Chemioprofilaktyka malarii – porównanie leków i wskazówki dla pacjenta

Pacjenci z pytaniami dotyczącymi chemioprofilaktyki malarii trafiają do aptek przez cały rok. Niestety gro z nich pozostaje z dylematem podjęcia decyzji o zastosowaniu profilaktyki przeciwmalarycznej sam na sam, często w oparciu, o zgrozo, o amatorskie porady podróżnicze, których nie brak w internecie, natomiast brak im z pewnością rzetelnych źrodeł naukowych…

Malaria jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez jednokomórkowe pierwotniaki z rodzaju Plasmodium: P. falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae jak i po części P. knowlesi.[1]Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017] Malaria  jest przenoszona na człowieka nocną porą, od zmierzchu do świtu, poprzez ukąszenie zakażonej samicy komara widliszka (Anopheles). Samice nie brzęczą, a ich ugryzienie nie powoduje zmiany skórnej w miejscu ukłucia, więc osoba może pozostać całkowicie nieświadoma potencjalnej transmisji[2]IAMAT: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]. Odnotowuje się także, że sporadycznie do transmisji dochodzi także przez krew, transplantacje organów, dzielenie igieł czy po urodzenia – od matki na płód.[3]Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017] Malaria rok w rok zbiera śmiertelne żniwa i stanowi jeden z kluczowych problemów zdrowia publicznego, będąc przyczyną 207 mln zakażeń rocznie wg WHO, co ustanawia ją najczęstszą chorobą zakaźną na świecie.[4]Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017] Malaria występuje na dużych obszarach Afryki, Ameryki Łacińskiej, części Karaibów, Azji (w tym Azji Południowej, Azji Południowo-Wschodniej, Bliskim Wschodzie), Europie Wschodniej i rejonach Południowego Pacyfiku.[5]Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017][6]WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]

Poniżej przedstawiono opracowanie dotyczące leków przeciwmalarycznych stosowanych w chemioprofilaktyce dostępnych obecnie w Polsce, które ułatwi udzielenie fachowej porady i pomocy w dobraniu preparatu (Tabela 1.). Należy zawsze zachęcać pacjenta do profesjonalnej konsultacji lekarskiej bądź wizyty u specjalisty medycyny podróży w celu opracowania planu profilaktyki przed wyjazdem.

