Lewofloksacyna

Antybiotyk z grupy fluorochinolonów (chinolony przeciwbakteryjne, kod ATC J01MA12), będący lewoskrętnym izomerem (S-enancjomerem) ofloksacyny. Działa ogólnoustrojowo, wydawany wyłącznie na receptę, dostępny tylko w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek powlekanych 250 mg i 500 mg oraz roztworu do infuzji 5 mg/ml. Ze względu na profil bezpieczeństwa całej klasy fluorochinolonów jest lekiem rezerwowym w części wskazań, stosowanym dopiero wtedy, gdy inne antybiotyki są nieodpowiednie.

Działanie lewofloksacyny

Lewofloksacyna jest syntetycznym lekiem przeciwbakteryjnym o szerokim zakresie działania, obejmującym tlenowe bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne oraz drobnoustroje atypowe. Jako czynny izomer ofloksacyny odpowiada za większość działania przeciwbakteryjnego mieszaniny racemicznej, dzięki czemu podaje się ją w mniejszej dawce.

Ta sama substancja czynna występuje w postaci doustnej i dożylnej o zbliżonej charakterystyce. Postacie te są biorównoważne, więc leczenie rozpoczęte dożylnie u pacjenta w cięższym stanie można kontynuować doustnie w tej samej dawce, gdy nastąpi poprawa.

Farmakologia

Lewofloksacyna, tak jak inne fluorochinolony, działa na kompleks DNA-gyrazy DNA oraz na topoizomerazę IV, hamując replikację bakteryjnego DNA¹. Jest S-enancjomerem racemicznej ofloksacyny. Siła działania przeciwbakteryjnego zależy od stosunku maksymalnego stężenia w surowicy lub pola pod krzywą do minimalnego stężenia hamującego (MIC)².

Oporność na lewofloksacynę powstaje wielostopniowo poprzez mutacje w obu typach topoizomerazy II, a drobnoustroje oporne na lewofloksacynę wykazują oporność krzyżową na inne fluorochinolony. Metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) są najczęściej oporne również na lewofloksacynę¹.

Farmakokinetyka

Lewofloksacyna podana doustnie wchłania się szybko i niemal całkowicie, a jej biodostępność wynosi 99–100%. Stężenie maksymalne w osoczu (C_max) jest osiągane w ciągu 1–2 godzin, a pokarm wywiera jedynie niewielki wpływ na wchłanianie, dlatego tabletki można przyjmować niezależnie od posiłków¹.

Z białkami osocza wiąże się około 30–40% leku. Średnia objętość dystrybucji wynosi około 100 l, co wskazuje na szeroką dystrybucję do tkanek, w tym do błony śluzowej oskrzeli, tkanki płuc, gruczołu krokowego i moczu. Do płynu mózgowo-rdzeniowego lewofloksacyna przenika słabo².

Lewofloksacyna jest metabolizowana w bardzo małym stopniu, a jej metabolity stanowią poniżej 5% dawki. Okres półtrwania (t_½) w osoczu wynosi 6–8 godzin, a wydalanie odbywa się głównie przez nerki (ponad 85% podanej dawki w postaci niezmienionej). Nie ma istotnych różnic w farmakokinetyce po podaniu doustnym i dożylnym, dlatego obie drogi podania można stosować zamiennie. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek klirens maleje, a okres półtrwania wydłuża się do około 27–35 godzin¹.

Wskazania leków z lewofloksacyną

Wszystkie postacie lewofloksacyny są wydawane na receptę i przeznaczone wyłącznie dla osób dorosłych. Część wskazań ma charakter zastrzeżony – lewofloksacynę stosuje się w nich tylko wtedy, gdy inne antybiotyki powszechnie zalecane w danym zakażeniu uzna się za niewłaściwe.

