Atomoksetyna

Lek stosowany w nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaliczany do psychoanaleptyków i sympatykomimetyków działających ośrodkowo (kod ATC N06BA09). Działa jako wysoce selektywny inhibitor presynaptycznego transportera noradrenaliny i zgodnie z charakterystyką nie jest lekiem psychostymulującym ani pochodną amfetaminy¹. Wszystkie preparaty wydawane są na receptę (kategoria dostępności Rp), wyłącznie jako produkty jednoskładnikowe. Substancją czynną jest chlorowodorek atomoksetyny, a dostępne postacie to kapsułki twarde i tabletki powlekane o natychmiastowym uwalnianiu, przyjmowane raz na dobę albo w dwóch dawkach podzielonych.

Działanie atomoksetyny

Atomoksetyna zwiększa dostępność noradrenaliny w szczelinie synaptycznej, blokując jej transporter zwrotny w zakończeniach presynaptycznych. Nie działa bezpośrednio na przekaźnictwo serotoninowe ani dopaminowe, co odróżnia ją od leków psychostymulujących stosowanych w tym samym wskazaniu.

Leczenie ADHD atomoksetyną jest elementem kompleksowego programu obejmującego oddziaływania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a rozpoczyna je lekarz specjalista w leczeniu ADHD. Efekt leczniczy ocenia się w perspektywie miesięcy, a nie pojedynczej dawki, dlatego po roku terapii charakterystyka nakazuje ponowną ocenę zasadności jej kontynuowania².

Farmakologia

Atomoksetyna jest wysoce selektywnym i silnym inhibitorem presynaptycznego transportera noradrenaliny, a jej mechanizm działania prawdopodobnie nie obejmuje bezpośredniego wpływu na transporter serotoniny czy dopaminy. Powinowactwo do innych receptorów noradrenergicznych oraz do pozostałych transporterów i receptorów neuroprzekaźników jest minimalne. Powstają dwa główne metabolity utleniania, 4-hydroksyatomoksetyna i N-demetyloatomoksetyna. Pierwszy z nich hamuje transporter noradrenaliny równie silnie jak związek macierzysty i dodatkowo w pewnym stopniu transporter serotoniny, jednak jego znaczenie kliniczne jest prawdopodobnie niewielkie, ponieważ jego stężenie w osoczu odpowiada 1% stężenia atomoksetyny u osób intensywnie metabolizujących i 0,1% u osób wolno metabolizujących¹.

W randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo, oceniającym u dorosłych możliwość nadużywania leku, atomoksetyna nie wykazała wzorca odpowiedzi wskazującego na właściwości pobudzające lub wywołujące euforię³.

Skuteczność u dzieci i młodzieży wykazano w sześciu randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo trwających od sześciu do dziewięciu tygodni, a w badaniu rocznym nawrót choroby wystąpił u 18,7% pacjentów leczonych atomoksetyną wobec 31,4% otrzymujących placebo. W badaniu porównawczym z metylofenidatem o przedłużonym uwalnianiu odsetek odpowiedzi wyniósł 23,5% w grupie placebo, 44,6% w grupie atomoksetyny i 56,4% w grupie metylofenidatu, z przewagą metylofenidatu nad atomoksetyną (p=0,016), przy czym z badania wykluczono pacjentów bez odpowiedzi na leki stymulujące⁴.

W szczegółowej analizie odstępu QT/QTc u zdrowych osób dorosłych wolno metabolizujących z udziałem CYP2D6, przyjmujących atomoksetynę w dawkach do 60 mg dwa razy na dobę, wpływ leku na długość odstępu QTc po osiągnięciu przewidywanego stężenia maksymalnego nie różnił się znacząco od placebo, natomiast po zwiększeniu stężenia obserwowano niewielkie wydłużenie QTc⁵.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym atomoksetyna wchłania się szybko i niemal całkowicie, osiągając średnie stężenie maksymalne w osoczu (C_max) po około 1 do 2 godzin. Bezwzględna dostępność biologiczna wynosi od 63% do 94% i zależy od osobniczej zmienności metabolizmu pierwszego przejścia. Lek można przyjmować niezależnie od posiłków, a z białkami osocza, głównie z albuminą, wiąże się w około 98%¹.

