Pacjent z cukrzycą i POChP, który nie szczepi się przeciw grypie – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• rozpoznasz w pacjencie odbierającym leki na choroby przewlekłe kandydata do szczepienia przeciw grypie, zanim sam o nie zapyta,
• przeprowadzisz kwalifikację do szczepienia w aptece i odróżnisz przeciwwskazanie bezwzględne od sytuacji, w której szczepienie trzeba tylko odroczyć,
• odpowiesz pacjentowi, który raz zachorował mimo szczepienia i uznał to za dowód nieskuteczności,
• ustalisz, kto ma refundację i w którym momencie możesz wystawić receptę farmaceutyczną zamiast odsyłać pacjenta do lekarza.

Opis przypadku

Jest połowa września. Pan Zbigniew przychodzi po comiesięczny zestaw leków, ten sam od trzech lat: metformina i wziewne tiotropium. Kiedy podajesz mu opakowania, rzuca, że zaczyna się „sezon chorowania” i że w pracy już wszyscy kaszlą. Pytasz, czy planuje w tym roku zaszczepić się przeciw grypie. Macha ręką. Szczepił się raz, kilka lat temu, a i tak wtedy chorował, więc drugi raz nie zamierza.

Wywiad i rozpoznanie

Pacjent z cukrzycą i POChP należy do grupy, którą Program Szczepień Ochronnych wymienia wprost wśród wskazań klinicznych do szczepienia przeciw grypie¹. Odmowa nie jest tu decyzją równoważną z odmową osoby zdrowej, bo ryzyko ciężkiego przebiegu jest u niego wyższe. Zanim jednak zaczniesz przekonywać, ustal, co dokładnie kryje się za „szczepiłem się i zachorowałem” oraz czy nie ma przeciwwskazań. Bez tego rozmowa zamieni się w spór o przekonania.

Farmaceuta

Zaraz, mówi Pan, że się szczepił i mimo to zachorował. Kiedy to było?

Zamiast przekonywać od pierwszego zdania, farmaceuta ustala fakty. Bez tego rozmowa zamieni się w spór o przekonania.

Pacjent

Sześć lat temu, w listopadzie. Nie minął tydzień od zastrzyku i się rozłożyłem. Od tamtej pory dziękuję.

Objawy pojawiły się przed upływem czasu potrzebnego na wytworzenie odporności, więc tamta choroba nie mówi nic o skuteczności szczepionki.

Farmaceuta

Tydzień to za krótko, żeby szczepionka zdążyła zadziałać. Odporność narasta dwa, trzy tygodnie, więc wtedy Pan jeszcze nie był chroniony. A jak Pan wtedy chorował? Gorączka, bóle mięśni, leżenie?

Zamiast zbywać obiekcję, farmaceuta tłumaczy mechanizm i od razu pyta o objawy, żeby ustalić, o jakiej chorobie pacjent mówi.

Pacjent

Nie, gorączki chyba nie miałem. Katar, kaszel, byłem osłabiony przez tydzień. Do pracy chodziłem.

Przebieg bez gorączki, z zachowaną zdolnością do pracy, przemawia przeciwko grypie.

Farmaceuta

To brzmi raczej jak przeziębienie. Grypa zwykle kładzie do łóżka, z wysoką gorączką i bólami mięśni, i mało kto chodzi z nią do pracy. Podejrzewam, że tamta infekcja nie miała ze szczepionką nic wspólnego.

Rozróżnienie grypy i przeziębienia rozbraja obiekcję skuteczniej niż statystyka, bo pacjent sam opisał przebieg.

Pacjent

No dobrze, ale i tak nie widzę powodu. Nie choruję często.

Pacjent porzuca pierwszy argument i sięga po kolejny. To sygnał, że przekonanie o nieskuteczności nie było prawdziwym powodem odmowy.

Farmaceuta

A to lutowe zaostrzenie? Wtedy przychodził Pan po antybiotyk i sterydy.

Odwołanie się do zdarzenia, które pacjent pamięta, przenosi rozmowę z ogólnych zapewnień na jego własne doświadczenie.

Pacjent

O, to pamiętam. Dwa tygodnie ledwo wchodziłem na piętro. Ale to od POChP, nie od grypy.

