Pytanie czytelnika
Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?
Krótka odpowiedź
Leki zwiększające ryzyko TdP zebraliśmy w tabeli poniżej.
Wyjaśnienie
Wiele powszechnie stosowanych leków może wywoływać rzadkie, ale poważne i potencjalnie śmiertelne działania niepożądane. Jednym z takich groźnych dla życia efektów ubocznych (ADR) jest nabyty zespół długiego QT oraz tzw. balet serca (TdP). Z tymi terminami spotykamy się na co dzień czytając choćby ChPL lub ulotki leków, jednak nie każdy rozumie, co właściwie oznaczają. W artykule poruszone są zagadnienia wymagające przypomnienia podstaw fizjologii – jeśli jednak nie chcesz się w nie zagłębiać, zapamiętaj najważniejsze:
- zespół długiego QT (LQTS) to nieprawidłowości w EKG, których przyczyną są zaburzenia rytmu serca,
- prowadzi do migotania komór oraz słynnego torsade(s) de pointes (TdP) (czyt. torsad depuant), które przy braku czynności reanimacyjnych, kończy się śmiercią,
- zespół może być wrodzony (wówczas jest to mutacja kanałów jonowych) lub nabyty (jako działanie niepożądane leków),
- wzrost ryzyka zależy od dawki!
- im więcej leków wydłużających QT, tym większe ryzyko wystąpienia arytmii,
- ryzyko możesz minimalizować sprawdzając, czy pacjent nie stosuje kombinacji leków wydłużających QT (tabela poniżej),
- jeśli leków nie można odstawić, wskazane jest wykonanie EKG po włączeniu kolejnego leku.
Czym jest zespół długiego QT i torsade de pointes?
Zespół długiego QT (LQTS, ang. long QT syndrome) jest rzadkim wrodzonym lub nabytym schorzeniem serca, w którym opóźniona repolaryzacja mięśnia sercowego z następującą przyspieszoną akcją serca zwiększają ryzyko wystąpienia baletu serca (torsades de pointes), który jest postacią arytmii komorowej.
Nazwa pochodzi od zaobserwowanego w tym stanie chorobowym patologicznego wydłużenia odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Prawidłowo odstęp ten wynosi od 350 do 440 milisekund.[1]
Polekowe wydłużenie odstępu QT i występowanie TdP są działaniami niepożądanymi wielu często stosowanych leków. Ponieważ związek między określonym lekiem a wystąpieniem baletu serca jest trudny do udokumentowania, jako wskaźnik ryzyka wystąpienia arytmii stosuje się wydłużenie odstępu QT.
Objawy wydłużenia odcinka QT
Samo wydłużenie QT może nie dawać żadnych objawów. U niektórych pacjentów mogą jednak wystąpić:
- omdlenia na skutek stresu, wysiłku fizycznego lub hałasu (zwykle nagłe, bez towarzyszących objawów),
- drgawki,
- nagłe zatrzymanie krążenia,
- nagła śmierć sercowa, wywołana migotaniem komór.[3].
Jak dochodzi do zaburzeń rytmu serca?
Odstęp QT w zapisie EKG obrazuje aktywność elektryczną mięśnia sercowego, która zależy od prądów jonowych płynących przez kanały w błonach komórek sercowych. Liczne leki wydłużają odstęp QT poprzez blokowanie prądu potasowego (IKr) ze względu na możliwość wiązania się do wnętrza kanału dla jonów K+ (HERG). Inne substancje lecznicze mogą powodować nieprawidłowe przemieszczanie się białek tworzących kanał z wnętrza komórki w kierunku błony komórkowej. W związku z tym niektóre białka w ogóle nie docierają do błony komórkowej, a część dociera tam w nieprawidłowej postaci, która nie może pełnić swojej funkcji i w rezultacie przez kanał przechodzi mniej jonów potasowych. Predysponuje to do wydłużenia procesu repolaryzacji i wystąpienia arytmii typu baletu serca[4][1].
Jakie czynniki zwiększają ryzyko wysłużenia odcinka QT i baletu serca?
