Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Wiele powszechnie stosowanych leków może wywoływać rzadkie, ale poważne i potencjalnie śmiertelne działania niepożądane. Jednym z takich groźnych dla życia efektów ubocznych (ADR) jest nabyty zespół długiego QT oraz tzw. balet serca (TdP). Z tymi terminami spotykamy się na co dzień czytając choćby ChPL lub ulotki leków, jednak nie każdy rozumie, co właściwie oznaczają. W artykule poruszone są zagadnienia wymagające przypomnienia podstaw fizjologii – jeśli jednak nie chcesz się w nie zagłębiać, zapamiętaj najważniejsze:

  • zespół długiego QT (LQTS) to nieprawidłowości w EKG, których przyczyną są zaburzenia rytmu serca,
  • prowadzi do migotania komór oraz słynnego torsade(s) de pointes (TdP) (czytanie), które przy braku czynności reanimacyjnych, kończy się śmiercią,
  • zespół może być wrodzony (wówczas jest to mutacja kanałów jonowych) lub nabyty (jako działanie niepożądane leków),
  • wzrost ryzyka zależy od dawki!
  • im więcej leków wydłużających QT, tym większe ryzyko wystąpienia arytmii,
  • ryzyko możesz minimalizować sprawdzając, czy pacjent nie stosuje kombinacji leków wydłużających QT (tabela poniżej),
  • jeśli leków nie można odstawić, wskazane jest wykonanie EKG po włączeniu kolejnego leku.
Definicja

Zespół długiego QT (LQTS, ang. long QT syndrome) jest rzadkim wrodzonym lub nabytym schorzeniem serca, w którym opóźniona repolaryzacja mięśnia sercowego z następującą przyspieszoną akcją serca zwiększają ryzyko wystąpienia baletu serca (torsades de pointes), który jest postacią arytmii komorowej.

Nazwa pochodzi od zaobserwowanego w tym stanie chorobowym patologicznego wydłużenia odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Prawidłowo odstęp ten wynosi od 350 do 440 milisekund[1]Kannankeril P., Roden D. M., Darbar D., Drug-Induced Long QT Syndrome, Pharmacological Review, 2010, 62, 760–781

Odstęp QT[2]Interna Medycyny praktycznej: Elektrokardiogram standardowy pełny tekst

Polekowe wydłużenie odstępu QT i występowanie TdP są działaniami niepożądanymi wielu często stosowanych leków. Ponieważ związek między określonym lekiem a wystąpieniem baletu serca jest trudny do udokumentowania, jako wskaźnik ryzyka wystąpienia arytmii stosuje się wydłużenie odstępu QT.

Objawy

Samo wydłużenie QT może nie dawać żadnych objawów. U niektórych pacjentów mogą jednak wystąpić:

  • omdlenia na skutek stresu, wysiłku fizycznego lub hałasu (zwykle nagłe, bez towarzyszących objawów)
  • drgawki
  • nagłe zatrzymanie krążenia
  • nagła śmierć sercowa, wywołana migotaniem komór[3]Szwoch M., Raczak G., Postępowanie z chorymi zagrożonymi nagłą śmiercią sercową. Farmakoterapia, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1 (1), 25–34.
Patomechanizm

Odstęp QT w zapisie EKG obrazuje aktywność elektryczną mięśnia sercowego, która zależy od prądów jonowych płynących przez kanały w błonach komórek sercowych. Liczne leki wydłużają odstęp QT poprzez blokowanie prądu potasowego (IKr) ze względu na możliwość wiązania się do wnętrza kanału dla jonów K+ (HERG). Inne substancje lecznicze mogą powodować nieprawidłowe przemieszczanie się białek tworzących kanał z wnętrza komórki w kierunku błony komórkowej. W związku z tym niektóre białka w ogóle nie docierają do błony komórkowej, a część dociera tam w nieprawidłowej postaci, która nie może pełnić swojej funkcji i w rezultacie przez kanał przechodzi mniej jonów potasowych. Predysponuje to do wydłużenia procesu repolaryzacji i wystąpienia arytmii typu baletu serca[4]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73[5]Kannankeril P., Roden D. M., Darbar D., Drug-Induced Long QT Syndrome, Pharmacological Review, 2010, 62, 760–781.

Czynniki ryzyka

Ryzyko wystąpienia niemiarowości rośnie, jeśli występują następujące czynniki:

  • płeć żeńska
  • zaawansowany wiek (>65 lat)
  • niewydolność wątroby i nerek
  • historia rodzinna zespołu długiego QT
  • współistniejąca choroba sercowe-naczyniowa (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca)
  • zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu, wapnia, magnezu)
  • interakcje lekowe
  • polimorfizm genów kodujących kanały jonowe lub enzymy zaangażowane w metabolizm leków[6]Isbister G. K., Risk assessment of drug-induced QT prolongation, Australian Prescriber, 2015, 38, 20–4[7]Desai N., Venkatesh C. R, Kumar S. S., QT prolongation and torsades de pointes with psychotropic agents, Indian Journal of Psychiatry 2015, 57(3), 305-308[8]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73.
Leki wydłużające odstęp QT

W tabeli[9]Letsas K. P., Efremidis M., Filippatos G, S., Sideris A. M., Drug-Induced Long QT Syndrome, Hellenic J Cardiol, ,2007 48, 296-299[10]Yap Y. G., Camm A. J., Drug Induced QT Prolongation and Torsadesde Pointes, Education in Heart, 2003; 89, 1363–1372 przedstawiono leki o udokumentowanych przypadkach wywołania zespołu długiego QT i TdP.