Atomoksetyna jest metabolizowana przede wszystkim przez izoenzym CYP2D6, którego zmniejszoną aktywność ma około 7% osób rasy kaukaskiej. U tych pacjentów pole pod krzywą stężenia w czasie (AUC) jest około 10 razy większe, a stężenie maksymalne w stanie równowagi (C_ss,max) około 5 razy większe niż u osób intensywnie metabolizujących. Głównym metabolitem utleniania jest szybko sprzęgana z kwasem glukuronowym 4-hydroksyatomoksetyna, która u osób z nieaktywnym CYP2D6 powstaje wolniej, przy udziale innych izoenzymów cytochromu P450. W dawkach leczniczych atomoksetyna nie hamuje ani nie pobudza w sposób istotny klinicznie enzymów cytochromu P450, w tym CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 i CYP2C9⁶.

Średni okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji po podaniu doustnym wynosi 3,6 godziny u osób intensywnie metabolizujących i 21 godzin u osób wolno metabolizujących. Wydalanie zachodzi głównie z moczem, w postaci O-glukuronianu 4-hydroksyatomoksetyny. Farmakokinetyka leku jest liniowa w badanym zakresie dawek u obu typów metabolizerów, a jej parametry u dzieci i młodzieży są podobne jak u dorosłych⁷.

Zaburzenie czynności wątroby zmniejsza klirens atomoksetyny i zwiększa ekspozycję na lek, dwukrotnie w zakresie AUC przy zaburzeniu umiarkowanym i czterokrotnie przy ciężkim, wydłużając jednocześnie okres półtrwania związku macierzystego. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek stężenia w osoczu są większe niż u osób zdrowych, na co wskazuje zwiększenie C_max o 7% i AUC_0–∞ o około 65%, jednak po skorygowaniu względem masy ciała różnice te maleją i dostosowanie dawki nie jest konieczne³.

Wskazania leków z atomoksetyną

Wszystkie preparaty atomoksetyny wydawane są na receptę i mają to samo wskazanie – leczenie nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych, u młodzieży oraz u dorosłych, jako element kompleksowego programu leczenia. Terapię rozpoczyna lekarz specjalista w leczeniu ADHD, czyli pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra, a rozpoznanie stawia się zgodnie z aktualną klasyfikacją zaburzeń psychicznych (DSM) lub wytycznymi międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD)⁸.

U osób dorosłych warunkiem rozpoczęcia leczenia jest potwierdzenie, że objawy ADHD występowały już w dzieciństwie i utrzymują się nadal, przy czym wskazane jest potwierdzenie przez osobę postronną. Rozpoznanie nie może opierać się na stwierdzeniu jednego lub kilku objawów, a nasilenie zaburzenia powinno być co najmniej umiarkowane i obejmować co najmniej dwie strefy życia społecznego, na przykład funkcjonowanie w społeczeństwie, w szkole lub w pracy³.

Atomoksetyna nie jest wskazana w leczeniu epizodów dużej depresji ani lęku, ponieważ badania kliniczne w tych wskazaniach u osób dorosłych bez ADHD nie wykazały jej przewagi nad placebo². Leku nie stosuje się u dzieci w wieku poniżej 6 lat, ponieważ w tej grupie nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności⁵.

Dawkowanie atomoksetyny

Całą dawkę dobową można podać rano, a gdy odpowiedź kliniczna jest niewystarczająca lub lek jest źle tolerowany (nudności, senność), korzystne bywa podanie dwóch równych dawek podzielonych – rano oraz późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem. Lek przyjmuje się niezależnie od posiłków¹.