 MalaroneArechinDoxycyclinum Polfarmex/TZF
APIAtowakon + chlorowodoroek proguanilu 250 mg + 100 mg, tabletki powlekane
(Atovaquonum+Proguanili hydrochloridum)
Fosforan chlorochiny 250 mg, tabletki
(Chloroquini phosphas)
Doksycyklina 100 mg, kapsułki twarde,
(Doxycyclinum)
Wskazania- zapobieganie malarii
- leczenie malarii
- zapobieganie malarii
- leczenie malarii
- zapobieganie malarii
Przeciw- wskazaniaCiężka choroba nerek.- zmiany w siatkówce oka lub w polu widzenia spowodowane poch. 4-aminochinoliny
- niedobów dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6DP),
- ciężkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
- ciężka niewydolność wątroby,
- dzieci poniżej 12 r.ż,
- ciąża,
- karmienie piersią,
- w okresie wzrostu zębów, ze względu na możliwość trwałego przebarwienia zębów.
DawkowanieZapobieganie:
Jedna tabletka raz na dobę.
Nie jest zalecany w zapobieganiu malarii u dzieci ani u dorosłych o m.c Dorośli:
- Rozpocząć przyjmowanie leku 1 do 2 dni przed podróżą do obszaru występowania malarii.
- Kontynuować przyjmowanie leku codziennie podczas pobytu.
- Kontynuować przyjmowanie leku przez następne 2 dni po powrocie.
Zapobieganie:
Doustnie jeden tydzień przed wyjazdem do strefy endemicznej i w okresie przebywania w strefie endemicznej oraz przez 4 tygodnie po powrocie – 1 raz w tygodniu 2 tabletki (500 mg) tego samego dnia tygodnia.
Zapobieganie
100 mg na dobę;
Leczenie rozpoczyna się 1–2 dni przed wyjazdem w rejony zagrożone malarią, stosuje przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz przez 4 tygodnie po powrocie.
Sposób podaniaNależy przyjmować z posiłkiem lub napojami mlecznymi.
Najlepiej, gdy codzienna dawka jest przyjmowana zawsze o tej samej porze.
Tabletki należy przyjmować po posiłkach.Kapsułki należy przyjmować popijając szklanką wody. Nie popijać mlekiem ani jego przetworami.
Aby zapobiec podrażnieniom gardła, przełyku i jelit kapsułki należy przyjmować w pozycji siedzącej lub stojącej, nie później niż 30 minut przed położeniem się. Po przyjęciu kapsułki nie należy pozostawać w pozycji leżącej.
W niektórych sytuacjach, aby uniknąć uporczywych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego lekarz może zalecić przyjmowanie preparatu podczas posiłku.
OstrzeżeniaNie należy stosować leku Malarone dłużej niż 37 dni. Gdy pobyt przekracza 28 dni zalecana jest dodatkowa konsultacja lekarskaStosować ostrożnie u pacjentów z padaczką w wywiadzie.
Lek może zaostrzyć przebieg łuszczycy, porfirii i miasteni.
Dzieci do 12 r. ż. - ryzyko przebarwienia szkliwa, uszkodzenia zębów lub opóźnienia rozwoju kośćca.
Może wystąpić:
- nadwrażliwość na promienie słoneczne lub UV,
- biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelit,
Lek może zaostrzyć przebieg"
- łagodne nadciśnienie śródczaszkowe,
- niekiedy zapalenie lub owrzodzenie przełyku.
Lek może zaostrzyć przebieg tocznia, porfirii i miasteni.
Ciąża i karmienie piersią- Ciąża – przeciwwskazane
- Nie należy karmić piersią podczas stosowania leku Malarone.
Nie należy stosować w okresie ciąży.
Chlorochina przenika do mleka kobiecego.
Przeciwwskazane.
Działania niepożądane Ciężkie reakcje alergiczne.
Ciężkie reakcje skórne.
- ból głowy
- nudności i wymioty
- ból brzucha
- biegunka
- zaburzenia snu (bezsenność), niezwykłe sny
- zawroty głowy
- spadki ciśnienie, zmiany w pracy serca,
- zmiany w obrazie krwi,
- drgawki, napady padaczkowe, zmiany nastroju i zachowania, psychozy, pobudzenie, mania, lęk, myśli samobójcze,
- neuromiopatia, miopatia,
- obniżenie poziomu glukozy we krwi,
- zaburzenia czynności wątroby,
- nadwrażliwość na światło.
- rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
- reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy.
Interakcje- metoklopramid,
- antybiotyki, tetracyklina, ryfampicyna i ryfabutyna,
- efawirenz lub niektóre wzmocnione inhibitory proteazy stosowane w leczeniu HIV,
- warfaryna i inne leki hamujące krzepnięcie,
- etopozyd.
Środki zobojętniające (sole glinu, wapnia i magnezu) zmniejszają wchłanianie chlorochiny - należy zachować 2-godzinną przerwę.
- amiodaron - równoczesne podanie zwiększa ryzyko
zaburzeń rytmu serca, w tym rzadkoskurczu komorowego i zaburzenia przewodnictwa w sercu.

Zobacz też Czytaj też: Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Preparaty zobojętniające sok żołądkowy zawierające glin, wapń lub magnez oraz preparaty zawierające jony żelaza, cynku lub bizmutu a także wapń zawarty w mleku i przetworach mlecznych oraz sokach owocowych zmniejszają wchłanianie doksycykliny (postaci doustnej) - należy zachować odstęp 2-godzinny.
Czytaj też:
Iwermektyna na świerzb, wszawicę, trądzik i malarię

Tabela 1. Przegląd Produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce stosowanych w profilaktyce malarii.  Zebrano na podstawie aktualnych ulotek dla pacjenta i Charakterystyk Produktów Leczniczych.