KategoriaLekNazwa handlowa
Leki antyarytmicznechinidyna i chininaTonic Kinley, Schweppes
sotalol*Biosotal, Sotahexal
amiodaron*Cordarone, Opacorden
Leki przeciwdrobnoustrojoweklarytromycyna*Klacid, Klabax
erytromycyna*Davercin
moksyfloksacyna*Avelox, Floxitrat, Moloxin
sparfloksacyna
lewofloksacyna*Levoxa, Oroflocina, Tavanic, Levalox
chlorochina*Arechin
hydroksychlorochina*Plaquenil
ko-trimoksazol*Biseptol, Bactrim
trimetoprim*Trimesan, Urotrim
flukonazol*Flucofast, Flucorta, Flumycon, Mycosyst, Diflucan
amantadyna*Viregyt K
Leki przeciwnowotworowetamoksyfen*Tamoxifen-EGIS, Nolvadex-D
oksaliplatyna
Leki przeciwdepresyjne amtryptylina*Amitriptylinum VP
klomipramina*Anafranil
nortryptylina
citalopram*Citabax, Aurex, Citronil, Cital
escitalopram*Elicea, Pralex, Depralin, Mozarin
doksepina*Doxepin Teva
sertralina*Asentra, Asertin, Setaloft, Sertagen, Zoloft, Zotral
paroksetyna*ParoGen, Seroxat, Paxtin
Leki przeciwpsychotycznechlorpromazyna*Fenactil
haloperidol*Haloperidol Unia
kwetiapina*Ketrel, Kwetaplex
risperidon*Rispolept, Risperidon Vipharm
tiorydazyna
sulpiryd*Sulpiryd Teva
ziprasidon*Zypsila
Leki działające na przewód pokarmowy famotydyna*Famogast, Ulfamid
cisaprid Gasprid
Hormony fludrokortyzon
wazopresyna
Diuretyki indapamid*Tertensif SR, Indix SR, Ipres long
Opioidymetadon*Methadone Hydrochloride Molteni
* leki z którymi mamy do czynienia na co dzień!

 

Leki leki wycofane z obrotu właśnie ze względu na wywoływanie baletu serca (TdP) to m.in. terfenadyna, sertindol, astemizol i grepafloksacyna[11]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73.

Najbardziej aktualne informacje na temat leków wywołujących LQTS można znaleźć na stronie internetowej www.qtdrugs.com, prowadzonej przez The Critical Path Institute oraz University of Arizona.

Zapobieganie i leczenie zespołu długiego QT i baletu serca

W praktyce działaniom niepożądanym leków wydłużających odstęp QT można zapobiegać poprzez:

  • nieprzekraczanie zalecanych dawek*
  • unikanie stosowania tych leków u pacjentów z grup ryzyka (wymienione powyżej)*
  • unikanie jednoczesnego stosowania leków hamujących metabolizm innych substancji leczniczych*
  • unikanie stosowania wielu leków mających udowodnione działanie proarytmiczne*
  • kontrolowanie osoczowego stężenia potasu u pacjentów przyjmujących diuretyki
  • wykonywanie badań EKG na początku leczenia a także przed i po zwiększeniu dawki leku
  • zgłaszanie działań niepożądanych leków do odpowiednich organów*

* rolą farmaceuty jest monitorowanie stosowanych leków. Leki wydłużające QT pisane są przez lekarzy o różnych specjalizacjach (psychiatra, internista, kardiolog, onkolog, gastroenterolog, lekarz rodzinny…) i czasem dopiero w aptece istnieje możliwość wychwycenia potencjalnej interakcji.

W przypadku wystąpienia u pacjentów polekowego baletu serca należy:

Brak dostępu do pełnej treści.

Cały serwis, a w szczególności ukryty fragment tekstu, jest kierowany tylko do osób wykonujących zawód medyczny. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.
(konto mogą utworzyć także studenci ostatnich lat studiów)

Jak wynika z powyższego opracowania, farmaceuta może pełnić ogromną rolę, zwłaszcza w prewencji działań niepożądanych leków mogących wydłużać odstęp QT. Dlatego tak ważne w codziennej praktyce jest zwracanie uwagi na potencjalne interakcje lekowe oraz w określonych przypadkach informowanie lekarzy prowadzących o ryzyku związanym z farmakoterapią pacjenta. Oczywiście będzie to możliwe tylko, jeśli pacjent wykupuje leki tylko w jednej aptece lub gdy apteka prowadzi dokumentację konsultacji z pacjentami.

Data publikacji: 20.12.2016
Data ostatniej aktualizacji: 20.12.2016

mgr farm. Emilia Blaski

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Członkini PTSF. Laureatka III edycji Konkursu Umiejętności Klinicznych. Aktualnie odbywa staż w aptece ogólnodostępnej i szpitalnej.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

mgr farm. Konrad Tuszyński

Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Cytuj ten artykuł jako:
Emilia Blaski, i in.: Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?, Portal opieka.farm (http://opieka.farm/opracowania/zespol-dlugiego-qt-torsade-de-pointes/) [dostęp: 28 kwietnia 2017]

Źródła:   [ + ]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.