Ropivacaine Kabi
roztwór do infuzji · Fresenius Kabi Polska Sp. z o.o. · procedura wzajemnego uznania · 27 opakowań w rejestrze
- preparat zawiera
- Ropivacaini hydrochloridum inne leki zawierające Ropivacaini hydrochloridum
- kod ATC
- N01BB09 leki znieczulające miejscowo, amidy inne z tej grupy
Warianty
| Nazwa handlowa | Postać | Dawka | Opakowanie | Kat. | 100% | 50% | 30% | R | bezpłatny | Inne refundacje |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 1 × 100 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 1 × 200 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 5 × 100 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 5 × 200 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 10 × 100 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do infuzji | 2 mg/ml | 10 × 200 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 1 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 1 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 5 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 10 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 5 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 10 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 1 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 1 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 5 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 5 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 10 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 2 mg/ml | 10 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 5 mg/ml | 1 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 5 mg/ml | 5 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 5 mg/ml | 10 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 1 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 1 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 5 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 5 × 20 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 10 × 10 ml | Lz | ||||||
| Ropivacaine Kabi | Roztwór do wstrzykiwań | 7,5 mg/ml | 10 × 20 ml | Lz |
Zamienniki leku Ropivacaine Kabi
Ceny i odpłatności za leki refundowane zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia. Opakowania i postacie z Rejestru Produktów Leczniczych.
Skład — ile substancji czynnej
Każdy ml roztworu do infuzji zawiera 2 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każdy worek 100 ml zawiera 200 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każdy worek 200 ml zawiera 400 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Substancja pomocnicza o znanym działaniu:
Każdy worek 100 ml zawiera 14,8 mmol (lub 340 mg) sodu.
Każdy worek 200 ml zawiera 29,6 mmol (lub 680 mg) sodu.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
Postać i wygląd
Roztwór do infuzji.
Przejrzysty, bezbarwny roztwór o pH: 4,0–6,0 i osmolalności w przedziale: 255 – 305 mOsmol/kg.
Wskazania
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml, roztwór do infuzji jest przeznaczony do uśmierzania ostrego bólu:
- u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat, jako:
- infuzja ciągła lub powtarzane wstrzyknięcia do przestrzeni zewnątrzoponowej w bólu pooperacyjnym lub porodowym,
- blokady regionalne,
- infuzja ciągła lub powtarzane wstrzyknięcia do ciągłej blokady nerwów obwodowych w leczeniu np. bólu pooperacyjnego;
- u dzieci po ukończeniu 1 roku życia do 12 lat włącznie (w trakcie i po zabiegu operacyjnym):
- pojedyncza i ciągła blokada nerwów obwodowych;
- u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 12 lat włącznie (w trakcie i po zabiegu operacyjnym):
- blokada zewnątrzoponowa krzyżowa,
- ciągła infuzja zewnątrzoponowa.
Dawkowanie
Ropivacaine Kabi powinien być podawany wyłącznie przez lub pod nadzorem lekarzy doświadczonych w wykonywaniu znieczuleń regionalnych.
Dawkowanie
Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat
Poniższa tabela 1 przedstawia zalecane dawkowanie do najczęściej stosowanych rodzajów znieczuleń.
Należy podawać najmniejszą dawkę wymaganą do uzyskania skutecznej blokady. Dawkowanie ustala lekarz na podstawie oceny stanu ogólnego pacjenta oraz w oparciu o własne doświadczenie.