Ponadto w Unii Europejskiej dostępne są także następujące dwa produkty lecznicze:

  • Paludrine/Avlacor (proguanil+chlorochina 100 mg + 250 mg),
  • Lariam (meflochina, 250 mg).

Powyższe produkty lecznicze mogą zostać zamówione w ramach importu docelowego za zgodą Ministerstwa Zdrowia na zamówienie pacjenta udającego się do obszaru zagrożenia malarycznego.

Przy edukacji pacjenta warto mieć na uwadze uznany wzorzec profilaktyki malarii:[7]Guidelines for malaria prevention in travellers from the UK; Public Health England, 2015.

  • Awareness – zwiększanie świadomości dotyczącej ryzyka zakażenia malarią;
  • Bites – zmniejszanie prawdopodobieństwa ukąszeń przez komary;
  • Chemoprophylaxis – chemioprofilaktyka;
  • Diagnosis – diagnoza i szybkie leczenie.

Żadne pojedynczo podjęte środki prewencyjne nie gwarantują 100% skuteczności, jedynie działania kompleksowe mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zakażenia.

Dodatkowe środki ostrożności

W myśl przedstawionych zaleceń poza chemioprofilaktyką, należy także pamiętać o uczuleniu pacjenta na podjęcie działań mających na celu zapobieganie ukłuciom przez komary, do których należą m.in.:

  • Stosowanie preparatów odstraszających owady (repelenty) na odkrytych powierzchniach ciała,
  • Noszenie jasnej odzieży zakrywającej większość ciała, szczególnie po zachodzie słońca, gdyż o tej porze dnia komary są szczególnie aktywne,
  • Nocleg w zabezpieczonym pomieszczeniu lub pod moskitierą impregnowaną preparatem owadobójczym,
  • Zamykanie okien i drzwi o zachodzie słońca, jeśli nie są zabezpieczone siatką,
  • Rozważenie zastosowania środka owadobójczego (tj. mat, aerozoli, wtyczek), w celu oczyszczenia pomieszczeń z owadów i zapobiegania dostawania się komarów do pomieszczenia.

Co więcej, należy ostrzec pacjenta, by w razie zaobserwowania po powrocie objawów, takich jak wysoka gorączka, dreszcze, ból głowy i zmęczenie natychmiast zgłosił się do lekarza.

Wybór leku zależy przede wszystkim od kraju

Wybór leku zależy m.in. od kraju, do którego wybiera się pacjent. CDC publikuje aktualne informacje o ryzyku i skuteczności danych leków w danych obszarach geograficznych:
> Malaria Information and Prophylaxis, by Country

Czytaj też:
Czym się różnią doksycykliny dostępne na rynku? [Case #24]

Polską wersję tabeli znajdziesz tu:
> Malaria Chemioprofilaktyka 2017 – Wojskowy Instytut Medyczny

Jednak duże znaczenie ma także charakterystyka samego leku i przeciwwskazania do jego stosowania.

Który lek? – argumenty za i przeciw chemioprofilaktyce danym preparatem
LekArgumenty ZAArgumenty PRZECIW
Atowakwon/Proguanil

(Malarone)
- Dla pacjentów wyjeżdżających na ostatnią chwilę (last-minute), gdyż lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 dni przed podróżą.
- Dawkowanie: codzienne.
- Dobry wybór w przypadku krótszych podróży, ponieważ lek należy stosować tylko przez 7 dni po powrocie.
- Bardzo dobrze tolerowany, niezbyt częste działania niepożądane.
- Przeciwwskazany u kobiet w ciąży i kobiet karmiących oraz dzieci o masie ciała poniżej 5 kg.
- Przeciwwskazany u osób z ciężką chorobą nerek.
- Codzienne dawkowanie (dzieci!).
Chlorochina