Grupa	Dawkowanie	Maksymalna dawka dobowa
Dzieci i młodzież o masie ciała do 70 kg	początkowo około 0,5 mg/kg mc. na dobę przez co najmniej 7 dni, następnie dawka podtrzymująca około 1,2 mg/kg mc. na dobę	nie wykazano dodatkowych korzyści z dawek powyżej 1,2 mg/kg mc. na dobę, nie badano systematycznie dawek powyżej 1,8 mg/kg mc. na dobę8
Dzieci i młodzież o masie ciała powyżej 70 kg	początkowo 40 mg na dobę przez co najmniej 7 dni, następnie dawka podtrzymująca 80 mg na dobę	100 mg4
Dorośli	początkowo 40 mg na dobę przez co najmniej 7 dni, następnie dawka podtrzymująca od 80 mg do 100 mg na dobę	100 mg3
Umiarkowane zaburzenie czynności wątroby (stopień B wg Child-Pugh)	dawka początkowa i docelowa zmniejszona do 50% dawki zwykle stosowanej	wynikająca z redukcji dawki7
Ciężkie zaburzenie czynności wątroby (stopień C wg Child-Pugh)	dawka początkowa i docelowa zmniejszona do 25% dawki zwykle stosowanej	wynikająca z redukcji dawki7
Pacjenci wolno metabolizujący z udziałem CYP2D6	mniejsza dawka początkowa i wolniejsze jej zwiększanie	jak w odpowiedniej grupie wiekowej6

U pacjentów z niewydolnością nerek, także schyłkową, obowiązuje ogólnie zalecany schemat dawkowania bez modyfikacji¹. Przed przepisaniem leku należy zebrać wywiad chorobowy oraz ocenić wydolność układu krążenia z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna, a w trakcie leczenia powtarzać te pomiary po każdej modyfikacji dawki i nie rzadziej niż co 6 miesięcy. U dzieci zaleca się posługiwanie siatką centylową².

Podczas badań klinicznych nie opisano wyraźnych objawów odstawienia, dlatego w razie wystąpienia istotnych działań niepożądanych leczenie można przerwać natychmiast, a w pozostałych sytuacjach zmniejszać dawkę stopniowo w odpowiednim czasie³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania atomoksetyny

Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy

Atomoksetyny nie wolno podawać razem z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) ani przez co najmniej 2 tygodnie po zakończeniu leczenia IMAO, a leczenia IMAO nie należy rozpoczynać przez 2 tygodnie po odstawieniu atomoksetyny⁵.

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Leku nie należy stosować u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, ponieważ w badaniach klinicznych atomoksetyna zwiększała częstość występowania rozszerzenia źrenic⁶.

⚠ Ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe i zaburzenia naczyń mózgowych

Atomoksetyny nie stosuje się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi lub zaburzeniami naczyń krwionośnych mózgu. Do pierwszej grupy zalicza się ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, miażdżycę zarostową tętnic, dławicę piersiową, hemodynamicznie istotne wrodzone wady serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca i kanałopatie, a do drugiej tętniak lub udar mózgu¹.

Guz chromochłonny nadnerczy

Leku nie należy stosować u pacjentów, u których obecnie lub w przeszłości rozpoznano guz chromochłonny nadnerczy³.

Środki ostrożności przy wydawaniu atomoksetyny

⚠ Zachowania samobójcze

U pacjentów leczonych atomoksetyną zgłaszano próby samobójcze i myśli samobójcze. W badaniach z podwójnie ślepą próbą zachowania samobójcze występowały niezbyt często, ale u dzieci i młodzieży częściej niż w grupie placebo, w której ich nie zgłoszono, natomiast u dorosłych nie stwierdzono różnicy wobec placebo. Pacjenta rozpoczynającego leczenie ADHD trzeba uważnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich zachowań².

⚠ Uszkodzenie wątroby i wskazania do przerwania leczenia

Bardzo rzadko zgłaszano spontanicznie uszkodzenie wątroby objawiające się zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny z żółtaczką, a także ciężkie uszkodzenia wątroby, w tym ostrą niewydolność wątroby. U pacjenta z żółtaczką lub z wynikami badań laboratoryjnych wskazującymi na uszkodzenie wątroby leczenie trzeba przerwać i nie wolno go wznawiać⁷. Dla osoby wydającej lek oznacza to, że żółtaczka u pacjenta przyjmującego atomoksetynę jest wskazaniem do pilnego kontaktu z lekarzem, a nie do wydania kolejnego opakowania³.

⚠ Nagła śmierć u pacjentów z wadami serca

U pacjentów z wadami serca dotyczącymi budowy, stosujących atomoksetynę w zalecanych dawkach, zgłaszano przypadki nagłej śmierci. Ponieważ część poważnych wad budowy serca sama zwiększa to ryzyko, u takich pacjentów lek można stosować tylko ostrożnie i po konsultacji z kardiologiem⁴.