Tabletki powlekane mają najszerszy zakres wskazań. Bez zastrzeżeń stosuje się je w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek i powikłanych zakażeniach układu moczowego, w przewlekłym bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego oraz w płucnej postaci wąglika (zapobieganie zakażeniom po kontakcie z bakteriami i leczenie)¹. Tylko gdy inne leki są nieodpowiednie, tabletki stosuje się w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok, w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (w tym zapaleniu oskrzeli), w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, w powikłanych zakażeniach skóry i tkanek miękkich oraz w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego².

Roztwór do infuzji ma węższy zakres zarejestrowanych wskazań i podaje się go, gdy leczenie doustne jest niemożliwe lub gdy zakażenie jest cięższe. Bez zastrzeżeń obejmuje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i powikłane zakażenia układu moczowego, przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego oraz płucną postać wąglika, a tylko przy braku odpowiednich alternatyw – pozaszpitalne zapalenie płuc i powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich³.

Dawkowanie lewofloksacyny

Dawkę dobową i czas leczenia ustala się w zależności od rodzaju i ciężkości zakażenia. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek (klirens kreatyniny powyżej 50 ml/min) obowiązuje poniższy schemat. Tabletki połyka się w całości, popijając płynem, przynajmniej dwie godziny przed lub po przyjęciu preparatów zawierających kationy (patrz Interakcje).

Wskazanie	Dawka dobowa	Czas leczenia
Ostre bakteryjne zapalenie zatok	500 mg raz na dobę	10–14 dni
Zaostrzenie POChP, w tym zapalenie oskrzeli	500 mg raz na dobę	7–10 dni
Pozaszpitalne zapalenie płuc	500 mg raz lub dwa razy na dobę	7–14 dni
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek	500 mg raz na dobę	7–10 dni
Powikłane zakażenia układu moczowego	500 mg raz na dobę	7–14 dni
Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego	250 mg raz na dobę	3 dni
Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego	500 mg raz na dobę	28 dni
Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich	500 mg raz lub dwa razy na dobę	7–14 dni
Płucna postać wąglika	500 mg raz na dobę	8 tygodni

Powyższe dawki dotyczą zarówno tabletek, jak i roztworu do infuzji, ponieważ obie postacie są biorównoważne¹. Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego jest jedynym wskazaniem, w którym stosuje się mniejszą dawkę 250 mg raz na dobę⁴.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 50 ml/min lub mniej) po dawce początkowej należy zmniejszyć dawki podtrzymujące zależnie od klirensu kreatyniny. Dostosowanie dawki nie jest natomiast konieczne w zaburzeniach czynności wątroby ani u osób w podeszłym wieku poza korektą wynikającą z czynności nerek⁵. Roztwór do infuzji podaje się wyłącznie w powolnym wlewie dożylnym – dawkę 250 mg przez co najmniej 30 minut, a dawkę 500 mg przez co najmniej 60 minut³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania lewofloksacyny

Nadwrażliwość na chinolony

Lewofloksacyny nie wolno stosować u pacjentów z nadwrażliwością na lewofloksacynę lub inne chinolony. Nie jest to przeciwwskazanie trywialne, ponieważ lek może wywołać ciężkie reakcje nadwrażliwości kończące się śmiercią, w tym obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego, niekiedy już po pierwszej dawce¹.

Padaczka

Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką, ponieważ chinolony obniżają próg drgawkowy i mogą wywołać drgawki¹.

Choroby ścięgien w wywiadzie związane z fluorochinolonami

Leku nie należy stosować u pacjentów, u których w przeszłości występowało zapalenie ścięgna związane ze stosowaniem fluorochinolonów².

Dzieci i młodzież w okresie wzrostu

Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u dzieci i młodzieży w okresie wzrostu, ponieważ fluorochinolony mogą uszkadzać chrząstki stawowe organizmów w okresie rozwoju¹.

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie lewofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią³.

Środki ostrożności przy wydawaniu lewofloksacyny

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna, zwłaszcza ścięgna Achillesa i niekiedy obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a przypadki zgłaszano nawet kilka miesięcy po jego zakończeniu. Ryzyko jest większe u osób starszych, z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepie narządu miąższowego, przy dawce dobowej 1000 mg oraz przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów, których należy unikać. Po pierwszych objawach (bolesny obrzęk, stan zapalny) trzeba przerwać leczenie¹.

