Perlinganit

1 ampułka (10 ml) zawiera 10 mg Glyceroli trinitras (glicerolu triazotan) w 10 ml izotonicznego roztworu.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu:

Ampułka 10 ml zawiera 480 mg glukozy.

Ampułka 10 ml zawiera 10 mg glikolu propylenowego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Roztwór do infuzji.

Roztwór jest przejrzysty, bez barwy i zapachu.

Produkt leczniczy Perlinganit jest wskazany w:

• ciężkiej, niestabilnej lub naczynioskurczowej dławicy piersiowej
• świeżym zawale mięśnia sercowego
• ostrej niewydolności lewej komory serca
• przełomie nadciśnieniowym z dekompensacją serca
• kontrolowanym obniżaniu ciśnienia

Dawkowanie

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie do potrzeb pacjenta, monitorując reakcję na leczenie, na podstawie parametrów klinicznych i hemodynamicznych.

Produkt leczniczy należy podawać w warunkach szpitalnych, w postaci rozcieńczonej (w ciągłym wlewie dożylnym przy użyciu automatycznego urządzenia regulującego szybkość wlewu kroplowego) albo w postaci nierozcieńczonej (przy użyciu strzykawkowej pompy infuzyjnej) przy stałym monitorowaniu parametrów sercowo-naczyniowych. Zależnie od rodzaju i nasilenia choroby, może być wskazane prowadzenie w trakcie leczenia inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych jako uzupełnienie rutynowych badań diagnostycznych (pomiarów ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, diurezy).

Leczenie triazotanem glicerolu rozpoczyna się od dawki 0,75 do 1,0 mg/godz., następnie dawkę dostosowuje się do potrzeb pacjenta, zwykle nie przekraczając dawki 8 mg/godz., w rzadkich przypadkach do 10 mg/godz.

Celowe jest, by rozpoczynać wlew od możliwie małej szybkości (nawet 5 μg/min), zwiększając szybkość co 3 do 5 min o 5 do 10 μg/min., aż do uzyskania reakcji.

U pacjentów z nasilonymi objawami dławicy piersiowej należy stosować dawki od 2 do 8 mg/godz. (33 do 133 μg/min).

W ostrej niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc) produkt leczniczy należy podawać w dawce 2 do 8 mg/godz. w ciągłym wlewie przez 1 do 2 dni.

W świeżym zawale mięśnia sercowego, w celu zwalczania bólu wieńcowego (gdy podanie opioidów okazało się niewystarczające): 2 do 8 mg/godz., aż do ustąpienia bólu.

U pacjentów z przełomem nadciśnieniowym i niewydolnością serca glicerolu triazotan stosuje się we wlewie dożylnym, w dawce: 2 do 8 mg/godz. (średnio 5 mg/godz.) pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.

W kontrolowanym obniżaniu ciśnienia: zależnie od stosowanej metody znieczulenia ogólnego oraz stopnia oczekiwanego obniżenia ciśnienia tętniczego, od 2 do 10 μg glicerolu triazotanu/kg mc./min, pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego (pomiar inwazyjny) i EKG.

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie, do osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego.

Perlinganit może być stosowany w postaci rozcieńczonej i nierozcieńczonej (patrz punkt 6.6).

W przypadku rozcieńczania roztworu Perlinganit płynem infuzyjnym należy przestrzegać zaleceń podanych przez producenta płynu, zwłaszcza dotyczących zgodności z innymi substancjami, przeciwwskazań, działań niepożądanych i interakcji.

Tabela rozcieńczeń

Dawkowanie produktu leczniczego Perlinganit po rozcieńczeniu

5,00 mg 55,00 105,00 205,00 5,50 mg 60,50 115,50 225,50 6,00 mg 66,00 126,00 246,00 7,00 mg 77,00 147,00 287,00 8,00 mg 88,00 168,00 328,00 9,00 mg 99,00 189,00 369,00 10,00 mg 110,00 210,00 410,00

Perlinganit można podawać z powszechnie stosowanymi w lecznictwie zamkniętym płynami infuzyjnymi do wlewów takimi, jak: sól fizjologiczna, 5% – 10% roztwór glukozy, roztwór Ringera.

Produkt leczniczy nie zawiera etanolu ani jonów potasu.

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Brak danych wskazujących na konieczność dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku.

Zaburzenia czynności nerek i (lub) wątroby

U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub z ciężką niewydolnością nerek konieczne może być odpowiednie dostosowanie dawki oraz monitorowanie stanu pacjenta.

Podawanie glicerolu triazotanu u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, ciężką niewydolnością nerek lub u osób w podeszłym wieku należy rozpocząć od możliwie najniższej dawki, a następnie odpowiednio ją zwiększyć lub zmniejszyć o 5 μg/min, w zależności od odpowiedzi na leczenie.