Wpływ na ciśnienie tętnicze i tętno

Atomoksetyna wpływa na rytm serca i ciśnienie tętnicze. U większości pacjentów przyspieszenie rytmu serca jest niewielkie (średnio poniżej 10 uderzeń na minutę), a wzrost ciśnienia mieści się średnio poniżej 5 mmHg, jednak zbiorcze dane z badań klinicznych pokazują, że u około 8–12% dzieci i młodzieży oraz 6–10% dorosłych zmiany są większe (co najmniej 20 uderzeń na minutę lub 15–20 mmHg). U około 15–26% dzieci i młodzieży oraz 27–32% dorosłych z takimi zmianami utrzymywały się one lub nasilały, a długotrwały wzrost ciśnienia może prowadzić do następstw klinicznych, na przykład przerostu mięśnia sercowego9. Kołatanie serca, powysiłkowy ból w klatce piersiowej, omdlenie o niewyjaśnionej przyczynie lub duszność w trakcie leczenia są wskazaniem do pilnego badania kardiologicznego10.

Wydłużenie odstępu QT i niedociśnienie ortostatyczne

Ostrożności wymaga stosowanie atomoksetyny u pacjentów z wrodzonym lub nabytym zespołem wydłużonego odstępu QT oraz u osób, u których zespół ten występował w rodzinie. Odnotowano również przypadki niedociśnienia ortostatycznego, dlatego uwagi wymagają pacjenci z chorobami predysponującymi do spadków ciśnienia oraz z ryzykiem nagłych zmian rytmu serca lub ciśnienia⁶.

⚠ Objawy psychotyczne i maniakalne

Podczas stosowania dawek leczniczych mogą pojawić się zaburzenia psychotyczne lub maniakalne, takie jak omamy, urojenia, mania czy stan pobudzenia, również u pacjentów bez psychozy ani manii w wywiadzie. W razie ich wystąpienia należy ocenić związek przyczynowy z leczeniem i rozważyć odstawienie leku, nie można też wykluczyć zaostrzenia już istniejących zaburzeń psychotycznych lub maniakalnych⁸.

Agresja, wrogość i chwiejność emocjonalna

W badaniach klinicznych wrogość, w tym agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu, obserwowano częściej u leczonych atomoksetyną niż w grupie placebo, a u dzieci częściej występowała także chwiejność emocjonalna. Zgłaszano ciężkie przypadki u dzieci i młodzieży, łącznie z napaścią fizyczną, groźbami i myślami o krzywdzeniu innych, dlatego rodzinom i opiekunom trzeba zalecić natychmiastowe zgłaszanie istotnych zmian nastroju lub zachowania, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia i po zmianie dawki².

⚠ Napady drgawek

Podczas stosowania atomoksetyny mogą wystąpić napady drgawek, dlatego rozpoczynanie leczenia u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie wymaga ostrożności. Wystąpienie napadu lub zwiększenie częstości napadów o nieustalonej przyczynie jest wskazaniem do rozważenia przerwania leczenia³.

⚠ Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy zgłaszano po jednoczesnym zastosowaniu atomoksetyny z lekami serotoninergicznymi, w tym z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), tryptanami, opioidami oraz trójpierścieniowymi i czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Objawy mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomicznego układu nerwowego, zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub dolegliwości żołądkowo-jelitowe, a przy ich podejrzeniu należy rozważyć zmniejszenie dawki albo przerwanie leczenia⁵.

⚠ Reakcje alergiczne

U pacjentów przyjmujących atomoksetynę zgłaszano reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne, wysypkę, obrzęk naczynioruchowy oraz pokrzywkę⁴.

Kontrola wzrastania i rozwoju u dzieci

U dzieci i młodzieży w trakcie leczenia trzeba kontrolować wzrost i rozwój, a u pacjentów, u których przyrost wzrostu lub masy ciała jest niewłaściwy, rozważyć zmniejszenie dawki albo przerwanie terapii. Dane kliniczne nie wskazują na szkodliwy wpływ na funkcje poznawcze i dojrzewanie płciowe, jednak dane o długotrwałym stosowaniu są ograniczone⁷.

