Zespół suchego oka
Zespół suchego oka – pieczenie, piasek pod powiekami i zmęczenie oczu. Sztuczne łzy, higiena powiek, czerwone flagi i porada w aptece.
Zespół suchego oka (dry eye disease, DED) to wieloczynnikowa choroba powierzchni oka, w której dochodzi do utraty homeostazy filmu łzowego i jego niestabilności, z towarzyszącym podrażnieniem, stanem zapalnym i uszkodzeniem powierzchni oka1. Objawia się pieczeniem, uczuciem piasku lub ciała obcego, zmęczeniem oczu i przejściowo nieostrym widzeniem, a paradoksalnie także odruchowym łzawieniem. Rola pierwszego stołu to dobór sztucznych łez, nauka higieny powiek i ograniczania ekspozycji na ekran oraz rozpoznanie objawów alarmowych wymagających okulisty.
Definicja i klasyfikacja zespołu suchego oka
Centralnym mechanizmem jest niestabilność i utrata równowagi filmu łzowego z hiperosmolarnością i zapaleniem powierzchni oka. Współczesna klasyfikacja traktuje obie postacie jako kontinuum, w którym u wielu pacjentów mechanizmy się nakładają1.
- postać z niedoboru warstwy wodnej (aqueous-deficient) – niedostateczne wytwarzanie łez, typowa dla zespołu Sjögrena i innych chorób gruczołów łzowych,
- postać parująca (evaporative) – nadmierne parowanie filmu łzowego, najczęściej wskutek dysfunkcji gruczołów Meiboma (postać najczęstsza),
- postać mieszana – współistnienie obu mechanizmów, dominujące w praktyce.
Epidemiologia zespołu suchego oka
Zespół suchego oka to jedna z najczęstszych przyczyn zgłoszeń okulistycznych i pytań w aptece, a jego częstość rośnie z wiekiem, jest większa u kobiet (zwłaszcza po menopauzie) i nasila się wraz z długą pracą przy ekranach1. Ma charakter przewlekły i nawrotowy.
Przyczyny i czynniki ryzyka zespołu suchego oka
Objawy wynikają z niestabilności filmu łzowego, do której prowadzi wiele nakładających się czynników1:
- dysfunkcja gruczołów Meiboma (najczęstsza przyczyna postaci parującej) – nieprawidłowy skład warstwy lipidowej łez i ich szybsze parowanie,
- praca przy ekranie i rzadkie mruganie (bardzo częsty czynnik u dorosłych) – rzadsze i niepełne mruganie zaburza rozprowadzanie łez,
- wiek i płeć żeńska (częste, narastają z wiekiem, częstsze u kobiet i w okresie menopauzy) – zmiany hormonalne i inwolucyjne gruczołów,
- soczewki kontaktowe (częsty czynnik, zwłaszcza u młodszych) – zaburzają film łzowy i nasilają parowanie,
- leki (częsta, niedoceniana przyczyna) – przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne o działaniu antycholinergicznym, beta-blokery, izotretynoina, doustne środki antykoncepcyjne i diuretyki,
- czynniki środowiskowe (częste) – klimatyzacja, suche i ogrzewane powietrze, wiatr, dym oraz nawiew na twarz,
- choroby ogólnoustrojowe (rzadsze, ale istotne) – zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby tarczycy i cukrzyca.
Objawy zespołu suchego oka
Pacjent zgłasza w aptece zwykle obustronne, przewlekłe dolegliwości, które nasilają się w ciągu dnia, przy pracy z ekranem, w klimatyzacji i suchym powietrzu:
- pieczenie oraz uczucie piasku lub ciała obcego pod powiekami,
- suchość i zmęczenie oczu, szczególnie wieczorem,
- przejściowo nieostre widzenie, poprawiające się po mrugnięciu,
- zaczerwienienie i podrażnienie,
- paradoksalne łzawienie odruchowe (reflex tearing) jako reakcja na podrażnienie suchej powierzchni,
- pogorszenie tolerancji soczewek kontaktowych.
Czerwone flagi zespołu suchego oka
Wykraczają poza obraz niepowikłanego suchego oka i wymagają pilnej oceny okulisty, bo pozwalają wykluczyć groźniejsze choroby powierzchni oka2:
- silny ból oka (możliwe zapalenie lub owrzodzenie rogówki),
- nagłe pogorszenie widzenia ze znacznym zaczerwienieniem (możliwe zapalenie rogówki lub błony naczyniowej),
- światłowstręt (objaw zapalenia rogówki lub błony naczyniowej, nie samego suchego oka),
- ropna wydzielina i sklejanie powiek (bakteryjne zapalenie spojówek lub rogówki),
- ból i zaczerwienienie oka u osoby noszącej soczewki kontaktowe (ryzyko wrzodziejącego zapalenia rogówki – należy zdjąć soczewki i pilnie zgłosić się do okulisty),
- suchość oczu i ust z bólem lub obrzękiem stawów (podejrzenie zespołu Sjögrena, wymaga diagnostyki reumatologicznej),
- brak poprawy mimo prawidłowego leczenia sztucznymi łzami (konieczna ocena okulistyczna i leczenie przyczynowe).
