Lipidogram (profil lipidowy), to grupa badań krwi pozwalająca na zaobserwowanie nieprawidłowości w stężeniach lipidów (dyslipidemii), które są jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Badania te wykonuje się przede wszystkim w celu oceny stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli prawdopodobieństwa wystąpienia u pacjenta groźnych chorób układu krążenia, takich jak zawał serca czy udar. W praktyce najczęściej ocenianymi parametrami profilu lipidowego są cholesterol całkowity (TC), cholesterol LDL (lipoproteiny o małej gęstości, tzw. „zły cholesterol”), cholesterol HDL (lipoproteiny o dużej gęstości, tzw. „dobry cholersterol”) oraz trójglicerydy (TG).
U kogo należy badać profil lipidowy?
Według aktualnych rekomendacji badania przesiewowe profilu lipidowego powinny być wykonywane u:
- osób z występującym co najmniej 1 czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, cukrzyca, nadwaga, występowanie hipercholesterolemii w rodzinie),
- mężczyzn po 40. roku życia,
- kobiet po 50. roku życia lub po menopauzie,
- osób z chorobami układu krążenia, przewlekłą chorobą nerek, chorobami o podłożu autoimmunologicznym,
- dzieci powyżej 2. roku życia, u których w rodzinie występowały hipercholesterolemie, najlepiej pomiędzy 9. a 11. rokiem życia.[1]
U osób z prawidłowym lipidogramem badania należy powtarzać nie rzadziej niż raz na 3-5 lat, a u osób, u których wykryto hipercholesterolemię, po osiągnięciu prawidłowego poziomu LDL („złego cholesterolu”), badanie należy powtarzać co roku. U dzieci, u których wyniki badań wykonanych pomiędzy 9. a 11. roku życia są prawidłowe, badanie najlepiej powtórzyć w 18. roku życia.
Interpretacja lipidogramu
Badanie parametrów TC, LDL-C, HDL-C, TG pozwala na oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego. U osób z wysokim stężeniem TG zalecane jest również wykonanie oznaczeń stężenia apoB, ponieważ u takich pacjentów wyniki badań LDL-C i HDL-C mogą być zawyżone lub zaniżone.
Mimo że badane są różne alternatywne parametry oceny profilu lipidowego, aktualne wytyczne zalecają pozostanie przy wykorzystaniu TC i LDL-C jako głównych celów terapeutycznych. Normy stężeń we krwi wynoszą:
- TC: < 5,0 mmol/l (190 mg/dl)
- HDL-C: u kobiet ≥ 1,2 mmol/l (45 mg/dl), u mężczyzn ≥ 1,0 mmol/l (40 mg/dl)
- TG: < 1,7 mmol/l (150 mg/dl).[2]
Normy dla cholesterolu LDL są zależne od tego, jakie jest całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjenta i zostały omówione poniżej, w części Cele terapeutyczne.
Korzystanie z wyników badań laboratoryjnych kojarzy nam się z prostym, bezpośrednim działaniem. Przykładowo, jeśli w badaniu zostaje stwierdzone, że pacjent ma za niski poziom żelaza, należy wprowadzić jego suplementację. Jeśli pacjent ma zbyt wysokie TSH, należy rozpocząć terapię niedoczynności tarczycy syntetycznymi hormonami. Tymczasem decyzję o potrzebie zastosowania interwencji medycznej i jej rodzaju nie podejmuje się na podstawie samego lipidogramu, a korzystając z oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie wybranego systemu.[3]
Jak rozumieć system SCORE?
Szacuje się, że choroby układu sercowo-naczyniowego zabijają każdego roku ponad 4 miliony osób w Europie. Aby móc lepiej zapobiegać temu zjawisku, konieczne było wprowadzenie systemu, który ułatwi identyfikowanie pacjentów z grup zwiększonego ryzyka, a co za tym idzie wprowadzanie u nich odpowiednich interwencji medycznych, czyli zaleceń, takich jak zmiana stylu życia, diety, farmakoterapia, po to by to ryzyko zmniejszać. W tym celu, na podstawie licznych badań obserwacyjnych populacji, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (The European Society of Cardiology) opracowało system SCORE.