Zaburzenia depresyjne, lękowe i tiki

W badaniach kontrolowanych nie obserwowano nasilenia tików u dzieci i młodzieży ze współistniejącymi przewlekłymi tikami ruchowymi lub zespołem Tourette’a, nasilenia depresji u dorosłych ze współistniejącymi ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi ani nasilenia lęku u pacjentów ze współistniejącymi stanami lękowymi. Po wprowadzeniu leku do obrotu rzadko zgłaszano stany lękowe oraz depresję lub obniżenie nastroju, a bardzo rzadko tiki, dlatego pacjentów trzeba monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tych objawów³.

Sposób przyjmowania i drażniące działanie na oczy

Postaci doustnych atomoksetyny nie wolno naruszać. Kapsułek Konatenu nie należy otwierać, wysypywać ich zawartości ani podawać w inny sposób¹. Charakterystyka Kamaptinu uzasadnia ten zakaz wprost, wskazując, że atomoksetyna działa drażniąco na oczy, a po kontakcie zawartości kapsułki z okiem należy natychmiast przepłukać oko wodą i zasięgnąć porady lekarza oraz jak najszybciej umyć ręce i zanieczyszczone powierzchnie⁶. Tabletek Atomoksetyny Medice nie wolno dzielić ani zgniatać i trzeba je połykać w całości, co ma znaczenie przy dawce podzielonej, gdzie można użyć wyłącznie całych tabletek. Ta sama charakterystyka podaje też, że tabletka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, czyli lek uznaje się za wolny od sodu³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Atomoksetyna wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a dane w tym zakresie są ograniczone. W porównaniu z placebo jej stosowanie częściej wiązało się ze zmęczeniem, sennością i zawrotami głowy zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, dlatego pacjentowi należy zalecić ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania niebezpiecznych urządzeń do czasu, aż upewni się, że lek nie zaburza jego sprawności².

Interakcje atomoksetyny

Inhibitory monoaminooksydazy + atomoksetyna

Skojarzenie jest przeciwwskazane, a między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego trzeba zachować co najmniej 2 tygodnie przerwy⁸.

Inhibitory CYP2D6 + atomoksetyna

U pacjentów przyjmujących inhibitory CYP2D6, takie jak fluoksetyna, paroksetyna, chinidyna i terbinafina, ekspozycja na atomoksetynę może wzrosnąć 6 do 8 razy, a stężenie maksymalne w stanie równowagi około 3 do 4 razy. Konieczne bywa wolniejsze zwiększanie dawki i zmniejszenie dawki docelowej, a po dołączeniu lub odstawieniu inhibitora trzeba ponownie ocenić odpowiedź kliniczną i tolerancję³. U osób wolno metabolizujących z udziałem CYP2D6 ostrożności wymaga także jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów innych izoenzymów cytochromu P450, ponieważ ryzyko istotnego klinicznie wzrostu ekspozycji nie jest w tej sytuacji znane⁶.

Salbutamol i inni agoniści receptorów beta-2 + atomoksetyna

Duże dawki salbutamolu podawane w nebulizacji lub ogólnoustrojowo mogą wraz z atomoksetyną nasilać działanie na układ krążenia. Podanie salbutamolu dożylnie (600 µg przez 2 godziny) łącznie z atomoksetyną (60 mg dwa razy na dobę przez 5 dni) zwiększało rytm serca i ciśnienie tętnicze najbardziej na początku skojarzenia, a po 8 godzinach wartości wracały do stanu wyjściowego. W innym badaniu krótkotrwałe stosowanie atomoksetyny nie zwiększało wpływu wziewnego salbutamolu na te parametry. Podczas leczenia skojarzonego zaleca się dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia, a przy istotnym ich wzroście modyfikację dawek¹.

Leki wydłużające odstęp QT + atomoksetyna

Ryzyko wydłużenia odstępu QT rośnie przy jednoczesnym stosowaniu leków, które ten odstęp wydłużają (neuroleptyki, leki przeciwarytmiczne grupy IA i III, moksyfloksacyna, erytromycyna, metadon, meflochina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, lit, cyzapryd), leków zaburzających równowagę elektrolitową, takich jak diuretyki tiazydowe, oraz inhibitorów CYP2D6⁴.