Z czym różnicować zespół suchego oka
Nie każde pieczenie i zaczerwienienie oka to suche oko. Alergiczne zapalenie spojówek cechuje dominujący świąd i sezonowość, a infekcyjne zapalenie spojówek – ropna lub wodnista wydzielina i wyraźne zaczerwienienie. Częste, uporczywe zakraplanie kropli z konserwantami samo może dawać toksyczne podrażnienie powierzchni oka imitujące suche oko. Warto też pomyśleć o nieprawidłowym ustawieniu lub niedomykalności powiek oraz o odruchowym łzawieniu z powodu niedrożności dróg łzowych, które mylnie bywa brane za nadmiar łez2.
Rozpoznanie zespołu suchego oka
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz kwestionariuszach objawów (Ocular Surface Disease Index, DEQ-5), które potwierdza się prostymi testami: oceną czasu przerwania filmu łzowego, barwieniem powierzchni oka fluoresceiną oraz oceną gruczołów Meiboma i ilości łez. Podział na postać parującą i niedoborową kieruje dalszym leczeniem, a nasilenie objawów słabo koreluje z obiektywnymi cechami na powierzchni oka2.
Pacjentowi skarżącemu się na „ciągłe łzawienie” wyjaśnij, że łzawiące oko bywa paradoksalnie objawem suchości – podrażniona powierzchnia uruchamia odruchowy wyrzut łez, który szybko odparowuje i nie nawilża oka, dlatego takie oczy również odnoszą korzyść ze sztucznych łez.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie stopniuje się od modyfikacji środowiska i higieny powiek, przez sztuczne łzy, po skierowanie do okulisty, dobierając kroki do nasilenia objawów i postaci choroby3.
Doradź ciepłe okłady i higienę brzegów powiek (podstawa przy dysfunkcji gruczołów Meiboma) oraz przerwy od ekranu, świadome mruganie i nawilżanie powietrza. To pierwszy i stały element leczenia niezależnie od nasilenia3.
Zaproponuj preparaty nawilżające dobrane do nasilenia objawów, zaczynając od preparatów bez konserwantów przy stosowaniu częstszym niż 4–6 razy na dobę lub przy noszeniu soczewek kontaktowych4. Na noc wygodniejszy bywa żel o dłuższym czasie działania.
Kieruj pacjentów z objawami alarmowymi, brakiem poprawy mimo sztucznych łez i higieny powiek oraz z cięższą postacią choroby, u których rozważa się leczenie przeciwzapalne na receptę3.
Farmakoterapia
Dostępne bez recepty sztuczne łzy i preparaty do higieny powiek to wyroby medyczne, a leczenie przeciwzapalne (cyklosporyna) wymaga recepty i nadzoru okulisty.
Preparaty nawilżające (sztuczne łzy)
Podstawa leczenia i pierwszy wybór przy pierwszym stole. Uzupełniają i stabilizują film łzowy, przynosząc doraźną ulgę. Różnią się lepkością i czasem działania: hialuronian sodu dobrze nawilża i długo utrzymuje się na powierzchni, hypromeloza działa krócej, a karbomer w żelu daje najdłuższy czas kontaktu i nadaje się na noc. Przy częstym zakraplaniu wybieraj preparaty bez konserwantów (mniejsze ryzyko podrażnienia nabłonka rogówki).
- hialuronian sodu 0,1–0,3% – 1 kropla kilka razy na dobę, częstość zależy od nasilenia (preparaty: Hyabak, Hylo-Comod, Starazolin Hydrobalance – Hyabak i Hylo-Comod bez konserwantów)
- hypromeloza – 1 kropla kilka razy na dobę (preparat: Tears Naturale)
- trehaloza z hialuronianem sodu – 1 kropla kilka razy na dobę (preparat: Thealoz Duo)
- karbomer w żelu – 1 dawka 1–4 razy na dobę, dogodny na noc (preparaty: Vidisic, Oftagel)
Nie ma dowodów, by którakolwiek z dostępnych bez recepty sztucznych łez była wyraźnie skuteczniejsza od pozostałych – większość preparatów przynosi zbliżoną ulgę, a jakość dowodów jest niska, dlatego o wyborze decydują skład, tolerancja i preferencje pacjenta, a nie deklarowana przewaga jednego produktu4.
Higiena powiek i gruczołów Meiboma
Podstawa leczenia postaci parującej z dysfunkcją gruczołów Meiboma. Ciepło upłynnia zalegającą wydzielinę, a masaż i oczyszczanie brzegów powiek udrażniają ujścia gruczołów i poprawiają warstwę lipidową łez3.
