taka znacząco obniżyła ryzyko zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych. Dzięki suplementacji kwasem foliowym zmniejszyła się liczba pacjentów rezygnujących z terapii MTX z uwagi na działania niepożądane. Jednocześnie przegląd nie wykazał istotnego zmniejszenia skuteczności MTX przy suplementacji kwasem foliowym.^[3]

Zobacz też: Zalecenia dotyczące suplementacji kwasu foliowego przed, w czasie i po ciąży

Dobór odpowiedniej dawki kwasu foliowego – rekomendacje

Europejskie wytyczne wskazują na konieczność suplementacji kwasu foliowego przy terapii MTX, nie podają jednak dawek.^[4]

Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne zaleca stosowanie minimum 5 mg kwasu foliowego, raz w tygodniu, z wyłączeniem dnia podania MTX.^[5]

Niemieckie zalecenia podają, by suplementować 5 mg kwasu foliowego na tydzień.^[6]

Z kolei włoskie wytyczne podają, by było to 5-10 mg/tydzień. Zaleca się w nich podanie kwasu foliowego 24 godz. po MTX.^[7]

W podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją z 2015. roku porównywano podanie kwasu foliowego w dawce 10 i 30 mg/tydzień podczas terapii MTX. Nie wykazano, by suplementacja wyższą dawką zmniejszała bardziej ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Autorzy badania sugerują, że pomimo wzrostu dawek MTX stosowanych w terapii RZS nie ma konieczności zwiększania dawek kwasu foliowego i sugerują suplementację 5-10 mg/tydzień.^[8]

Piśmiennictwo

1. The NHS Specialist Pharmacy Service. (2020).: What is the Dose of Folic Acid to use with Methotrexate therapy for Rheumatoid Arthritis? pełny tekst⬏
2. Lopez-Olivo, M. A., Siddhanamatha, H. R., Shea, B., Tugwell, P., Wells, G. A., & Suarez-Almazor, M. E. (2014).: Methotrexate for treating rheumatoid arthritis. The Cochrane database of systematic reviews, 2014(6), CD000957.⬏
3. Shea, B., Swinden, M. V., Tanjong Ghogomu, E., Ortiz, Z., Katchamart, W., Rader, T., Bombardier, C., Wells, G. A., & Tugwell, P. (2013).: Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. The Cochrane database of systematic reviews, 2013(5), CD000951. pełny tekst⬏
4. Smolen, J. S., Landewé, R., Bijlsma, J., Burmester, G. R., Dougados, M., Kerschbaumer, A., McInnes, I. B., Sepriano, A., van Vollenhoven, R. F., de Wit, M., Aletaha, D., Aringer, M., Askling, J., Balsa, A., Boers, M., den Broeder, A. A., Buch, M. H., Buttgereit, F., Caporali, R., Cardiel, M. H., … van der Heijde, D. (2020).: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Annals of the rheumatic diseases, 79(6), 685–699. pełny tekst⬏
5. British Society for Rheumatology. (2017).:  BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease modifying anti rheumatic drugs. Rheumatology 2017;56:865-868: pełny tekst⬏
6. Albrecht, K., Krüger, K., Wollenhaupt, J. et al. (2014).: German guidelines for the sequential medical treatment of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. Rheumatol Int 34, 1–9 (2014). abstrakt⬏
7. Todoerti, M., Maglione, W., Bernero, E., Bortoluzzi, A., Colaci, M., Galuppi, E., Paolino, S., Talarico, R., Cutolo, M., Ferri, C., Trotta, F., Bombardieri, S., Montecucco, C. M., & Sinigaglia, L. (2013).: Systematic review of 2008-2012 literature and update of recommendations for the use of methotrexate in rheumatic diseases, with a focus on rheumatoid arthritis. Reumatismo, 65(5), 207–218. abstrakt⬏
8. Dhir, V., Sandhu, A., Kaur, J., Pinto, B., Kumar, P., Kaur, P., Gupta, N., Sood, A., Sharma, A., & Sharma, S. (2015).: Comparison of two different folic acid doses with methotrexate–a randomized controlled trial (FOLVARI Study). Arthritis research & therapy, 17(1), 156.⬏