Tabela 1 Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat Stężenie Objętość Dawka Czas Czas mg/ml ml mg indukcji trwania minuty godziny
LECZENIE OSTREGO
BÓLU
Znieczulenie
zewnątrzoponowe w odcinku
lędźwiowym
Bolus 2,0 10-20 20-40 10-15 0,5-1,5
Wstrzyknięcia powtarzane 2,0 10-15 20-30 (top-up) (np. uśmierzanie bólu (minimalny porodowego) odstęp czasowy - 30 minut)
Infuzja ciągła, np. ból porodowy 2,0 6-10 12-20 nie nie ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Leczenie bólu pooperacyjnego 2,0 6-14 12-28 nie nie ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Znieczulenie
zewnątrzoponowe w odcinku
piersiowym
Infuzja ciągła (leczenie bólu 2,0 6-14 12-28 nie nie pooperacyjnego) ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Blokada regionalna
(np. blokada małych nerwów 2,0 1-100 2,0-200 1-5 2-6 obwodowych i znieczulenie
nasiękowe)
Blokada nerwów obwodowych
(Blokada nerwu udowego lub
z dostępu pomiędzy mięśniami
pochyłymi)
Infuzja ciągła lub wstrzyknięcia 2,0 5-10 10-20 nie nie powtarzane (np. leczenie bólu ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
pooperacyjnego)
Dawki przedstawione w tabeli są uważane za niezbędne w celu uzyskania skutecznej blokady i powinny być traktowane jako wytyczne do stosowania u dorosłych pacjentów. Możliwe są indywidualne różnice w początku działania oraz czasie trwania blokady. Dane podane w kolumnie „Dawka” odzwierciedlają średni przewidywany zakres koniecznej dawki. W celu
uzyskania informacji dotyczących zarówno czynników wpływających na określone techniki znieczulania, jak również wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. W przypadku konieczności podania dużych dawek zaleca się zastosowanie próbnej dawki 3 do 5 ml roztworu lidokainy (lignokainy) z adrenaliną (epinefryną). Niezamierzone podanie donaczyniowe można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca, a niezamierzone podanie podpajęczynówkowe na podstawie objawów blokady rdzeniowej.
Aspirację należy powtarzać przed i w czasie podawania dawki głównej, którą należy wstrzykiwać powoli lub w dawkach wzrastających, z szybkością 25 do 50 mg/minutę, jednocześnie należy uważnie kontrolować czynności życiowe i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. W przypadku wystąpienia działań toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu. Skumulowane dawki ropiwakainy do 675 mg, stosowane do zabiegów chirurgicznych oraz leczenia bólu pooperacyjnego, podawane przez 24 godziny, były dobrze tolerowane przez pacjentów dorosłych, podobnie jak ciągła infuzja zewnątrzoponowa w okresie pooperacyjnym z szybkością do 28 mg/godzinę przez 72 godziny.
W ograniczonej grupie pacjentów stosowano większe dawki, do 800 mg na dobę ze stosunkowo niewielką liczbą występujących działań niepożądanych.
Leczenie bólu pooperacyjnego należy prowadzić w następujący sposób: w przypadku, gdy produkt leczniczy nie był stosowany przed zabiegiem, blokada zewnątrzoponowa następuje przez podanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml przez cewnik zewnątrzoponowy. Kontynuacja znieczulenia – infuzja produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml z szybkością 6-14 ml (12-28 mg) na godzinę zapewnia właściwe znieczulenie z nieznaczną i niepostępującą blokadą ruchową, w większości przypadków umiarkowanego lub silnego bólu pooperacyjnego. Znieczulenie zewnątrzoponowe można prowadzić maksymalnie przez 3 doby. Należy jednak uważnie monitorować efekty znieczulenia i tak szybko jak pozwala na to poziom nasilenia bólu, usunąć cewnik zewnątrzoponowy. W przypadku zastosowania tej techniki obserwowano znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidowe leki przeciwbólowe.
W badaniach klinicznych prowadzono leczenie bólu pooperacyjnego podażą ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w ciągłej infuzji zewnątrzoponowej - osobno lub w skojarzeniu z fentanylem o stężeniu 1-4 mikrogramów/ml, w czasie 72 godzin. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zmniejszało nasilenie bólu, ale wywoływało działania niepożądane związane z podawaniem opioidów. Badania połączenia ropiwakainy z fentanylem zostały przeprowadzone tylko dla ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml.
Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz ryzyko miejscowego uszkodzenia nerwu. W badaniach klinicznych, w celu blokady nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym, podawano 300 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml, a podczas blokady splotu ramiennego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi – 225 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml. Znieczulenie podtrzymywane było ropiwakainą w stężeniu 2 mg/ml. Infuzja lub powtarzane wstrzykiwanie dawki po 10–20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały właściwe znieczulenie i były dobrze tolerowane.