Leki obniżające próg drgawkowy i benzodiazepiny + atomoksetyna

Ostrożności wymaga łączenie atomoksetyny z lekami obniżającymi próg drgawkowy, w tym z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami z grupy SSRI, neuroleptykami, pochodnymi fenotiazyny lub butyrofenonu, meflochiną, chlorochiną, bupropionem i tramadolem. Uwagi wymaga też przerywanie jednoczesnego leczenia benzodiazepinami, ponieważ po ich odstawieniu mogą wystąpić napady drgawek⁵.

Leki serotoninergiczne + atomoksetyna

Skojarzenie atomoksetyny z lekami serotoninergicznymi, w tym z lekami z grup SSRI i SNRI, opioidami takimi jak tramadol oraz z czteropierścieniowymi i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego, który może zagrażać życiu³.

Leki przeciwnadciśnieniowe + atomoksetyna

Atomoksetyna może zmniejszać skuteczność leczenia nadciśnienia i prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego, dlatego przy skojarzeniu trzeba dokładnie monitorować ciśnienie, a przy znaczących zmianach ponownie ocenić oba sposoby leczenia².

Leki zwiększające ciśnienie tętnicze + atomoksetyna

Jednoczesne stosowanie leków podwyższających ciśnienie krwi, na przykład salbutamolu, może nasilać wpływ na ciśnienie tętnicze i wymaga jego dokładnej kontroli⁷.

Leki wpływające na układ noradrenergiczny + atomoksetyna

Działanie farmakologiczne może się sumować lub nasilać przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na układ noradrenergiczny, w tym leków przeciwdepresyjnych takich jak imipramina, wenlafaksyna i mirtazapina, oraz leków obkurczających naczynia krwionośne, takich jak pseudoefedryna i fenylefryna⁶.

Leki zwiększające pH soku żołądkowego + atomoksetyna

Leki zwiększające pH żołądka, czyli wodorotlenek magnezu, wodorotlenek glinu i omeprazol, nie wpływały na dostępność biologiczną atomoksetyny¹.

Leki silnie wiążące się z białkami osocza + atomoksetyna

W badaniach in vitro w stężeniach terapeutycznych warfaryna, kwas acetylosalicylowy, fenytoina i diazepam nie wpływały na wiązanie atomoksetyny z albuminą ludzką, a atomoksetyna nie wpływała na wiązanie tych leków³.

Działania niepożądane atomoksetyny

Charakterystyki podają odrębne zestawienia częstości dla dzieci i młodzieży oraz dla dorosłych, a te same działania bywają przypisane w nich do różnych kategorii. Poniżej częstości podano zawsze z określeniem populacji, do której się odnoszą.

Zmniejszenie łaknienia oraz masy ciała

Zmniejszenie łaknienia występuje bardzo często () zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u dorosłych, a u dzieci i młodzieży wymieniana jest dodatkowo anoreksja rozumiana jako utrata łaknienia, często (). Zmniejszenie masy ciała jest częste () w obu populacjach¹. W badaniach z kontrolą placebo u dzieci ból głowy, ból brzucha i zmniejszenie łaknienia zgłaszano odpowiednio u 19%, 18% i 16% pacjentów, przy czym odsetek rezygnacji z leczenia z ich powodu wyniósł 0,1% przy bólu głowy, 0,2% przy bólu brzucha i 0,0% przy zmniejszeniu łaknienia. Ból brzucha i zmniejszenie łaknienia zwykle przemijają. Z powodu zmniejszonego łaknienia u części pacjentów na początku leczenia zwalnia przyrost masy ciała i wzrost, które w trakcie długotrwałej terapii zwykle wracają do przewidywanych wartości³.

Ból głowy, senność i zawroty głowy

Ból głowy występuje bardzo często () w obu populacjach. Senność, w tym uspokojenie polekowe, jest u dzieci i młodzieży działaniem bardzo częstym (), a u dorosłych częstym ()⁸. Zawroty głowy są częste () w obu grupach, a u dorosłych często () występują dodatkowo zaburzenia smaku, parestezje i drżenie, podczas gdy u dzieci i młodzieży drżenie, parestezje, niedoczulica i migrena są niezbyt częste ()⁶.