(Arechin)
- Dawkowanie leku: raz w tygodniu.
- Dla pacjentów wyjeżdżających na długie wyjazdy, ponieważ lek stosowany jest raz w tygodniu.
- U pacjentów stosujących hydroks przy schorzeniach reumatycznych, może nie być konieczne przyjmowanie dodatkowej dawki tego leku.
- Może być stosowany we wszystkich trymestrach ciąży.
- Nie może być stosowany w strefach, gdzie występuje oporność na chlorochinę czy meflochinę.
- Może nasilić łuszczycę.
- W przypadku krótszych podróży – konieczność kontynuowania profilaktyki do 4 tygodni po powrocie.
- Niepraktyczny w przypadku wyjazdów last-minute, ponieważ lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 tygodnie przed wyjazdem.
Doksycyklina

(Doxycyclinym TZF, Doxycyclinym Polfarmex)

NIE(Unidox Solutab)
- Dawkowanie: codziennie.
- Dla pacjentów wyjeżdżających na ostatnią chwilę (last-minute), gdyż lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 dni przed podróżą.
- Najkorzystniejszy pod względem kryterium ceny.
- U pacjentów stosujących doksycyklinę przewlekle w profilaktyce trądziku, może nie być konieczne przyjmować dodatkowych dawek leku.
- Zapobiega również innych zakażeniom tj. Ricketssiae, Letpospirosis, co może być zalecane u pacjentów planujących aktywny wyjazd (wspinaczka, camping, brodzenie i pływanie w wodach słodkich itp.)
- Przeciwwskazany u kobiet w ciąży i dzieci poniżej 8 roku życia.
- Dawkowanie: codziennie.
- W przypadku krótszych wyjazdów – kontynuacja profilaktyki do 4 tygodni po powrocie.
- U kobiet narażonych na infekcje grzybiczych pochwy należy rozważyć stosowanie innego leku.
- Działanie niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Meflochina

(Lariam)
- Dawkowanie: raz w tygodniu.
- Dla pacjentów wyjeżdżających na długie wyjazdy, ponieważ lek stosowany jest raz w tygodniu.
- Może być stosowany w trakcie ciąży.
- Nie może być stosowany w rejonach, gdzie występuje oporność na meflochinę.
- Przeciwwskazany u pacjentów z określonymi zaburzeniami psychicznymi.
- Przeciwwskazany u pacjentów z napadami padaczkowymi.
- Nie wskazany u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia serca.
- Niepraktyczny w przypadku wyjazdów last-minute, gdyż stosowanie należy rozpocząć przynajmniej 2 tygodnie przed podróżą.
- W przypadku krótkich podróży – lek należy stosować do 4 tygodni po powrocie.
Primachina- Najskuteczniejszy w profilaktyce zakażeń P. vivax, wskazany gdy celem podróży jest strefa endemiczna, gdzie występowanie P. Vivax stanowi >90%.
- Polecany w przypadku krótkich podróży, gdyż lek należy przyjmować przed 7 dni po powrocie.
- Polecany w przypadku wyjazdów last-minute, lek należy rozpocząć stosować na 1-2 dni przed podróżą.
- Dawkowanie: codziennie.
- Przeciwwskazany u pacjentów niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD).
- Nie może być stosowany u pacjentów, u których nie badano niedoboru G6PD.
- Z koniecznością wykonania badania G6PD wiąże się ponoszenie kosztów i dodatkowy czas. Jednakże, badania musi zostać wykonane tylko raz. Gdy stężenie G6PD jest sprawdzone i udokumentowane, badania nie trzeba powtarzać przy następnym rozważaniu stosowania tego leku.
- Przeciwwskazany u kobiet w ciąży.
- Nie może być stosowany u kobiet karmiących, chyba że niemowlę badano pod kątem G6PD.
- Potencjalne zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Czytaj też:
Czy jednorazowe podanie doksycykliny zapobiega boreliozie? [Case #21]

Tabela 2. Tłum. na podstawie opracowania dostępnego na stronach C D C.[8]CDC: Choosing a Drug to Prevent Malaria pełny tekst</a> [dostęp: 02.05.2017]

Istotne klinicznie fakty dotyczące profilaktyki malarii:
  1. Przedawkowanie leków przeciwmalarycznych, w szczególności chlorochiny, może być śmiertelne. Leki należy przechowywać w miejscach niewidocznych i niedostępnych dla dzieci!

