Pacjentka (35 lat) zgłasza się do apteki z receptą na azytromycynę (Sumamed, Azitrox, AzitroLek) i zapytana, czy chce, żeby wydać również probiotyk, natychmiast odmawia mówiąc, że lekarz ją uprzedził, że probiotyk nie jest potrzebny. Po krótkiej rozmowie okazało się, że lekarz odradził stosowania probiotyku, bo suplementy probiotyczne mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc, ponieważ brakuje nad nimi kontroli jakości.
Wyjaśniono, że:
Obawy lekarza były częściowo uzasadnione, bo suplementy diety nie podlegają rygorystycznej kontroli jakości, nie wymagają nawet dopuszczenia do obrotu. Lekarz nie był jednak świadomy tego, że nie wszystkie bakterie probiotyczne dostępne w Polsce są suplementami diety. Odradzenie probiotyku było najprawdopodobniej efektem ostatniej nagonki medialnej na suplementy po tym, jak Najwyższa Izba Kontroli (NIK) opublikowała raport na temat braku kontroli nad ich produkcją w naszym kraju. W jednym z badanych produktów probiotycznych znaleziono nawet zanieczyszczenie chorobotwórczymi bakteriami kałowymi (Enterococcus faecium)[1], co jasno pokazało, że ta grupa produktów wymaga szczególnej uwagi.
Produkty lecznicze z probiotykami dostępne w Polsce to:
- Lacidofil
- Lakcid i Lakcid forte
- Enterol kaps. i sasz.
- Trilac.
Po tym wyjaśnieniu pacjentka zdecydowała się na zakup probiotyku o statusie leku.
Zobacz też: Które probiotyki można przyjmować razem z antybiotykiem? [Q&A]
Komentarz:
Brak konieczności prowadzenia kontroli jakości nie oznacza, że producenci o nią nie dbają. Niektóre firmy deklarują wysoką jakość i całkiem możliwe, że produkty są wartościowe. Pewności mieć nie możemy i pozostaje zaufanie do marki. Jednak to, czego możemy być pewni to to, że suplementy probiotyczne firm garażowych (w praktyce kosztujące 5-10 zł, tzw. “jakaś tania osłona”) to strata pieniędzy. W najlepszym razie zawierają same martwe bakterie probiotyczne…
Możesz się spotkać także z brakiem przekonania pacjenta co do samej konieczności stosowania tzw. osłony:
- Pacjent 1: “Kilka razy zdarzyło mi się nie stosować osłony do antybiotyku i żadnej biegunki nie miałam”
- Pacjent 2: “Mam jeszcze osłonę w domu z poprzedniej kuracji.” (najczęściej to forma odmowy i pacjent żadnego probiotyku w domu nie ma)
- Pacjent 3: “To do 3-dniowej kuracji potrzebna jest osłona?”
- Pacjent 4: “Kilka razy brałam probiotyk, a i tak dostałam/em biegunki, więc teraz nie biorę.” (jaki probiotyk pacjent stosował?)
Wyjaśnij, że stosowanie probiotyku zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej, więc to, że raz ktoś dostał biegunki pomimo jego stosowania, o niczym nie przesądza (nie wiesz też, czy był to dobry preparat), podobnie jak brak biegunki przy braku suplementacji. Możesz też omówić, co to znaczy stosunek korzyści do ryzyka. Probiotyki, jak mało które leki, są praktycznie pozbawione działań niepożądanych (wyjątkiem są pacjenci z ciężkimi zaburzeniami odporności) i ten stosunek wypada bardzo dobrze. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej, a w szczególności rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (wywołanego przez Clostridium difficile, zdjęcie nagłówkowe) zostało potwierdzone w licznych badaniach klinicznych zarówno u dorosłych[2], jak i dzieci[3].
Edukacja pacjenta w zakresie suplementacji
Powyższy przykład pokazuje, że ostatnie czego potrzebujemy to edukacji przez telewizję. Doniesienia medialne nie pokazały, jaki jest faktyczny problem z suplementami, a jest nim zastępowanie produktów leczniczych środkami spożywczymi. Częściowo winę ponoszą lekarze, którzy sami nie odróżniają leku od suplementu lub DŚSSPM, zapisując na receptach Asparaginian zamiast Asparginu, Neomag zamiast leku z magnezem, czy właśnie tanie suplementy probiotyczne.
W naszej opinii edukacja pacjenta to rola farmaceuty. Zaobserwowaliśmy, że pacjent z przekazu medialnego wynosi przekonanie, że: “w aptekach sprzedają dziadostwo”, co tylko szkodzi wizerunkowi polskich placówek. Dla porównania organizowaliśmy wykłady dla seniorów, zawsze wspominając o tym problemie i gdy to farmaceuta porusza ten temat, pacjent ma bardziej racjonalne podejście do tematu suplementacji i rozumie, że są też dobre produkty na rynku.

Dyskusja
Czy spotkaliście się z sytuacją, by lekarz zapisał na recepcie suplement diety, podczas gdy mógłby zapisać produkt leczniczy tak jak w przypadku probiotyku? Napiszcie w komentarzu.
Tematyka wydawania antybiotyków na podstawie recept farmaceutycznych została omówiona w osobnym artykule.