Tętniak i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawek serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po przyjęciu fluorochinolonów. Zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty powikłane pęknięciem, w tym śmiertelne. Pacjenta należy pouczyć, aby przy nagłym bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej niezwłocznie zgłosił się na oddział ratunkowy².

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony zgłaszano polineuropatię czuciową i czuciowo-ruchową, objawiającą się bólem, pieczeniem, mrowieniem, zdrętwieniem lub osłabieniem. Pacjenta należy pouczyć, aby przy takich objawach przerwał leczenie i skontaktował się z lekarzem, co ma zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby¹.

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i reakcje psychotyczne

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów ze skłonnością do drgawek oraz przyjmujących substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. Zgłaszano reakcje psychotyczne, których następstwem bywały myśli i próby samobójcze, występujące niekiedy już po pierwszej dawce. W razie ich wystąpienia należy natychmiast przerwać podawanie leku¹.

Wydłużenie odstępu QT

Fluorochinolony należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak wrodzony zespół długiego QT, jednoczesne przyjmowanie innych leków wydłużających QT, nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia) oraz choroba serca. Na działanie leków wydłużających QT bardziej wrażliwe są osoby w podeszłym wieku i kobiety².

Zaburzenia stężenia glukozy we krwi

Podobnie jak inne chinolony, lewofloksacyna może powodować zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię, częstsze u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi lub insuliną. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej, dlatego u pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie glikemii¹.

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella), zespół Stevensa-Johnsona oraz polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), mogące zagrażać życiu. Po wystąpieniu takiej reakcji nigdy nie należy ponownie podawać lewofloksacyny¹.

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią, aż do zagrażających życiu zaburzeń oddychania. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie².

Biegunka związana z zakażeniem Clostridium difficile

Ciężka, uporczywa lub krwawa biegunka podczas leczenia lub po jego zakończeniu może być objawem choroby związanej z Clostridioides (Clostridium) difficile, aż do rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. W razie podejrzenia należy przerwać podawanie lewofloksacyny, a leki hamujące perystaltykę są przeciwwskazane¹.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej może wystąpić reakcja hemolityczna, dlatego wymagają oni obserwacji w kierunku hemolizy².

Nadwrażliwość na światło

W trakcie leczenia zgłaszano nadwrażliwość na światło. Pacjent nie powinien narażać się na silne światło słoneczne ani sztuczne promieniowanie UV podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu¹.

Odczyny podczas infuzji dożylnej

Roztwór do infuzji podaje się wyłącznie w powolnym wlewie, ponieważ zbyt szybkie podanie może wywołać tachykardię i przemijające obniżenie ciśnienia tętniczego, a rzadko nawet zapaść krążeniową. Przy znacznym spadku ciśnienia infuzję należy natychmiast przerwać³.

Zawartość sodu w roztworze do infuzji

Roztwór do infuzji zawiera 354,20 mg sodu w 100 ml, co odpowiada 17,7% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu u osób dorosłych, co należy uwzględnić u pacjentów na diecie z ograniczeniem sodu⁶.

Barwnik w tabletkach

Tabletki powlekane zawierają barwnik żółcień pomarańczową (E 110), który może powodować reakcje alergiczne⁵.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Lewofloksacyna wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia mogą zaburzać koncentrację i szybkość reakcji, dlatego przed prowadzeniem pojazdu należy sprawdzić, jak pacjent reaguje na lek¹.

Interakcje lewofloksacyny

Sole żelaza, sole cynku, leki zobojętniające sok żołądkowy i sukralfat + lewofloksacyna

Wchłanianie lewofloksacyny w postaci tabletek jest znacznie zmniejszone przy jednoczesnym przyjęciu preparatów zawierających kationy dwu- lub trójwartościowe – soli żelaza, soli cynku, leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających magnez lub glin, didanozyny buforowanej oraz sukralfatu. Preparatów tych nie należy przyjmować w ciągu 2 godzin przed przyjęciem lub po przyjęciu lewofloksacyny. Sole wapnia mają minimalny wpływ na wchłanianie¹.

Teofilina i niesteroidowe leki przeciwzapalne + lewofloksacyna

Jednoczesne stosowanie chinolonów z teofiliną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub innymi lekami obniżającymi próg drgawkowy może znacznie obniżyć próg drgawkowy i sprzyjać wystąpieniu drgawek².

Probenecyd i cymetydyna + lewofloksacyna

Probenecyd i cymetydyna blokują wydzielanie lewofloksacyny do kanalików nerkowych, zmniejszając jej klirens nerkowy (cymetydyna o 24%, probenecyd o 34%). Choć różnice te zwykle nie mają znaczenia klinicznego, należy zachować ostrożność, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek¹.

Antagoniści witaminy K + lewofloksacyna

U pacjentów przyjmujących lewofloksacynę razem z antagonistą witaminy K, takim jak warfaryna, mogą zwiększyć się wartości parametrów krzepnięcia (PT, INR) oraz wystąpić krwawienia, niekiedy ciężkie. U tych pacjentów należy kontrolować parametry krzepnięcia krwi¹.

Cyklosporyna + lewofloksacyna

Podczas jednoczesnego stosowania z lewofloksacyną okres półtrwania cyklosporyny zwiększył się o 33%².

Leki wydłużające odstęp QT + lewofloksacyna

Lewofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QT, takie jak leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy i leki przeciwpsychotyczne³.

Działania niepożądane lewofloksacyny

Profil działań niepożądanych jest wspólny dla postaci doustnej i dożylnej, z wyjątkiem odczynów miejscowych typowych dla infuzji. Wiele najcięższych działań jest rzadkich lub o nieznanej częstości, ale ze względu na ich charakter mogą prowadzić do trwałych następstw.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Biegunka, nudności i wymioty występują często (), a ból brzucha, niestrawność, wzdęcia i zaparcia niezbyt często ()¹.

Ból i zawroty głowy oraz bezsenność

Ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i bezsenność występują często ()². Senność, drżenie i zaburzenia smaku występują niezbyt często (), a parestezje rzadko ()¹.

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT, fosfatazy zasadowej, GGTP) występuje często (), a zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi niezbyt często ()².

Zaburzenia skóry

Wysypka, świąd, pokrzywka i nadmierna potliwość występują niezbyt często ()¹.

Bóle mięśni i stawów

Ból stawów i ból mięśni występują niezbyt często ()⁵.

Zakażenia grzybicze i nadkażenia

Zakażenia grzybicze, w tym drożdżakami Candida, oraz nadmierny wzrost innych opornych drobnoustrojów występują niezbyt często ()¹.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Obrzęk naczynioruchowy i nadwrażliwość występują niezbyt często (), a wstrząs anafilaktyczny i rzekomoanafilaktyczny są nieznanej częstości () i mogą wystąpić już po pierwszej dawce¹.

⚠ Zaburzenia psychiczne i próby samobójcze

Niepokój, stan splątania i nerwowość występują niezbyt często (), reakcje psychotyczne z omamami, depresja, pobudzenie i koszmary senne rzadko (), a zaburzenia psychotyczne z zachowaniami zagrażającymi bezpieczeństwu pacjenta, w tym myśli lub próby samobójcze, oraz mania są nieznanej częstości ()².

⚠ Drgawki, neuropatia obwodowa i mioklonie

Drgawki występują rzadko ()¹. Obwodowa neuropatia czuciowa i czuciowo-ruchowa, zaburzenia pozapiramidowe, omdlenie, łagodne nadciśnienie śródczaszkowe oraz mioklonie są nieznanej częstości ()².

⚠ Zaburzenia serca i rytmu

Tachykardia i palpitacje występują rzadko (), a częstoskurcz komorowy mogący prowadzić do zatrzymania akcji serca, zaburzenia typu torsade de pointes oraz wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG są nieznanej częstości ()¹.

⚠ Zaburzenia glikemii

Jadłowstręt występuje niezbyt często (), hipoglikemia (zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą) rzadko (), a śpiączka hipoglikemiczna i hiperglikemia są nieznanej częstości ()².

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS) oraz rumień trwały polekowy występują rzadko (), a toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy oraz reakcje nadwrażliwości na światło są nieznanej częstości ()¹.

⚠ Zaburzenia wątroby

Żółtaczka i ciężkie uszkodzenie wątroby, w tym przypadki zakończone zgonem z ostrą niewydolnością wątroby, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, oraz zapalenie wątroby są nieznanej częstości ()².

⚠ Choroba ścięgien i mięśni

Osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia dotyczące ścięgna, w tym zapalenie ścięgna Achillesa, występują rzadko (), a rabdomioliza, zerwanie ścięgna, więzadła lub mięśnia oraz zapalenie stawów są nieznanej częstości ()¹.

⚠ Zaburzenia krwi

Leukopenia i eozynofilia występują niezbyt często (), trombocytopenia i neutropenia rzadko (), a niewydolność szpiku kostnego z niedokrwistością aplastyczną, pancytopenią, agranulocytozą i niedokrwistością hemolityczną jest nieznanej częstości ()².

⚠ Ciężka biegunka i zapalenie trzustki

Krwawa biegunka, mogąca być objawem zapalenia jelit, w tym rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, oraz zapalenie trzustki są nieznanej częstości ()¹.

⚠ Tętniak i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawek serca

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem, w tym śmiertelne, a także niedomykalności zastawek serca, o nieznanej częstości ()².

Zaburzenia widzenia, słuchu i równowagi

Zaburzenia widzenia, takie jak nieostre widzenie, oraz zawroty głowy pochodzenia obwodowego (błędnikowego) występują niezbyt często (), a przemijająca utrata widzenia i szumy uszne rzadko ()¹.

Ostra niewydolność nerek

Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi występuje niezbyt często (), a ostra niewydolność nerek, na przykład z powodu śródmiąższowego zapalenia nerek, rzadko ()².

Duszność i skurcz oskrzeli

Duszność występuje niezbyt często (), a skurcz oskrzeli i alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych rzadko ()¹.

Odczyny w miejscu podania i zapalenie żył (postać dożylna)

Wyłącznie po podaniu dożylnym zapalenie żył oraz reakcja w miejscu infuzji (ból, zaczerwienienie) występują często ()^3,7.

Gorączka i osłabienie

Astenia występuje niezbyt często (), a gorączka rzadko ()⁵.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a lewofloksacyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie lewofloksacyny u kobiet w ciąży jest przeciwwskazane. Dane dotyczące stosowania u ludzi są ograniczone, a ze względu na dane doświadczalne świadczące o ryzyku uszkadzania przez fluorochinolony chrząstek stawowych organizmów w okresie wzrostu leku nie należy podawać kobietom w ciąży¹.

Karmienie piersią a lewofloksacyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie lewofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet karmiących piersią. Brak wystarczających danych o przenikaniu lewofloksacyny do mleka kobiecego, jednak inne fluorochinolony przenikają do mleka ludzkiego, a ze względu na ryzyko uszkodzenia chrząstek stawowych u dziecka leku nie należy stosować podczas karmienia².

Produkty handlowe z lewofloksacyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Levalox	roztwór do infuzji 5 mg/ml	Lz
Levalox	tabletki powlekane 250 mg	Rp
Levalox	tabletki powlekane 500 mg	Rp
Levofloxacin Kabi	roztwór do infuzji 5 mg/ml	Rp
Levofloxacin Sandoz	roztwór do infuzji 5 mg/ml	Rp
Levoxa	tabletki powlekane 250 mg	Rp
Levoxa	tabletki powlekane 500 mg	Rp