Bezsenność i inne zaburzenia snu

Bezsenność, w tym trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu i wczesne budzenie się, jest u dorosłych działaniem bardzo częstym (), a u dzieci i młodzieży częstym ()³. U dorosłych często () występują ponadto zaburzenia snu, zmniejszenie libido, pobudzenie, depresja i obniżenie nastroju oraz lęk, a u dzieci i młodzieży w tej samej kategorii wymieniane są drażliwość i wahania nastroju⁵.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Ból brzucha, wymioty i nudności są u dzieci i młodzieży działaniami bardzo częstymi (), natomiast u dorosłych bardzo często () występują nudności i suchość w jamie ustnej, a ból brzucha i wymioty są częste ()². Zaparcie i niestrawność są częste () w obu populacjach, a u dorosłych dochodzą do nich wzdęcia z oddawaniem gazów⁷. U dzieci nudności, wymioty i senność mogą wystąpić u około 10% do 11% pacjentów, głównie w pierwszym miesiącu leczenia, zwykle mają nasilenie łagodne lub umiarkowane i przemijają³.

⚠ Wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna

Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i zwiększenie tętna, oceniane na podstawie pomiarów parametrów życiowych, występują bardzo często () i u dzieci i młodzieży, i u dorosłych¹. Z wpływem leku na układ noradrenergiczny wiążą się także niedociśnienie ortostatyczne, zgłaszane u 0,2% pacjentów, oraz omdlenia u 0,8%⁴.

⚠ Zaburzenia serca i wydłużenie odstępu QT

Kołatanie serca i częstoskurcz zatokowy oraz wydłużenie odstępu QT są u dzieci i młodzieży działaniami niezbyt częstymi ()⁸. U dorosłych kołatanie serca i częstoskurcz występują często (), a wydłużenie odstępu QT niezbyt często ()³.

⚠ Zachowania samobójcze, agresja i chwiejność emocjonalna

Zachowania samobójcze, agresja, wrogość i chwiejność emocjonalna są niezbyt częste () w obu populacjach, a u dorosłych w tej samej kategorii wymieniane są dodatkowo niepokój ruchowy i tiki⁶. U dzieci i młodzieży tiki, depresja i obniżony nastrój oraz lęk mieszczą się w kategorii często ()⁵.

⚠ Objawy psychotyczne

Psychozy, w tym omamy, są u dzieci i młodzieży działaniem niezbyt częstym ()⁷, natomiast u dorosłych występują rzadko ()².

⚠ Napady drgawek i omdlenia

Napad drgawek jest u dzieci i młodzieży działaniem niezbyt częstym () i mieści się w jednej kategorii z omdleniem³. U dorosłych napady drgawkowe występują rzadko (), a omdlenie i migrena niezbyt często ()¹.

⚠ Uszkodzenie wątroby i nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych

Nieprawidłowe lub zwiększone wyniki badań wątrobowych, żółtaczka, zapalenie wątroby, uszkodzenie wątroby i ostra niewydolność wątroby występują rzadko () w obu populacjach⁴. Zwiększone stężenie bilirubiny we krwi jest u dzieci i młodzieży działaniem niezbyt częstym ()⁸, a u dorosłych wymieniane jest razem z pozostałymi zaburzeniami wątroby w kategorii rzadko ()³.

⚠ Reakcje alergiczne i zmiany skórne

Zapalenie skóry, świąd i wysypka są u dzieci i młodzieży częste (), a nadmierne pocenie się i reakcje alergiczne niezbyt częste ()⁵. U dorosłych często () występują zapalenie skóry, nadmierne pocenie się i wysypka, a niezbyt często () reakcje alergiczne obejmujące reakcje anafilaktyczne i obrzęk naczynioruchowy, świąd oraz pokrzywka⁶.

Zaburzenia oka

Rozszerzenie źrenic jest u dzieci i młodzieży działaniem częstym (), a niewyraźne widzenie niezbyt częstym ()⁷. U dorosłych wymieniane jest wyłącznie niewyraźne widzenie, niezbyt często ()³.