Pacjent sam nazywa koszt zaostrzenia, a jednocześnie nie łączy go z infekcją. Tu otwiera się miejsce na wyjaśnienie zależności.

Farmaceuta

Zgadza się, tylko że takie zaostrzenie zwykle coś wywołuje, najczęściej infekcja układu oddechowego. Szczepienie nie gwarantuje, że Pan nie zachoruje, ale zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu, a to on kończy się takim tygodniem jak Pana luty.

Uczciwy przekaz jest mocniejszy od obietnicy stuprocentowej ochrony. Pacjent, któremu obieca się zbyt wiele, wraca z zarzutem po pierwszej infekcji.

Pacjent

Hm. Nie myślałem o tym w ten sposób. To co, mam iść do lekarza po receptę?

Pytanie o receptę oznacza, że pacjent rozważa już szczepienie, a nie samą decyzję o nim.

Farmaceuta

Nie musi Pan. Mogę Pana zakwalifikować i zaszczepić tu, przy okazji tej wizyty. Zanim to zrobię, kilka pytań. Bierze Pan coś jeszcze poza metforminą i tiotropium?

Informacja, że wszystko odbędzie się od razu, usuwa najczęstszą barierę, czyli konieczność organizowania kolejnej wizyty.

Pacjent

Nie, tylko te dwa. Nic więcej nie biorę.

Brak przeciwwskazań wynikających z farmakoterapii, brak też leków zmieniających technikę podania.

Farmaceuta

Dobrze, pytam, bo leki obniżające odporność osłabiłyby odpowiedź na szczepienie, a leki przeciwzakrzepowe zmieniłyby technikę wkłucia. Czy po którejkolwiek szczepionce miał Pan obrzęk, duszność albo wysypkę?

Wyjaśnienie, po co pada pytanie, zmienia wywiad w rozmowę. Pacjent, który rozumie sens pytania, odpowiada dokładniej.

Pacjent

Nigdy. Uczulony na nic nie jestem, jajka jem normalnie.

Brak przeciwwskazań bezwzględnych. Nawet alergia na białka jaja kurzego nie wykluczałaby szczepienia.

Farmaceuta

Pytam o to, bo stwierdzona wcześniej nadwrażliwość na składniki szczepionki jest jedynym powodem, dla którego bym Pana nie zaszczepił. Samo uczulenie na białko jaja kurzego by nie wystarczyło, wbrew temu, co się słyszy. A dzisiaj czuje się Pan zdrowo, bez gorączki?

Alergia na białka jaja kurzego nie jest przeciwwskazaniem, a przekonanie, że jest, nadal bywa powodem odsyłania pacjentów z apteki.

Pacjent

Zdrowo. Kaszlą koledzy w pracy, nie ja.

Pacjent może zostać zaszczepiony podczas tej wizyty.

Farmaceuta

W takim razie nic nie stoi na przeszkodzie. Gdyby Pan miał dziś gorączkę, przesunęlibyśmy szczepienie o kilka dni, ale nie odwoływali. Wspominał Pan kiedyś o szczepieniu przeciw COVID-19, lekarz coś mówił?

Odroczenie i rezygnacja to dwie różne rzeczy. Pacjent powinien usłyszeć, że gorączka niczego nie przekreśla.

Pacjent

Mówił, ale nie chcę się kłuć dwa razy w dwóch różnych terminach.

Obiekcja logistyczna, nie merytoryczna. Rozwiązuje ją koadministracja podczas jednej wizyty.

Farmaceuta

I nie musi. Obie można podać podczas jednej wizyty, każdą w inne ramię.

Propozycja dwóch szczepień przy jednej okazji zmniejsza liczbę momentów, w których pacjent może się rozmyślić.

Pacjent

To niech będą obie. Skoro już tu stoję.

Decyzja padła, bo pacjent nie musiał nic organizować. Wygoda bywa czynnikiem rozstrzygającym u osoby, która wahała się przez sześć lat.

Problem lekowy

Problem lekowy: Brak wskazanej profilaktyki | Występowanie: Rzeczywisty

Pacjent z dwiema chorobami wymienionymi w Programie Szczepień Ochronnych jako wskazanie kliniczne nie szczepi się przeciw grypie od sześciu lat. Powodem nie jest przeciwwskazanie ani cena, lecz wniosek wyciągnięty z jednej infekcji przechorowanej po szczepieniu. Wywiad pokazuje, że tamta choroba najprawdopodobniej nie była grypą, a objawy pojawiły się, zanim szczepionka zdążyła zadziałać.