Podawanie glicerolu triazotanu zaleca się rozpocząć od wlewu z szybkością 5 do 10 μg/min, zwiększaną co 5 min o 5 μg/min, aż do uzyskania reakcji. Dawkę można zwiększać maksymalnie do 167 μg/min. Należy monitorować ciśnienie tętnicze, utrzymując poziom ≥ 90 mmHg, poprzez odpowiednią modyfikację szybkości podawania glicerolu triazotanu.

Dzieci i młodzież

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Perlinganit u dzieci.

Produktu leczniczego nie wolno stosować:

• w nadwrażliwości na glicerolu triazotan, inne azotany lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1,
• w ostrej niewydolności krążenia (wstrząs lub zapaść naczyniowa),
• we wstrząsie kardiogennym (wyjątkiem są sytuacje, w których przy pomocy odpowiedniego postępowania uzyskuje się wystarczająco wysokie ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze serca),
• przy znacznym niedociśnieniu tętniczym (ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg),
• w tamponadzie serca,
• w lewokomorowej niewydolności serca, w tym przy zwężeniu zastawki aortalnej lub mitralnej oraz z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (w kardiomiopatii przerostowej lub w zaciskającym zapaleniu osierdzia),
• w ciężkiej hipowolemii,
• w ciężkiej niedokrwistości (anemii),
• w chorobach przebiegających ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

W trakcie leczenia produktem leczniczym Perlinganit nie wolno przyjmować inhibitorów 5- fosfodiesterazy (np. syldenafilu, wardenafilu, tadalafilu) ponieważ inhibitory 5-fosfodiesterazy mogą wzmacniać działanie glicerolu triazotanu rozszerzające naczynia krwionośne, wywołując ciężką hipotensję (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Podczas leczenia azotanami, nie wolno stosować riocyguatu, stymulatora rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej (patrz punkt 4.5).

Glicerolu triazotan należy stosować ze szczególną ostrożnością i pod nadzorem lekarza w przypadku:

• niskiego ciśnienia napełniana, np. w przebiegu zawału serca, zaburzenia czynności lewej komory serca (niewydolności lewej komory serca). Należy unikać zmniejszenia skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mm Hg;
• niedociśnienia ortostatycznego.

Podanie nawet niewielkich dawek glicerolu triazotanu może spowodować znaczny spadek ciśnienia, paradoksalną bradykardię, niedotlenienie mózgu lub nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca (zwłaszcza u chorych z hipowolemią lub niskim ciśnieniem tętniczym przed wykonaniem wlewu).

Glicerolu triazotan może nasilić objawy choroby niedokrwiennej serca w przebiegu kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

U części chorych, otrzymujących glicerolu triazotan we wlewie przez 12 godzin na dobę, podczas przerwy w stosowaniu leku niekiedy może dochodzić do wystąpienia bólu wieńcowego.

Wlew glicerolu triazotanu można prowadzić za pomocą kroplówki lub pompy infuzyjnej, zapewniającej stałą szybkość wlewu.

W trakcie stosowania produktu leczniczego może wystąpić rozwój tolerancji i tolerancji krzyżowej na inne azotany. W celu uniknięcia tego zjawiska należy stosować najmniejsze skuteczne dawki produktu leczniczego oraz rozważyć okresowe podawanie glicerolu triazotanu na zmianę z innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne.

Zestawy do prowadzenia wlewu roztworu Perlinganit powinny być wykonane z polietylenu (PE), polipropylenu (PP) lub politetrafluoroetylenu (PTFE). Inne materiały, jak: polichlorek winylu (PVC) lub poliuretan (PU) powodują adsorpcję glicerolu triazotanu do ściany zestawu infuzyjnego i zmniejszenie stężenia produktu w roztworze. W przypadku używania zestawów wykonanych z PVC lub PU dawkowanie należy dostosować indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta.

Produkt leczniczy Perlinganit nie powinien być stosowany u osób przyjmujących produkty zawierające inhibitor 5-fosfodiesterazy (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil) w okresie ostatnich 24 godzin (w przypadku tadalafilu 48 godzin). Pacjentów leczonych produktem leczniczym Perlinganit należy ostrzec, aby nie stosowali inhibitorów 5-fosfodiesterazy (patrz punkt 4.3 i 4.5).

U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub ciężką niewydolnością nerek należy dostosować dawkę glicerolu triazotanu w zależności od stanu pacjenta (patrz punkt 4.2).

Podczas stosowania produktu leczniczego Perlinganit należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on nasilać działanie hipotensyjne i rozszerzające naczynia glicerolu triazotanu.