- ciepłe okłady – kilka minut raz lub dwa razy na dobę
- preparaty do higieny brzegów powiek – chusteczki lub płyn micelarny do codziennej pielęgnacji (preparaty: Blephaclean, Blephasol)
Naucz pacjenta prostego schematu: ciepły okład na zamknięte powieki przez około 5–10 minut, potem delikatny masaż brzegów powiek w kierunku rzęs i oczyszczenie ich chusteczką lub płynem do higieny powiek. Największą korzyść daje regularne, codzienne powtarzanie, a nie pojedyncze zabiegi.
Leczenie przeciwzapalne (na receptę)
Opcja dla cięższej lub przewlekłej choroby niereagującej na sztuczne łzy, prowadzona przez okulistę. Cyklosporyna w emulsji ocznej hamuje zapalenie powierzchni oka, a krótkotrwałe miejscowe glikokortykosteroidy stosuje się do opanowania zaostrzeń. Dowody wysokiej jakości dla tych terapii są ograniczone, dlatego włącza się je etapowo i pod kontrolą lekarza3.
- cyklosporyna 1 mg/ml (emulsja) – 1 kropla raz na dobę na noc (na receptę, wyłącznie pod nadzorem okulisty, preparat: Ikervis)
- miejscowy glikokortykosteroid – krótkotrwale w zaostrzeniach, wyłącznie na zlecenie okulisty (ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i zakażeń przy dłuższym stosowaniu)
Suplementacja i zabiegi dodatkowe
Metody uzupełniające, rozważane, gdy podstawowe leczenie nie wystarcza. Kwasy omega-3 przyjmowane doustnie mają niejednoznaczne dowody, a zatyczki punktów łzowych zakładane przez okulistę ograniczają odpływ łez i zwiększają ich zaleganie na powierzchni oka w postaci z niedoboru warstwy wodnej3.
- kwasy omega-3 (EPA i DHA) – doustnie, dawkowanie zależy od preparatu
- zatyczki punktów łzowych – zakładane zabiegowo przez okulistę
Suplementacja kwasami omega-3 nie ma jednoznacznie potwierdzonego działania w zespole suchego oka – dowody są niespójne, a duże badanie z randomizacją DREAM nie wykazało przewagi omega-3 nad placebo ani w objawach, ani w cechach powierzchni oka, dlatego nie jest to leczenie pierwszego wyboru5,6.
Edukacja pacjenta
- Regularne, a nie tylko doraźne stosowanie sztucznych łez, także wtedy, gdy oczy paradoksalnie łzawią.
- Preparaty bez konserwantów przy zakraplaniu częstszym niż 4–6 razy na dobę lub przy noszeniu soczewek kontaktowych.
- Przerwy od ekranu i świadome, pełne mruganie oraz regułę 20-20-20.
- Ciepłe okłady i higienę brzegów powiek przy dysfunkcji gruczołów Meiboma.
- Nawilżanie powietrza i ograniczenie klimatyzacji oraz nawiewu na twarz.
- Rekomendowania kropli obkurczających naczynia („na białe oczy”) do przewlekłego usuwania zaczerwienienia (efekt z odbicia, maskuje problem).
- Przewlekłego, częstego stosowania kropli z konserwantami (toksyczne podrażnienie nabłonka rogówki).
- Poprzestawania na sztucznych łzach przy braku poprawy lub objawach alarmowych zamiast skierowania do okulisty.
- Samodzielnego sięgania po krople z glikokortykosteroidem bez nadzoru okulisty.
Powikłania i rokowanie zespołu suchego oka
Rokowanie jest zwykle dobre przy stałej pielęgnacji, choć choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy. Nieleczone lub ciężkie postacie mogą prowadzić do powikłań:
- przewlekły dyskomfort i pogorszenie jakości życia oraz wydajności pracy z ekranem,
- punktowe ubytki nabłonka rogówki (punctate keratopathy),
- w ciężkich, zaniedbanych przypadkach – owrzodzenie, blizny i nadkażenia rogówki zagrażające widzeniu,
- nietolerancja soczewek kontaktowych.
Profilaktyka zespołu suchego oka
Podstawą jest kontrola nawyków i środowiska: przerwy od ekranu, nawilżanie powietrza, unikanie dymu i nawiewu, dbanie o higienę powiek oraz rewizja leków wysuszających oczy w porozumieniu z lekarzem. U osób z czynnikami ryzyka wczesne wprowadzenie tych nawyków ogranicza nasilenie objawów.
Przy pracy z komputerem poleć regułę 20-20-20: co 20 minut na 20 sekund spójrz na obiekt oddalony o około 20 stóp (6 metrów) i wtedy kilka razy świadomie, w pełni mrugnij. Pomaga też ustawienie monitora poniżej linii oczu, co zmniejsza szparę powiek i parowanie łez.
Źródła
- Craig JP i wsp. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28736335 ↩↩↩↩
- Wolffsohn JS i wsp. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28736342 ↩↩↩
- Jones L i wsp. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28736343 ↩↩↩↩↩↩
- Pucker AD i wsp. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 26905373 ↩↩
- Downie LE i wsp. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019. [typ: metaanaliza] PMID: 31847055 ↩
- Asbell PA i wsp. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018. [typ: RCT] PMID: 29652551 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