(Patrz: “Poproszę antybiotyk bez recepty [Case study]”.)Piśmiennictwo
- NIK: NIK o dopuszczaniu do obrotu suplementów diety. pełny tekst [dostęp: 28.02.2017]⬏
- Joshua Z Goldenberg, et al.: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children, The Cochrane Library 2013. abstrakt⬏
- Joshua Z Goldenberg, et al.: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea, The Cochran Library 2015. abstrakt⬏
A co w sytuacji gdy lekarz (a czasem farmaceuta z innej apteki) mówi, że pewne antybiotyki – te o wąskim spektrum lub jako proleki (odpowiednio najczęściej V-cylina lub cefuroksym aksetylu) – nie “wymagają” równoczesnego podawania probiotyku? Czy rekomendacja probiotyku w tych dwóch przypadkach w świetle EBM jest zasadna? 🙂
Dziękuję za ważny komentarz. W przypadku antybiotyków o wąskim spektrum faktycznie można spotkać się z zaleceniami (czy nawet protokołami – załączam przykładowy protokół z brytyjskiego szpitala) mówiący o tym, że probiotyki powinny być zalecone tylko pacjentom z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej oraz tylko przy antybiotykach szerokospektralnych. W lecznictwie szpitalnym rozważa się jednak dodatkowo efektywność kosztową – więc nie można tego przekładać na aptekę otwartą – wrzucam to tylko jako ciekawostkę.
Metaanalizy, z których wnioskuje się na temat skuteczności probiotyków w różnych wskazaniach, nie rozróżniają na pacjentów otrzymujących antybiotyki o wąskim czy szerokim spektrum, część z nich nawet nie rozróżnia szczepów (co jest problemem). Dlatego też nie ma podstaw, aby zakładać, ze pacjencji na takich antybiotykach nie odniosą korzyści i rekomendacja nie jest zasadna – po prostu nie ma takich danych. Można tylko założyć, że korzyści z jej stosowania będą mniejsze na podstawie wiedzy, że rzadziej powodują biegunki. 🙂
Co do proleków, nie widzę przesłanek ku temu, żeby zakładać, że skoro cefuroksym aksetylu aktywuje się w ścianie jelita i przechodzi tak do krwiobiegu, to nie będzie zwiększał ryzyka biegunek. Przecież podawane parenteralnie antybiotyki też wywołują biegunki.
Ostatnio byłem świadkiem sytuacji w której lekarz sam sobie zapisał na rp preparat magnezu o statusie suplementu więc i takie przypadki się zdarzają.
Właśnie ze względu na to co wspomniał Konrad, czyli analizę kosztów dla NHS (brytyjskiego systemu ochrony zdrowia) probiotyki nie są również przepisywane przez lekarzy rutynowo do antybiotyku. W Wielkiej Brytanii spora część pacjentów jest uprawniona do otrzymania leków za darmo, w związku z czym istnieje nacisk aby refundować tylko to, co ma wyraźne korzyści w stosunku do ryzyka (lub ryzyka niestosowania w tym wypadku) i/lub poparte jest dobrej jakości badaniami klinicznymi. Antybiotyki są zresztą stosowane dość rzadko, choć to moja obserwacja. z pracy, na którą nie mam statystyk:)
Dodatkową ciekawostką jest fakt, że w UK jest znacznie mniejsza antybiotykooporność, nawet 2 razy mniejsza niż w Polsce, a taka nitrofurantoina, czyli polska furagina, dostępna jest tylko po konsultacji z farmaceutą i spełnieniem określonych warunków:)
Niżej wrzucam link do ciekawej mapki pokazującej oporność różnych szczepów w państwach europejskich. Niestety, nie wypadamy dobrze.
https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4
Ostatnio na konferencji Pani Profesor Mikrobiologii przedstawiła pracę o tym, że nie ma zaleceń do stosowania probiotyków u osób dorosłych. Jedynie u dzieci jest uzasadnione. Niestety nie zdażyłam zapisać tytułu pracy. Co na to EBM? Jestem zaskoczona.
Jedna jaskółka (tu praca) wiosny nie czyni, tu przy tej objętości dowodów liczą się metaanalizy i wytyczne. Te drugie faktycznie bywają sprzeczne, przykładowo, tu wyjaśniono, dlaczego jedno amerykańskie towarzystwo naukowe (ACG) obstaje przy tym, że probiotyki są nieskuteczne w zapobieganiu C. difficile, a drugie zaleca ich stosowanie.
Przy czym rzecz w tym, że my nie polecamy w aptekach probiotyków, aby zapobiegać ty;lp rzekomobłoniastemu zapaleniu okrężnicy, ale też po prostu biegunkom poantybiotykowym (to szersze pojęcie, AAD) oraz infekcjom grzybiczym.
Największe i najbardziej aktualne opracowanie na ten moment znajdziesz tutaj – to przegląd WGO (światowej organizacji gastroenterologii) na temat pre i probiotyków.
A z nowszych doniesień, przykładowo badanie w populacji geriatrycznej (coś nowego):
https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-022-03257-3
wnioski:
Ogromna metaanaliza – łącznie ponad 11 tys. pacjentów – sami dorośli:
https://bmjopen.bmj.com/content/11/8/e043054
Należy mieć też na uwadzę, że co innego wytyczne postępowania, które zadecydują o praktyce w szpitalach w całym kraju i miliardowych kosztach dla ochrony zdrowia, a co innego dowody dla farmaceuty, aby zarekomendował produkt za 20-30 zł, który praktycznie pozbawiony jest działań niepożądanych i za który pacjent zapłaci sam.
Probiotyki, te o potwierdzonej jakości proponować warto, zwłaszcza, że statystyczny Polak jest na antybiotykoterapii częściej, niż mieszkańcy Europy Zachodniej (z wyłączeniem krajów Morza Śródziemnego) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30473786/, a biegunka poantybiotykowa może wystąpić do kilku tygodni od zakończenia leczenia. Trzeba również zwrócić uwagę na wzrost liczby zakażeń C. difficile na terenie naszego kraju https://www.aaem.pl/Problems-of-Clostridium-difficile-infection-CDI-in-Polish-healthcare-units,119321,0,2.html.