  2. Jeśli występują szczególne obawy związane z tolerowaniem leków, chemioprofilaktykę można rozpocząć odpowiednio wcześniej. Przykładowo, metflochinę można zacząć przyjmować na 3-4 tygodnie przed planowanym wyjazdem, aby z wyprzedzeniem zaobserwować wystąpienie potencjalnych działań niepożądanych przed właściwą podróżą. Gdy wystąpią uciążliwe działania niepożądane, pacjent będzie dysponował czasem, by skonsultować z lekarzem ewentualną zmianę leku.

  3. W porównaniu do leków stosowanych codziennie, które cechuje krótki okres półtrwania, leki z dłuższym okresem półtrwania, o tygodniowym reżimie dawkowania, pozwalają zachować szerszy margines błędu, w razie gdy pacjent spóźni się z dawką. Przykładowo, gdy pacjent pominie dawkę leku o 1-2 dni w tygodniowym schemacie dawkowania, prewencyjne stężenie leku we krwi najprawdopodobniej pozostanie w normie, w przeciwieństwie do pacjenta, który w przypadku pominięcia dawkę przez 1-2 dni przy codziennym cyklu dawkowania, stężenia leku we krwi są mniej prawdopodobne do utrzymania.

  4. Warto ustrzec pacjenta, że malaria może być śmiertelna, gdy leczenie nie jest wdrożone natychmiast. Co więcej, malaria może być śmiertelna nawet, gdy wdrożone zostanie leczenie, stąd też zawsze zalecana jest prewencja zakażeń.[9]Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]

Data ostatniej aktualizacji: 10.06.2018.

mgr farm. Martyna Piskorska

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Aktualnie odbywa staż w Aptece u Farmaceutów.

[artykuły] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Martyna Piskorska, i in.: Chemioprofilaktyka malarii – porównanie leków i wskazówki dla pacjenta, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/chemioprofilaktyka-malarii/) [dostęp: 15 listopada 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 3 odpowiedzi, ma 4 głosy, i został ostatnio zaktualizowany przez  opieka.farm 5 miesiące, 1 tydzień temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #21985 Punkty: 6

    Małgorzata Niedzwiecka mgr farm.
    92 pkt.

    Jeżeli chodzi o dobór leku, punktem wyjścia do rozważań, jaki lek wybrać, jest kraj, do którego się udaje pacjent. Automatycznie, zawęża się wtedy wachlarz leków, które można zastosować. Istotne jest też, w jakim miejscu konkretnie przebywać będzie osoba. W obrębie danego kraju bywają regiony wysokiego ryzyka a także bezpieczne. Nie zawsze jest sens stosować profilaktykę farmakologiczną.

    https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

    Warto przypomnieć pacjentowi planującemu podróż zagraniczną o wykupieniu ubezpieczenia, które obejmie nie tylko transport zwłok, ale też leczenie w możliwie cywilizowanych warunkach (transport pacjenta do szpitala o odpowiednim standardzie+leczenie).

    6 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #37516 Punkty: 2

    Adam Sarnecki mgr farm.
    4 pkt.

    Chciałbym zwrócić uwagę, że według chpl tylko Doxycyclinum TZF ma wskazania- zapobieganie malarii, natomiast Unidox Solutab już nie. Dodatkowo Unidox można łączyć z mlekiem. Kolumna jest opisana natomiast: Doxycyclinum/Unidox.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #37526 Punkty: 0

    opieka.farm mgr farm.
    97 pkt.

    Dziękujemy za komentarz! Artykuł został zaktualizowany: tylko Doxycyclinym TZF i Doxycyclinum Polfarmex mają we wskazaniach chemioprofilaktykę malarii.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

60 Udostępnień
Udostępnij60
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp