Choroba wysokościowa

Choroba wysokościowa to grupa zespołów wywołanych niedotlenieniem na dużej wysokości, zwykle powyżej 2500 m, obejmująca łagodną ostrą chorobę górską oraz zagrażające życiu wysokościowy obrzęk mózgu i wysokościowy obrzęk płuc¹. Rola farmaceuty to doradztwo podróżnym przed wyprawą – powolne tempo wchodzenia, kwalifikacja do acetazolamidu i rozpoznanie objawów alarmowych nakazujących zejście².

Definicja i klasyfikacja choroby wysokościowej

Choroba wysokościowa rozwija się przy zbyt szybkim wejściu na wysokość, na której spadek ciśnienia parcjalnego tlenu przekracza zdolność organizmu do aklimatyzacji¹. Wyróżnia się trzy postacie:

• Ostra choroba górska (AMS, acute mountain sickness) – najczęstsza i łagodna, samoograniczająca, z bólem głowy i objawami ogólnymi bez zaburzeń neurologicznych.
• Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE, high altitude cerebral edema) – ciężka postać uznawana za skrajny kraniec ostrej choroby górskiej, z ataksją i zaburzeniami świadomości, bezpośrednio zagrażająca życiu.
• Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE, high altitude pulmonary edema) – niekardiogenny obrzęk płuc, który może wystąpić niezależnie od ostrej choroby górskiej i jest najczęstszą przyczyną zgonów na dużej wysokości.

Ostrą chorobę górską rozpoznaje się klinicznie według kryteriów Lake Louise z 2018 roku – bólu głowy z co najmniej jednym objawem dodatkowym u osoby, która niedawno się wzniosła¹.

Epidemiologia choroby wysokościowej

Ostra choroba górska jest częsta u osób szybko wchodzących powyżej 2500 m, a jej ryzyko rośnie z wysokością docelową, tempem wejścia i indywidualną podatnością¹. Postacie ciężkie, czyli obrzęk mózgu i obrzęk płuc, są znacznie rzadsze, ale odpowiadają za większość zgonów związanych z dużą wysokością.

Przyczyny i czynniki ryzyka choroby wysokościowej

Chorobę wywołuje niedotlenienie z obniżonego ciśnienia atmosferycznego, a jej wystąpienie zależy przede wszystkim od tempa i wysokości wejścia oraz cech osobniczych¹. Ryzyko zwiększają:

• szybkie tempo wchodzenia i duża wysokość snu (najważniejszy modyfikowalny czynnik),
• wysokość docelowa – im wyżej, tym większe ryzyko (główny czynnik niemodyfikowalny),
• wcześniejszy epizod choroby wysokościowej i indywidualna podatność (najsilniejszy predyktor),
• brak aklimatyzacji oraz szybki transport lotniczy lub kołowy na dużą wysokość (istotne obciążenie),
• intensywny wysiłek fizyczny w pierwszych dniach (czynnik dodatkowy),
• stałe zamieszkiwanie na nizinach bez wcześniejszej ekspozycji na wysokość (czynnik sprzyjający),
• dla obrzęku płuc dodatkowo zimno, infekcja dróg oddechowych i wrodzone cechy krążenia płucnego (specyficzne dla tej postaci).

Objawy choroby wysokościowej

Objawy ostrej choroby górskiej pojawiają się zwykle 6–12 godzin po wejściu na nową wysokość i przypominają ciężki kac¹:

• ból głowy (objaw osiowy, konieczny do rozpoznania),
• nudności i brak apetytu,
• zmęczenie i osłabienie,
• zawroty głowy,
• zaburzenia snu.

Czerwone flagi choroby wysokościowej

Z czym różnicować chorobę wysokościową

Ostrą chorobę górską trzeba odróżnić od odwodnienia, wyczerpania wysiłkowego, hipotermii, hipoglikemii, infekcji i zwykłego kaca, które dają podobne, niespecyficzne objawy¹. Groźne jest przeoczenie zatrucia tlenkiem węgla w źle wentylowanych namiotach i schroniskach ogrzewanych piecykami. Wysokościowy obrzęk mózgu różnicuje się z udarem mózgu, zatruciem i hipoglikemią, a wysokościowy obrzęk płuc z zapaleniem płuc, zaostrzeniem astmy oraz niewydolnością serca. Rozstrzygający jest kontekst niedawnego wejścia na dużą wysokość.

Rozpoznanie choroby wysokościowej

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na związku objawów z niedawnym wejściem na dużą wysokość². Ostrą chorobę górską rozpoznaje się na podstawie bólu głowy z co najmniej jednym z objawów – nudnościami lub brakiem apetytu, zmęczeniem albo zawrotami głowy¹. Ataksja i zaburzenia świadomości wskazują na obrzęk mózgu, a duszność spoczynkowa z trzeszczeniami nad płucami i niskim wysyceniem krwi tlenem na obrzęk płuc².

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie prowadzi od profilaktyki behawioralnej przez farmakoprofilaktykę po natychmiastowe zejście w stanach ciężkich, bo żaden lek nie zastępuje aklimatyzacji ani zejścia².

Farmakoterapia

Aklimatyzacja i zasady wchodzenia

Powolne, stopniowe wchodzenie jest najskuteczniejszą profilaktyką choroby wysokościowej i nie zastąpi go żaden lek². Zasada climb high, sleep low oznacza, że decyduje wysokość snu, a nie najwyższy osiągnięty punkt.

• powolne wchodzenie powyżej 3000 m – wzrost wysokości snu o 300–500 m na dobę
• dzień odpoczynku co około 1000 m wzniesienia
• zasada „wejdź wysoko, śpij nisko” (najwyżej wejść, ale spać jak najniżej)

Acetazolamid

Podstawowy lek profilaktyki i leczenia ostrej choroby górskiej – jako inhibitor anhydrazy węglanowej wywołuje łagodną kwasicę metaboliczną, która pobudza oddychanie i przyspiesza aklimatyzację². Typowe działania niepożądane to parestezje, nasilona diureza i zmiana smaku napojów gazowanych, a leku nie stosuje się u osób uczulonych na sulfonamidy³. W Polsce dostępny wyłącznie na receptę.

• acetazolamid w profilaktyce – 125 mg dwa razy na dobę, rozpoczynany dobę przed wejściem (na receptę, Diuramid)
• acetazolamid w leczeniu ostrej choroby górskiej – 250 mg dwa razy na dobę

Deksametazon

Silny glikokortykosteroid stosowany w leczeniu ostrej choroby górskiej i jako lek ratujący życie w wysokościowym obrzęku mózgu². W przeciwieństwie do acetazolamidu nie przyspiesza aklimatyzacji, a jedynie maskuje objawy, dlatego pod jego działaniem nie wolno wchodzić wyżej. W Polsce na receptę.

• deksametazon w wysokościowym obrzęku mózgu – 8 mg jednorazowo, następnie 4 mg co 6 h (na receptę, Dexamethasone, Pabi-Dexamethason)
• deksametazon w ostrej chorobie górskiej przy nietolerancji acetazolamidu – 4 mg co 6 h

Nifedypina

Bloker kanału wapniowego obniżający ciśnienie w tętnicy płucnej, stosowany w profilaktyce i leczeniu wysokościowego obrzęku płuc, zwłaszcza u osób z takim epizodem w wywiadzie⁴. Pozostaje uzupełnieniem, bo podstawą leczenia obrzęku płuc są zejście i tlen. W Polsce nie ma obecnie zarejestrowanego preparatu nifedypiny – jest dostępna wyłącznie w ramach importu docelowego.

• nifedypina o przedłużonym uwalnianiu – 30 mg co 12 h lub 20 mg co 8 h (brak preparatu w Polsce, import docelowy)

Leczenie objawowe

Łagodzi ból głowy i nudności, ale nie leczy przyczyny, czyli niedotlenienia, i nie zastępuje aklimatyzacji ani zejścia². Analgetyki i leki przeciwwymiotne są uzupełnieniem odpoczynku na stałej wysokości.

• paracetamol – 500–1000 mg doraźnie na ból głowy (Apap)
• ibuprofen – 400 mg doraźnie na ból głowy (Ibuprom)
• lek przeciwwymiotny, na przykład ondansetron – na nudności i wymioty

Spośród leków tylko acetazolamid ma mocne, potwierdzone metaanalizą dane na profilaktykę ostrej choroby górskiej, dlatego jest wyborem pierwszego rzutu, gdy farmakoprofilaktyka jest wskazana.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie choroby wysokościowej

Ostra choroba górska jest zwykle łagodna i samoograniczająca – ustępuje po zatrzymaniu wchodzenia i aklimatyzacji lub po zejściu¹. Nieleczone obrzęk mózgu i obrzęk płuc mogą doprowadzić do zgonu w ciągu godzin, a przy szybkim rozpoznaniu, zejściu i leczeniu rokowanie jest dobre. Do najgroźniejszych następstw należą:

• progresja ostrej choroby górskiej do obrzęku mózgu,
• niewydolność oddechowa w przebiegu obrzęku płuc,
• śpiączka i trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego,
• zgon.

Profilaktyka choroby wysokościowej

Najskuteczniejszą profilaktyką jest powolne, stopniowe wchodzenie z kontrolą wysokości snu, a nie leki². U osób o wysokim ryzyku, czyli z szybkim profilem wejścia lub wywiadem choroby górskiej, dodaje się acetazolamid, a u osób z przebytym wysokościowym obrzękiem płuc rozważa się nifedypinę.

Farmaceuta jest pierwszym doradcą podróżnego – może pomóc zaplanować tempo wejścia, wskazać kandydatów do konsultacji i recepty oraz nauczyć rozpoznawania objawów alarmowych.