Hipoksemia:

Należy zachować ostrożność u pacjentów z hipoksemią tętniczą występującą w przebiegu ciężkiej niedokrwistości (w tym, związanej z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej - G6PD), ponieważ metabolizm nitrogliceryny u tych pacjentów może być zmniejszony.

Ostrożność należy również zachować u pacjentów z hipoksemią i zaburzeniem równowagi pomiędzy wentylacją i perfuzją spowodowaną chorobą płuc lub niedokrwienną niewydolnością serca.

Pacjenci z dławicą piersiową, po zawale mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często cierpią na nieprawidłowości ze strony drobnych dróg oddechowych (zwłaszcza hipoksję pęcherzykową).

W takich okolicznościach, w płucach dochodzi do zwężenia naczyń w celu przemieszczenia perfuzji z obszarów hipoksji pęcherzykowej do lepiej wentylowanych obszarów płuc (patrz także punkt 4.8).

Jako silny lek rozszerzający naczynia, nitrogliceryna mogłaby odwrócić to ochronne działanie zwężające naczynia, tym samym prowadząc do zwiększonej perfuzji słabo wentylowanych obszarów i powodując pogorszenie równowagi pomiędzy wentylacją a perfuzją oraz dalsze obniżanie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi w tętnicach.

Methemoglobinemia

Donoszono o występowaniu methemoglobinemii po leczeniu glicerolu triazotanem. Leczenie methemoglobinemii błękitem metylenowym jest przeciwwskazane u pacjentów cierpiących na niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedobór reduktazy methemoglobinowej (patrz również punkt 4.9).

Ampułka 10 ml zawiera 480 mg glukozy.

Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów z cukrzycą.

Ten produkt leczniczy zawiera 10 mg glikolu propylenowego w każdej ampułce 10 ml.

Jednoczesne podawanie z innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej, takimi jak etanol może powodować ciężkie działania niepożądane u noworodków.

Jednoczesne stosowanie innych leków o działaniu hipotensyjnym, np. beta-adrenolityków, antagonistów wapnia, leków rozszerzających naczynia krwionośne, inhibitorów konwertazy angiotensyny, inhibitorów monoaminooksydazy, leków moczopędnych, a także alkoholu może nasilić hipotensyjne działanie glicerolu triazotanu. Takie działanie może także występować w przypadku stosowania neuroleptyków i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Również inhibitory 5-fosfodiesterazy (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil) (patrz punkt 4.3 i 4.4) mogą nasilić działanie hipotensyjne glicerolu triazotanu. Może to prowadzić do zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego glicerolu triazotanu nie wolno stosować u pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 24 godzin (48 godzin w przypadku tadalafilu) przyjmowali leki z grupy inhibitorów 5-fosfodiesterazy.

Jednoczesne stosowanie leku Perlinganit z riocyguatem, stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej, jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3), ponieważ może powodować hipotensję.

Równoczesne podanie we wlewie dożylnym tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) i glicerolu triazotanu może nasilić klirens osoczowy t-PA przez zwiększenie przepływu krwi przez wątrobę.

Stosowanie produktu leczniczego Perlinganit jednocześnie z dihydroergotaminą może prowadzić do zwiększenia jej stężenia we krwi i tym samym spowodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ dihydroergotamina hamuje/antagonizuje działanie glicerolu triazotanu, co może prowadzić do zwężenia naczyń wieńcowych.

W przypadku pacjentów leczonych wcześniej azotanami organicznymi np. diazotanem lub monoazotanem izosorbidu, w celu osiągnięcia pożądanych efektów hemodynamicznych, może być konieczne podawanie większych dawek produktu leczniczego Perlinganit.

Jednoczesne podawanie glicerolu triazotanu i kwasu acetylosalicylowego może zwiększyć działanie hipotensyjne glicerolu triazotanu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, mogą zmniejszać odpowiedź terapeutyczną na stosowanie glicerolu triazotanu.

Sapropteryna (tetrahydrobiopteryna, BH4) stanowi kofaktor syntazy tlenku azotu. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania leku zawierającego sapropterynę i wszelkich środków powodujących rozszerzenie naczyń poprzez zmianę metabolizmu bądź działania tlenku azotu (NO), w tym klasycznych donorów NO (np. glicerolu triazotanu, izosorbidu diazotanu (ISDN), izosorbidu 5 monoazotanu (5-ISMN) i innych).

Jednoczesne podawanie dożylnie heparyny i glicerolu triazotanu, może osłabić działanie heparyny.

Ciąża

Badania nad toksycznością rozwojową przeprowadzone na szczurach i królikach przy wykorzystaniu różnych dróg podawania nie wykazały żadnego wpływu na embriony, płody ani młode zwierzęta, nawet w przypadku dawek toksycznych dla ich matek.