Zaburzenia oddawania moczu

U dzieci i młodzieży zatrzymanie moczu i uczucie parcia na pęcherz są rzadkie ()¹. U dorosłych bolesne lub trudne oddawanie moczu, częstomocz, uczucie parcia na pęcherz i zatrzymanie moczu występują często (), a nagłe parcie na mocz niezbyt często (). Zgłoszenia zatrzymania moczu lub parcia na pęcherz należy traktować jako potencjalnie związane z przyjmowaniem atomoksetyny².

⚠ Zaburzenia seksualne i priapizm

U dorosłych bolesne miesiączkowanie, zaburzenia wytrysku, zaburzenie erekcji, zapalenie gruczołu krokowego i ból narządów płciowych u mężczyzn są częste (), brak wytrysku, nieregularne miesiączkowanie i zaburzenia orgazmu niezbyt częste (), a priapizm występuje rzadko ()³. U dzieci i młodzieży priapizm oraz ból narządów płciowych u mężczyzn zaliczono do działań rzadkich ()⁵.

Zespół Raynauda i uczucie zimna w kończynach

Zespół Raynauda występuje rzadko () w obu populacjach, a u dorosłych często () zgłaszano zaczerwienienie i uderzenia gorąca oraz niezbyt często () uczucie zimna w kończynach⁶.

Zmęczenie, osłabienie i ból w klatce piersiowej

Zmęczenie, letarg i ból w klatce piersiowej są u dzieci i młodzieży częste (), a osłabienie niezbyt częste ()⁸. U dorosłych osłabienie, zmęczenie, letarg, dreszcze, wrażenie roztrzęsienia, drażliwość i pragnienie występują często (), a uczucie zimna i ból w klatce piersiowej niezbyt często ()⁴. U dorosłych niezbyt często () występują też kurcze mięśni³.

Duszność i bruksizm

Duszność jest w obu populacjach działaniem niezbyt częstym ()⁷. U dzieci i młodzieży zgłaszano dodatkowo bruksizm, o nieznanej częstości ()².

Różnice u pacjentów wolno metabolizujących z udziałem CYP2D6

U dzieci i młodzieży wolno metabolizujących z udziałem CYP2D6 istotnie statystycznie częściej niż u intensywnie metabolizujących występowały między innymi zmniejszenie łaknienia (24,1% wobec 17,0%), bezsenność ogółem (14,9% wobec 9,7%), depresja ogółem (6,5% wobec 4,1%), zmniejszenie masy ciała (7,3% wobec 4,4%), zaparcie (6,8% wobec 4,3%), drżenie (4,5% wobec 0,9%) i omdlenie (2,5% wobec 0,7%)¹. U dorosłych wolno metabolizujących częstsze były między innymi suchość w jamie ustnej (34,5% wobec 17,4%), zaburzenia erekcji (20,9% wobec 8,9%), bezsenność (19,2% wobec 11,3%), nadmierne pocenie się (14,8% wobec 6,8%), zaparcia (11,3% wobec 6,7%) i zatrzymanie moczu (5,9% wobec 1,2%)³. To praktyczne uzasadnienie ostrożniejszego dawkowania w tej grupie⁶.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a atomoksetyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych badania na zwierzętach nie wykazywały na ogół bezpośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój płodu lub noworodka, przebieg porodu ani rozwój pourodzeniowy, natomiast dane kliniczne dotyczące stosowania atomoksetyny w ciąży są ograniczone i nie pozwalają wykazać ani wykluczyć niepożądanego wpływu. Atomoksetyny nie należy stosować w ciąży, chyba że spodziewane korzyści dla matki przeważają nad ryzykiem dla płodu^5,3.

Karmienie piersią a atomoksetyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych atomoksetyna i jej metabolity przenikały do mleka szczurów, natomiast nie wiadomo, czy przenikają do mleka kobiecego. Ze względu na brak danych należy unikać stosowania atomoksetyny u kobiet karmiących piersią^4,7.

Produkty handlowe z atomoksetyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Atomoksetyna Medice	tabletki powlekane 10 mg	Rp
Kamaptin	kapsułki twarde 60 mg, 80 mg, 100 mg	Rp
Konaten	kapsułki twarde 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg	Rp