Dlaczego choroby współistniejące zmieniają obraz grypy

Grypa u osoby obciążonej chorobą przewlekłą rzadko kończy się na tygodniu w łóżku. Częściej destabilizuje chorobę podstawową, czego pacjent nie kojarzy już z samą infekcją, tylko z pogorszeniem „swojego” schorzenia.

Według stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia ryzyko zgonu z powodu grypy u osób z chorobami współistniejącymi jest ponad dwukrotnie wyższe niż u osób bez nich (OR 2,0, 95% CI: 1,7–2,4), ryzyko hospitalizacji jest 3,4-krotnie wyższe (OR 3,4, 95% CI: 2,6–4,4), a ryzyko leczenia na oddziale intensywnej terapii wyższe 1,74-krotnie².

Program Szczepień Ochronnych wymienia choroby, które kwalifikują do szczepienia z przesłanek klinicznych. Warto znać tę listę na pamięć, bo to ona wyznacza, przy wydawaniu jakich leków zaczynać rozmowę o szczepieniu.

Najprostszy sposób na regularne inicjowanie rozmowy to powiązanie jej z powtarzalną czynnością. Każde wydanie leku z tabeli powyżej we wrześniu i październiku kończ jednym pytaniem: „Czy w tym sezonie planuje Pani lub Pan szczepienie przeciw grypie?”. Pytanie zajmuje kilka sekund, a wielu pacjentów nie szczepi się nie z przekonania, tylko dlatego, że nikt im tego nie zaproponował.

„Zaszczepiłem się i zachorowałem” – co odpowiedzieć

To najczęstsza obiekcja, jaką słyszy farmaceuta, i zwykle opiera się na dwóch nieporozumieniach. Pierwsze dotyczy czasu. Odpowiedź immunologiczna pojawia się zwykle w ciągu 2–3 tygodni od podania, więc infekcja z pierwszych dni po szczepieniu nie mówi nic o skuteczności preparatu³. Drugie dotyczy nazwy. Pacjenci mianem grypy określają większość infekcji sezonowych, w tym przeziębienie, które przebiega bez wysokiej gorączki i nie wyklucza z pracy.

Trzeci wątek jest trudniejszy, bo wymaga uczciwości. Szczepionka przeciw grypie nie chroni w stu procentach i nie ma sensu obiecywać pacjentowi czegoś takiego.

Dane zebrane przez ECDC w ośmiu europejskich badaniach obejmujących 17 krajów wskazują skuteczność szczepionki wobec grypy A na poziomie 32–53% w podstawowej opiece zdrowotnej i 33–56% w warunkach szpitalnych, przy wyższej skuteczności wobec grypy B, sięgającej co najmniej 58%⁴. Historyczne dane WHO z 12 sezonów w badaniach z randomizacją dają skuteczność 59% (95% CI: 51–67%) u zdrowych dorosłych².

Liczba rzędu 40–60% brzmi dla pacjenta jak rzut monetą, dlatego warto przenieść rozmowę z samego prawdopodobieństwa zachorowania na to, jak choroba przebiega. Dla pacjenta z POChP to drugie waży więcej. Szczepienie zmniejsza nie tylko szansę zachorowania, ale też ryzyko ciężkiego przebiegu, a to on decyduje o zaostrzeniu choroby podstawowej i hospitalizacji.