Ryzyko wystąpienia niemiarowości rośnie, jeśli występują następujące czynniki:
- płeć żeńska,
- zaawansowany wiek (>65 lat),
- niewydolność wątroby i nerek,
- historia rodzinna zespołu długiego QT,
- współistniejąca choroba sercowe-naczyniowa (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca),
- zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu, wapnia, magnezu),
- interakcje lekowe,
- polimorfizm genów kodujących kanały jonowe lub enzymy zaangażowane w metabolizm leków.[5][6][4]
Leki wydłużające odstęp QT
W tabeli przedstawiono leki o udokumentowanych przypadkach wywołania zespołu długiego QT i TdP.[7][8]
| Kategoria | Lek | Nazwa handlowa |
|---|---|---|
| Leki antyarytmiczne | chinidyna i chinina | Tonic Kinley, Schweppes |
| sotalol* | Biosotal, Sotahexal | |
| amiodaron* | Cordarone, Opacorden | |
| Leki przeciwdrobnoustrojowe | klarytromycyna* | Klacid, Klabax |
| erytromycyna* | Davercin | |
| moksyfloksacyna* | Avelox, Floxitrat, Moloxin | |
| sparfloksacyna | ||
| lewofloksacyna* | Levoxa, Oroflocina, Tavanic, Levalox | |
| chlorochina* | Arechin | |
| hydroksychlorochina* | Plaquenil | |
| ko-trimoksazol* | Biseptol, Bactrim | |
| trimetoprim* | Trimesan, Urotrim | |
| flukonazol* | Flucofast, Flucorta, Flumycon, Mycosyst, Diflucan | |
| amantadyna* | Viregyt K | |
| Leki przeciwnowotworowe | tamoksyfen* | Tamoxifen-EGIS, Nolvadex-D |
| oksaliplatyna | ||
| Leki przeciwdepresyjne | amtryptylina* | Amitriptylinum VP |
| klomipramina* | Anafranil | |
| nortryptylina | ||
| citalopram* | Citabax, Aurex, Citronil, Cital | |
| escitalopram* | Elicea, Pralex, Depralin, Mozarin | |
| doksepina* | Doxepin Teva | |
| sertralina* | Asentra, Asertin, Setaloft, Sertagen, Zoloft, Zotral | |
| paroksetyna* | ParoGen, Seroxat, Paxtin | |
| Leki przeciwpsychotyczne | chlorpromazyna* | Fenactil |
| haloperidol* | Haloperidol Unia | |
| kwetiapina* | Ketrel, Kwetaplex | |
| risperidon* | Rispolept, Risperidon Vipharm | |
| tiorydazyna | ||
| sulpiryd* | Sulpiryd Teva | |
| ziprasidon* | Zypsila | |
| Leki działające na przewód pokarmowy | famotydyna* | Famogast, Ulfamid |
| cisaprid | Gasprid | |
| Hormony | fludrokortyzon | |
| wazopresyna | ||
| Diuretyki | indapamid* | Tertensif SR, Indix SR, Ipres long |
| Opioidy | metadon* | Methadone Hydrochloride Molteni |
Leki leki wycofane z obrotu właśnie ze względu na wywoływanie baletu serca (TdP) to m.in. terfenadyna, sertindol, astemizol i grepafloksacyna[4].
Najbardziej aktualne informacje na temat leków wywołujących LQTS można znaleźć na stronie internetowej www.qtdrugs.com, prowadzonej przez The Critical Path Institute oraz University of Arizona.
Zapobieganie i leczenie zespołu długiego QT i baletu serca
W praktyce działaniom niepożądanym leków wydłużających odstęp QT można zapobiegać poprzez:
- nieprzekraczanie zalecanych dawek*
- unikanie stosowania tych leków u pacjentów z grup ryzyka (wymienione powyżej)*
- unikanie jednoczesnego stosowania leków hamujących metabolizm innych substancji leczniczych*
- unikanie stosowania wielu leków mających udowodnione działanie proarytmiczne*
- kontrolowanie osoczowego stężenia potasu u pacjentów przyjmujących diuretyki
- wykonywanie badań EKG na początku leczenia a także przed i po zwiększeniu dawki leku
- zgłaszanie działań niepożądanych leków do odpowiednich organów*
* rolą farmaceuty jest monitorowanie stosowanych leków. Leki wydłużające QT pisane są przez lekarzy o różnych specjalizacjach (psychiatra, internista, kardiolog, onkolog, gastroenterolog, lekarz rodzinny…) i czasem dopiero w aptece istnieje możliwość wychwycenia potencjalnej interakcji.
W przypadku wystąpienia u pacjentów polekowego baletu serca należy:
- zidentyfikować i odstawić lek(i) podejrzany(e) o wywołanie LQTS
- uzupełnić poziom potasu do 4,5-5 mmol/l
- podać dożylnie magnez (1-2 g)
- w opornych przypadkach rozważyć czasową stymulację serca [9].
Jak wynika z powyższego opracowania, farmaceuta może pełnić ogromną rolę, zwłaszcza w prewencji działań niepożądanych leków mogących wydłużać odstęp QT. Dlatego tak ważne w codziennej praktyce jest zwracanie uwagi na potencjalne interakcje lekowe oraz w określonych przypadkach informowanie lekarzy prowadzących o ryzyku związanym z farmakoterapią pacjenta. Oczywiście będzie to możliwe tylko, jeśli pacjent wykupuje leki tylko w jednej aptece lub gdy apteka prowadzi dokumentację konsultacji z pacjentami.
Piśmiennictwo:
- Kannankeril P., Roden D. M., Darbar D., Drug-Induced Long QT Syndrome, Pharmacological Review, 2010, 62, 760–781⬏⬏
- Interna Medycyny praktycznej: Elektrokardiogram standardowy pełny tekst⬏
- Szwoch M., Raczak G., Postępowanie z chorymi zagrożonymi nagłą śmiercią sercową. Farmakoterapia, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1 (1), 25–34⬏
- Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73⬏⬏⬏
- Isbister G. K., Risk assessment of drug-induced QT prolongation, Australian Prescriber, 2015, 38, 20–4⬏
- Desai N., Venkatesh C. R, Kumar S. S., QT prolongation and torsades de pointes with psychotropic agents, Indian Journal of Psychiatry 2015, 57(3), 305-308⬏
- Letsas K. P., Efremidis M., Filippatos G, S., Sideris A. M., Drug-Induced Long QT Syndrome, Hellenic J Cardiol, ,2007 48, 296-299⬏
- Yap Y. G., Camm A. J., Drug Induced QT Prolongation and Torsadesde Pointes, Education in Heart, 2003; 89, 1363–1372⬏
- Yap Y. G., Camm A. J., Drug Induced QT Prolongation and Torsades de Pointes, Education in Heart, 2003; 89, 1363–1372⬏