Dotychczas nie przeprowadzono wystarczających i właściwie kontrolowanych badań z udziałem kobiet w ciąży.

Badania na zwierzętach nie zawsze pozwalają przewidzieć odpowiedź u ludzi, dlatego glicerolu triazotan powinien być stosowany podczas ciąży tylko w razie zdecydowanej konieczności, jedynie pod kierunkiem i stałą obserwacją lekarza.

Karmienie piersią

Dostępne dane są niewystarczające do określenia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią. Istnieją dane wskazujące, że azotany mogą być wydzielane z mlekiem kobiet i mogą powodować wystąpienie methemoglobinemii u niemowląt. Stopień wydzielania glicerolu triazotanu w mleku ludzkim nie został określony. Nie można wykluczyć ryzyka dla dziecka karmionego piersią.

Dlatego należy zdecydować o przerwaniu karmienia piersią lub zaprzestaniu stosowania glicerolu triazotanu, biorąc pod uwagę korzyści dla dziecka związane z karmieniem piersią i korzyści dla matki płynące ze stosowania leczenia glicerolu triazotanem.

Perlinganit może upośledzać zdolność do kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn. Działanie to nasila się przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Objawy:

• obniżenie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe ≤ 90 mmHg),
• zblednięcie,
• zwiększona potliwość,
• pogorszenie wyczuwalności tętna,
• tachykardia odruchowa,
• zapaść,
• omdlenie,
• zawroty głowy spowodowane zmianą pozycji ciała,
• ból głowy,
• osłabienie,
• zawroty głowy,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka.
• Donoszono o występowaniu methemoglobinemii u pacjentów otrzymujących inne azotany organiczne. Podczas biotransformacji glicerolu triazotanu uwalniane są jony azotynowe, które mogą spowodować methemoglobinemię i sinicę z następującymi po nich: przyspieszonym oddychaniem, lękiem, utratą przytomności oraz zatrzymaniem akcji serca. Nie można wykluczyć, że przedawkowanie glicerolu triazotanu spowoduje wystąpienie methemoglobinemii.
• Bardzo duże dawki mogą spowodować zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego i wystąpienie objawów mózgowych.

Ogólne zasady postępowania leczniczego:

• wstrzymać podawanie produktu,
• zastosować ogólne metody postępowania w przypadku niedociśnienia spowodowanego podawaniem azotanów:

o pacjent musi pozostawać w pozycji leżącej z obniżoną głową i uniesionymi nogami, o lub, jeżeli to konieczne, należy zastosować opatrunek kompresyjny kończyn dolnych, o podawać tlen,

o zwiększyć objętość osocza – przy znacznym niedociśnieniu i (lub) wstrząsie, o w razie konieczności zastosować specjalistyczne leczenie wstrząsu (na oddziale intensywnej opieki medycznej).

Postępowanie przy bardzo niskich wartościach ciśnienia tętniczego krwi:

• podwyższyć ciśnienie, np. podając chlorowodorek norepinefryny i (lub) dopaminę; epinefryna jest nieskuteczna w cofaniu nasilonego działania hipotensyjnego, w takich sytuacjach stosowanie epinefryny jest przeciwwskazane.

Leczenie methemoglobinemii:

• zastosować związki redukujące: witaminę C, błękit metylenowy, błękit toluidynowy,
• podawać tlen (w razie potrzeby),
• zastosować wentylację płuc z użyciem respiratora,
• przeprowadzić hemodializę.

Leczenie methemoglobinemii błękitem metylenowym jest przeciwwskazane u pacjentów cierpiących na niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedobór reduktazy methemoglobinowej (patrz również punkt 4.4). W przypadku gdy leczenie to jest przeciwwskazane bądź nieskuteczne, zaleca się przeprowadzenie transfuzji wymiennej i (lub) transfuzji koncentratu krwinek czerwonych.

Postępowanie resuscytacyjne:

• w przypadku objawów zatrzymania oddechu i krążenia należy natychmiast rozpocząć resuscytację.

Mechanizm działania

Tak jak wszystkie azotany organiczne, glicerolu triazotan działa jako donor tlenku azotu (NO), który powoduje rozkurcz mięśni gładkich naczyń poprzez stymulowanie cyklazy guanylowej, co zwiększa wewnątrzkomórkowe stężenie cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP). W efekcie dochodzi do aktywacji kinaz białkowych zależnych od cGMP, a przez to do zmniejszenia fosforylacji różnych białek komórki mięśnia gładkiego.

Ostatecznie prowadzi to do defosforylacji lekkiego łańcucha miozynowego i do zmniejszenia kurczliwości.

Glikol propylenowy

Glukoza

Kwas solny

Woda do wstrzykiwań.

Nie stwierdzono niezgodności.

Okres ważności: 5 lat.

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C.