Skala zjawiska w Polsce

Pan Zbigniew nie jest wyjątkiem, tylko regułą. W 2021 roku przeciw grypie zaszczepiło się około 10% osób powyżej 65. roku życia⁵, podczas gdy kraje europejskie o najwyższych wskaźnikach osiągają 74–76%⁴. Mediana wyszczepialności seniorów w Unii Europejskiej wynosi 47%, a cel Rady UE to 75%⁴. Wśród Polaków w wieku 65–79 lat choroby przewlekłe i problemy zdrowotne dotyczą 88,4%, a po 80. roku życia 93,9%⁵, więc grupa, o której mowa, to w praktyce większość pacjentów przy pierwszym stole.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Sprostowanie informacji. Wyjaśniono, że opisana przez pacjenta infekcja wystąpiła przed wytworzeniem odporności poszczepiennej i przebiegała bez gorączki, więc najprawdopodobniej nie była grypą. Wytłumaczono, że szczepionka inaktywowana nie zawiera żywego wirusa i nie może wywołać choroby, a bóle mięśni czy stan podgorączkowy w pierwszych dobach po podaniu są odczynem ustępującym samoistnie w ciągu 1–3 dni.
• Odniesienie do sytuacji pacjenta. Zamiast ogólnego apelu o profilaktykę przypomniano lutowe zaostrzenie POChP i jego przebieg. Wskazano, że infekcja układu oddechowego jest jednym z czynników wyzwalających takie zaostrzenia, a szczepienie zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu grypy.
• Kwalifikacja i szczepienie w aptece. Farmaceuta po ukończeniu szkolenia w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego przeprowadził kwalifikację samodzielnie, bez konieczności wizyty lekarskiej. Wykluczono nadwrażliwość na składniki szczepionki oraz ostrą chorobę z gorączką. Wystawiono refundowaną receptę farmaceutyczną na szczepionkę i podano ją podczas tej samej wizyty.
• Zalecenia po szczepieniu. Pacjent pozostał po podaniu pod obserwacją, bo przy każdym szczepieniu musi być zapewniony nadzór na wypadek reakcji anafilaktycznej. Poinformowano go, że metformina i leki wziewne przyjmowane są bez żadnych zmian, a pełna ochrona pojawi się po 2–3 tygodniach. W dokumentacji zapisano czytelnie nazwę i numer serii podanego preparatu, czego wymaga identyfikowalność biologicznych produktów leczniczych³. Pacjent otrzymał też informację, że szczepionkę przeciw COVID-19 może przyjąć podczas jednej wizyty ze szczepieniem przeciw grypie, w drugą kończynę.

Dwie sytuacje wyglądają w rozmowie podobnie, a znaczą co innego. Ostra choroba przebiegająca z gorączką to powód do przesunięcia szczepienia do czasu jej ustąpienia, nie do rezygnacji³. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest natomiast stwierdzona nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze albo na pozostałości procesu wytwarzania, przy czym ich zestaw różni się między preparatami i obejmuje między innymi białko jaja kurzego, formaldehyd, polisorbat 80 oraz gentamycynę³. Przed kwalifikacją sprawdź skład konkretnego preparatu, którym dysponuje apteka.

Uzasadnienie interwencji

Farmaceuta po ukończeniu szkolenia w CMKP może samodzielnie kwalifikować do szczepień zalecanych u osób dorosłych i je wykonywać¹. Szczepionkę przeciw grypie apteka wydaje tylko na receptę, a wystawić ją może zarówno lekarz, jak i farmaceuta, który decyduje też o poziomie odpłatności⁶. Pacjent nie musi więc iść po nią do lekarza. Dla pacjenta oznacza to jedną wizytę zamiast trzech: bez umawiania się do lekarza po receptę, bez drugiej wizyty w punkcie szczepień. Przy pacjencie, który waha się od sześciu lat, ta różnica bywa rozstrzygająca.

Kwalifikacja krok po kroku

Kwalifikacja obejmuje zebranie wywiadu, potwierdzenie wskazania i wykluczenie przeciwwskazań. W praktyce sprowadza się do kilku pytań, które warto zadawać w stałej kolejności.

Alergia na białka jaja kurzego wymaga osobnego komentarza, bo bywa powodem odsyłania pacjentów z apteki. Nie jest ona bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania inaktywowanej szczepionki przeciw grypie. Przegląd 20 badań klinicznych nie wykazał ani jednego przypadku anafilaksji u osób z alergią na białka jaja kurzego po podaniu tych szczepionek, a u pacjentów z takim wywiadem, w tym po anafilaksji, nie są wymagane dodatkowe środki ostrożności poza standardową obserwacją⁷.

Leczenie immunosupresyjne również nie wyklucza szczepienia. Odpowiedź immunologiczna może być wtedy osłabiona, o czym pacjent powinien wiedzieć³, ale to argument za szczepieniem, nie przeciw niemu¹.