System SCORE (ang. Systematic COronary Risk Evaluation) umożliwia oszacowanie 10-letniego ryzyka wystąpienia śmiertelnego incydentu związanego z miażdżycą, czyli ryzyka wystąpienia chorób, takich jak zawał serca, które doprowadzą do zgonu pacjenta. Bierze on pod uwagę wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterol. Dużą zaletą tego systemu jest możliwość dostosowania go do warunków populacji danego kraju i takie kalibracje zostały uwzględnione przy tworzeniu kart ryzyka dla populacji polskiej, która została przedstawiona na rysunku poniżej.[3]
Aby oszacować, jakie jest całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjenta, koniecznie jest zestawienie uwzględnionych czynników, czyli wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi i cholesterolu całkowitego na odpowiedniej karcie ryzyka, z czterech do wyboru – kobiety niepalące, kobiety palące, mężczyźni niepalący, mężczyźni palący – w odpowiednim kwadracie, wybieranym na podstawie wieku pacjenta. Odczytana z małego kwadratu wartość liczbowa mówi o tym, jakie jest 10-letnie ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego.
Przykładowo, jeśli parametr SCORE wynosi 7, oznacza to, że u pacjenta występuje 7% szans na to, że w ciągu 10 lat umrze na chorobę sercowo-naczyniową spowodowaną miażdżycą, taką jak np. zawał.
Jak w praktyce korzystać z systemu SCORE?
Choć korzystanie z systemu SCORE wydaje się być skomplikowane, w praktyce są to klarowne wytyczne decydujące o kwalifikacji do dalszego postępowania. Przyjrzyjmy się interpretacji SCORE na przykładzie omówionym poniżej. Na tej podstawie lekarz, będzie podejmować dalsze decyzje terapeutyczne.
Case study
62-letnia pani Ania, stała pacjentka twojej apteki. Ma podwyższone ciśnienie (141/87). Regularnie pyta o darmowe gazetki oraz ulotki o zdrowiu i opowiada Ci co nowego przeczytała na temat żurawiny, jak ważne jest jedzenie śniadań i że palenie papierosów powinno zostać całkowicie zakazane. Usłyszała ostatnio, że w jej wieku powinno się regularnie badać cholesterol, więc czym prędzej udała się sprawdzić czy wszystko jest w porządku. Bardzo się zmartwiła, ponieważ cholesterol całkowity ma na poziomie 215 mg/dl, a na karcie z wynikami norma wynosi do 190 mg/dl. Dodatkowo „zły” cholesterol jest równy 105 mg/dl. Prosi o konkretny suplement diety z monakoliną K, ponieważ jest zwolenniczką naturalnych preparatów, a sąsiadka mówiła, że jej pomógł.
Co możemy poradzić w takiej sytuacji?
Przede wszystkim wytłumacz pacjentce, że decyzje o wprowadzeniu farmakoterapii w przypadku zaburzeń lipidowych zawsze powinien podejmować lekarz. Należy zdecydowanie odradzić stosowanie suplementu diety, tłumacząc że nigdy nie mamy pewności co do jego składu i wyjaśnić, że monakolina K to po prostu inna nazwa lowastatyny (Lovastin, Lovasterol, Liprox).
Wytłumacz pani Ani, że lekarz nie podejmuje decyzji o dalszym postępowaniu na podstawie samych wyników lipidogramu. Wyniki cholesterolu potrzebne są, żeby oszacować jak wysokie jest u niej ryzyko wystąpienia zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych.
W tym celu zestawiamy dane pacjentki (wiek, wartość cholesterolu i ciśnienia skurczowego) na karcie oceny ryzyka SCORE.
- W pierwszej kolejności wybieramy odpowiednią kartę SCORE (jedna z czterech dużych kolumn) – w przypadku pani Ani, będą to kobiety niepalące.
- Następnie wybieramy kwadrat odpowiedni dla jej wieku – przedział 60-64 lat, czyli kwadrat opisany po prawej stronie „60”.
- Wybieramy kolumnę odpowiednią dla wartości cholesterolu całkowitego naszej pacjentki – przedział 190-230 mg/dl (5-6 mmol/l), czyli kolumnę, pod która widnieje cyfra 5.
- Następnie wybieramy wiersz odpowiadający wartościom jej ciśnienia skurczowego – przedział 140-160 mmHg, czyli wybieramy wiersz opisany po lewej stronie jako „140”.
- Miejsce przecięcia kolumny i wiersza wskazuje kwadrat z wartością liczbową odpowiednią dla parametru SCORE pani Ani, czyli 3.
Wartość SCORE u pani Ani wynosi 3, co oznacza że ryzyko że pani Ania w ciągu najbliższych 10 lat umrze z powodu choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą (np. zwał, udar) wynosi 3% (ryzyko umiarkowane).
Dopiero na tej podstawie lekarz może decydować o dalszym postępowaniu terapeutycznym.
Dalsze postępowanie w zależności od wyniku
Na podstawie ustalonego ryzyka SCORE oraz poziomu LDL-C, lekarz podejmuje decyzja o dalszym postępowaniu. Pamiętaj jednak, że jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka, pacjenci mogą być klasyfikowani do grupy dużego lub bardzo dużego ryzyka niezależnie od wartości parametru SCORE.
Bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe może być stwierdzone niezależnie od wartości SCORE u pacjentów z:
- udokumentowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego,
- cukrzycą z powikłaniami narządowym,
- ciężką przewlekłą chorobą nerek,
- innymi głównymi czynnikami ryzyka: nadciśnieniem tętniczym, nikotynizmem, dyslipidemią.
Duże ryzyko sercowo-naczyniowe może być stwierdzone niezależnie od wartości SCORE u pacjentów z:
- dużym nasileniem pojedynczego czynnika ryzyka (np. ciśnienie tętnicze krwi ≥ 180/110 mmHG),
- cukrzycą (za wyjątkiem cukrzycy z powikłaniami narządowymi),
- umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek.
Strategie interwencji, na podstawie systemu SCORE i wartości LDL-C, znajdują się w tabeli poniżej.
Tabela 1. Strategie interwencji w dyslipidemii na podstawie systemu SCORE i wartości LDL-C
| Poziom całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego |
SCORE (%) | Stężenie LDL | ||||
| < 70 mg/dl | 70 – 100 mg/dl | 100 – 155 mg/dl | 155 – 190 mg/dl | ≥ 190 mg/dl | ||
| < 1,8 mmol/l | 1,8 – 2,6 mmol/l | 2,6 – 4 mmol/l | 4 – 4,9 mmol/l | ≥ 4,9 mmol/l | ||
| Niski | < 1 | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię |
| Umiarkowany | 1 – 5 | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię |
| Duży | 5 – 10 lub inne czynniki dużego ryzyka | Obniżanie poziomu lipidów nie jest konieczne | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią |
| Bardzo duży | ≥ 10
Lub inne czynniki bardzo dużego ryzyka |
Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, można rozważyć farmakoterapię | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią | Konieczne jest wprowadzenie zmian w stylu życia, z jednoczesną farmakoterpią |
Case study
U naszej pani Ani, u której wskaźnik SCORE wynosi 3%, a poziom LDL 105 mg/dl i nie występują inne duże lub bardzo duże czynniki ryzyka, lekarz zaleci zmiany w stylu życia, takie jak zdrowsza dieta i większa ilość spacerów. Nie ma konieczności wprowadzania u niej farmakoterapii na tym etapie.
Cel terapeutyczny w dyslipidemii
Pierwszorzędnym celem terapeutycznym jest obniżanie stężenia LDL-C i jest on dostosowany indywidualnie, według zasad przedstawionych w poniższej tabelce. Warto jednak zauważyć, że aktualne dane sugerują, że warto zmniejszać stężenie LDL-C do jak najniższych wartości.[3]
Tabela 2. Cele terapeutyczne w zależności od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
| Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe | Cel terapeutyczny |
|---|---|
| Bardzo duże (SCORE ≥ 10%) | LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) i zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥ 50% względem wartości początkowej, jeśli wynosiła > 1,8 mmol/l |
| Duże (SCORE 5 – 10%) | LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) i zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥ 50% względem wartości początkowej, jeśli wynosiła > 2,6 mmol/l |
| Umiarkowane (SCORE 1 – 5%) | LDL-C < 3 mmol/l (115 mg/dl) |
Case study
Wprawdzie stężenie LDL-C u pani Ani mieści się w zakresie celu terapeutycznego dla umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego, jednak korzystne dla jej zdrowia będzie możliwie jak największe obniżenie stężenia LDL-C.
Kilka słów podsumowania…
Pamiętaj, że lekarz nie podejmuje decyzji terapeutycznych na podstawie samych parametrów profilu lipidowego. Wykorzystuje go do oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, w którym bierze pod uwagę m.in. wiek pacjenta, wartość ciśnienia tętniczego krwi, współwystępowanie innych chorób przewlekłych czy czynników ryzyka, takich jak nadwaga i rodzinnie występująca hipercholesterolemia. Podstawą leczenia zawsze jest modyfikacja stylu życia.
Piśmiennictwo
- Maciej Banach, et al.: Wytyczne PTL/KLRwP/PTK postępowania w zaburzeniach lipidowych dla lekarzy rodzinnych 2016, pełny tekst⬏
- Janina Stępińska, et al.: Konieczność ujednolicenia wartości docelowych wyników badań lipidowych w medycznych laboratoriach diagnostycznych w Polsce, Journal of Laboratory Diagnostics 2012. pełny tekst .PDF⬏
- Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku, 2017. pełny tekst⬏⬏⬏
- Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Uaktualniona wersja oceny ryzyka sercowo-naczyniowego Pol-SCORE 2015. pełny tekst⬏