Kto płaci za szczepienie

Pytanie o cenę pada niemal zawsze i warto mieć odpowiedź gotową, bo pacjenci często zakładają, że skoro nie mają 65 lat, płacą pełną kwotę.

Warto rozdzielić dwie rzeczy, bo pacjenci mieszają je najczęściej. Za samo wykonanie szczepienia pacjent nie płaci nic, bo kwalifikację i podanie finansuje NFZ aptece, która ma z nim umowę⁶. Odpłatność dotyczy wyłącznie szczepionki. Pan Zbigniew mieści się w przedziale 18–64 lata, więc dopłacił połowę jej ceny⁸. Warto od razu powiedzieć pacjentowi, że próg 65 lat oznacza szczepienie w pełni bezpłatne, a po 60. roku życia dochodzi możliwość zastosowania szczepionki wysokodawkowej, która u osób starszych jest preparatem pierwszego wyboru ze względu na słabszą odpowiedź immunologiczną wynikającą ze starzenia się układu odpornościowego⁵.

Termin, podanie i obserwacja

Optymalny termin szczepienia to wrzesień i październik, przed narastaniem zachorowań. Odpowiedź immunologiczna pojawia się zwykle w ciągu 2–3 tygodni, a odporność utrzymuje się zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy od zaszczepienia³. Pacjentowi, który zgłasza się później, nie odmawia się szczepienia. Szczepić można przez cały sezon, dopóki wirusy grypy krążą w populacji, a każda szczepionka jest ważna tylko przez jeden sezon epidemiczny ze względu na coroczną aktualizację składu¹.

U dorosłych szczepionkę podaje się domięśniowo lub głęboko podskórnie, preferencyjnie w mięsień naramienny³. Preparat przechowuje się w lodówce w temperaturze 2–8°C, bez zamrażania i z ochroną przed światłem, a przed podaniem powinien osiągnąć temperaturę pokojową³. Po podaniu trzeba zapewnić nadzór i odpowiednią pomoc na wypadek reakcji anafilaktycznej, dlatego pacjent zostaje jeszcze chwilę w aptece³.

Pacjentowi, który przyszedł po dawkę przypominającą przeciw COVID-19, zaproponuj przy okazji szczepienie przeciw grypie. Szczepionkę przeciw grypie można podać jednocześnie z inną szczepionką, wstrzykując każdą w inną kończynę³. Jedna wizyta zamiast dwóch to mniej okazji do rezygnacji.

Bezpieczeństwo w liczbach, którymi można się posłużyć

Pacjent obawiający się powikłań po szczepionce zwykle nie zna rzędu wielkości ryzyka, o którym mówi. Konkretne liczby działają lepiej niż zapewnienia, że preparat jest bezpieczny.

Ryzyko anafilaksji po inaktywowanych szczepionkach przeciw grypie wynosi 0,2–1,5 przypadku na milion dawek, a zespół Guillaina-Barrégo występuje z częstością 1–2 przypadków na milion zaszczepionych, przy czym ryzyko tego zespołu po przechorowaniu grypy jest wyższe niż po szczepieniu².

Odczyny miejscowe, czyli ból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie i obrzęk, oraz odczyny ogólne w postaci bólów mięśniowych, bólu głowy i gorszego samopoczucia są łagodne i przemijające². To właśnie one bywają mylone z chorobą, o czym pacjent powinien usłyszeć przed podaniem, a nie po nim. Uprzedzony pacjent traktuje je jako spodziewany efekt, a nie jako dowód, że szczepionka mu zaszkodziła.

Rozmowa z panem Zbigniewem trwała kilka minut i skończyła się szczepieniem, bo prowadziła od jego własnego doświadczenia, nie od statystyki. Najpierw wyjaśnienie, co wtedy naprawdę się wydarzyło. Potem przypomnienie lutowego zaostrzenia. Na końcu informacja, że wszystko można załatwić od ręki, w tej samej aptece.

Chcesz wiedzieć więcej o grypie i szczepieniach przeciw grypie? Skład szczepionek dostępnych w Polsce, progi wiekowe, zasady kwalifikacji, dane o skuteczności i gotowe odpowiedzi na obiekcje pacjentów zebraliśmy w jednym miejscu: Strefa ekspercka: Grypa.