Zaburzenia czynności nerek
Zazwyczaj nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Zaburzenia czynności wątroby
Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi schorzeniami wątroby. Może być konieczne zmniejszenie ilości powtarzanych dawek ze względu na spowolnione wydalanie ropiwakainy (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Dzieci i młodzież
Tabela 2 Znieczulenie zewnątrzoponowe: dzieci w wieku od 0 (urodzone o czasie) do 12 lat
Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg LECZENIE OSTREGO BÓLU
(około i pooperacyjnego)
Jednorazowa blokada
zewnątrzoponowa krzyżowa
Blokada poniżej T12 w przypadku 2,0 1 2 dzieci o masie ciała do 25 kg
Ciągła infuzja zewnątrzoponowa
Dotyczy dzieci o masie ciała do
25 kg
0 do 6 miesięcy
Dawka jednorazowa a 2,0 0,5-1 1-2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,1 ml/kg/godz. 0,2 mg/kg/godz.
6 do 12 miesięcy
Dawka jednorazowa a 2,0 0,5-1 1-2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,2 ml/kg/godz. 0,4 mg/kg/godz.
1 do 12 lat
Dawka jednorazowa b 2,0 1 2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,2 ml/kg/godz. 0,4 mg/kg/godz.
Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.
U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy odnieść do prawidłowej masy ciała. Nie należy stosować w jednorazowym podaniu zewnątrzoponowym krzyżowym i w jednorazowej dawce zewnątrzoponowej większej objętości niż 25 ml. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulania oraz wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
a Dolna granica dawki rekomendowana dla blokady zewnątrzoponowej piersiowej, górna dla blokady zewnątrzoponowej lędźwiowej i krzyżowej.
b Rekomendowana do blokady zewnątrzoponowej lędźwiowej. Dobrą praktyką jest redukcja dawki dla blokady zewnątrzoponowej piersiowej.
Brak danych dotyczących stosowania ropiwakainy u wcześniaków.
Tabela 3 Blokada nerwów obwodowych: niemowlęta i dzieci w wieku od 1 do 12 lat Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg
LECZENIE OSTREGO BÓLU
(około i pooperacyjnego)
| Pojedyncze wstrzyknięcie do blokady nerwów obwodowych | |||
|---|---|---|---|
| np. blokada nerwu udowego, blokada splotu ramiennego, blokada przedziału powięzi biodrowej z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi | 2,0 | 0,5–0,75 | 1,0–1,5 |
| Wielokrotne blokady | 2,0 | 0,5–1,5 | 1,0–3,0 |
| Ciągła infuzja do blokady nerwów obwodowych u dzieci w wieku od 1 do 12 lat Infuzja do 72 godzin | 2,0 | 0,1–0,3 ml/kg/godz. | 0,2–0,6 mg/kg/godz. |
Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.
U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy oprzeć o prawidłową masę ciała. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulania oraz wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Do blokady nerwów obwodowych (np. blokady nerwu biodrowo-pachwinowego, blokady splotu ramiennego, blokady przedziału powięzi biodrowej) nie należy podawać więcej niż 2,5-3,0 mg/kg w pojedynczym wstrzyknięciu.
Zalecane dawkowanie stosowane w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt i dzieci odnosi się do dzieci bez ciężkich chorób. U dzieci z ciężkimi chorobami zalecane jest bardziej ostrożne dawkowanie i dokładne monitorowanie.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. Jednocześnie należy uważnie monitorować czynności życiowe pacjenta podczas wstrzykiwania. Jeśli wystąpią objawy toksyczne, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Pojedyncze, zewnątrzoponowe krzyżowe wstrzyknięcie ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml zapewnia właściwe znieczulenie pooperacyjne poniżej T12 u większości pacjentów w przypadku, gdy zastosowano dawkę 2 mg/kg przy objętości 1 ml/kg. Objętość podania zewnątrzoponowego krzyżowego można dopasować w celu uzyskania odpowiedniej dystrybucji blokady czuciowej, postępując według zaleceń standardowych. U dzieci w wieku powyżej 4 lat przebadano dawki do 3 mg/kg ropiwakainy o stężeniu 3 mg/ml. Takie stężenie wiąże się jednak z częstszym występowaniem blokady ruchowej.
Zaleca się frakcjonowane podawanie obliczonej dawki miejscowego środka znieczulającego bez względu na sposób podawania.
W przypadku, gdy zalecane jest wstrzyknięcie ropiwakainy, można zastosować Ropivacaine Kabi, roztwór do wstrzykiwań.
Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na ropiwakainę lub inne leki do znieczulenia miejscowego z grupy amidów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
- Należy wziąć pod uwagę ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego, niezależnie od rodzaju stosowanego leku znieczulającego.
- Odcinkowe znieczulenie dożylne.
- Znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie.
- Hipowolemia.
Ostrzeżenia i środki ostrożności
Techniki znieczulenia regionalnego mogą być stosowane jedynie w odpowiednio wyposażonych ośrodkach, zatrudniających przeszkolony personel. Dostępne musi być wyposażenie i produkty lecznicze konieczne do monitorowania i resuscytacji pacjenta.
Pacjenci, u których wykonywane są duże blokady powinni być w dobrym stanie ogólnym oraz powinni mieć założony długotrwały dostęp żylny.
Lekarz prowadzący znieczulenie powinien zachować wszelkie niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia donaczyniowego podania produktu leczniczego (patrz punkt 4.2) oraz powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, objawów toksyczności ogólnoustrojowej oraz innych powikłań (patrz punkty 4.8 i 4.9), takich jak przypadkowe podanie podpajęczynówkowe, które może wywołać wysoką blokadę rdzeniową z towarzyszącym bezdechem i obniżeniem ciśnienia tętniczego. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego i blokady splotu ramiennego wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia drgawek. Jest to związane z częstszymi podczas tych blokad przypadkami niezamierzonego podania donaczyniowego lub szybkiego wchłonięcia produktu leczniczego.
Należy zachować ostrożność i nie wstrzykiwać produktu leczniczego w okolice objęte stanem zapalnym.
Układ sercowo-naczyniowy
Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe może powodować hipotensję i bradykardię.
W przypadku wystąpienia hipotensji, należy natychmiast podać lek wazopresyjny i zapewnić odpowiednią płynoterapię.
Pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza i powinni mieć monitorowane EKG, ze względu na możliwe powikłania kardiologiczne (patrz punkt 4.5). Zgłaszano rzadkie przypadki zatrzymania czynności serca podczas stosowania ropiwakainy w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podczas blokady nerwu obwodowego, zwłaszcza po niezamierzonym podaniu donaczyniowym u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca. W niektórych przypadkach resuscytacja była utrudniona. W przypadku nagłego zatrzymania czynności serca, może wystąpić konieczność przedłużonej resuscytacji, w celu podtrzymania czynności życiowych pacjenta.
Blokady w obrębie głowy i szyi
Niektóre techniki znieczulenia miejscowego, tj. wstrzyknięcia w obrębie głowy i szyi, mogą częściej wywoływać ciężkie działania niepożądane, niezależnie od rodzaju użytego leku do znieczulenia miejscowego.
Blokady dużych nerwów obwodowych
Blokady dużych nerwów obwodowych mogą wymagać podania dużej objętości produktu leczniczego miejscowo znieczulającego do mocno unaczynionych obszarów, często w pobliżu dużych naczyń, co wiąże się z większym ryzykiem podania donaczyniowego i (lub) szybkiego wchłaniania ogólnoustrojowego, a to z kolei może prowadzić do wysokiego stężenia produktu leczniczego w osoczu.
Nadwrażliwość
Należy pamiętać o możliwości wystąpienia nadwrażliwości krzyżowej na ropiwakainę u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki miejscowo znieczulające z grupy amidów (patrz punkt 4.3).
Hipowolemia
U pacjentów z hipowolemią, niezależnie od przyczyny, może wystąpić nagłe i znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego, niezależnie od zastosowanego produktu leczniczego miejscowo znieczulającego (patrz punkt 4.3).
Pacjenci w złym stanie ogólnym
Pacjenci w złym stanie ogólnym ze względu na podeszły wiek lub stany chorobowe, takie jak częściowy lub całkowity blok przewodzenia w obrębie serca, zaawansowana choroba wątroby lub ciężkie zaburzenia czynności nerek, wymagają specjalnej uwagi, szczególnie że w tej grupie pacjentów często wskazane jest znieczulenie regionalne.
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek
Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką chorobą wątroby, a ilość kolejnych powtarzanych dawek może wymagać redukcji ze względu na spowolnione wydalanie produktu leczniczego.
Zazwyczaj nie istnieje potrzeba modyfikacji dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia. Kwasica oraz zmniejszone stężenie białka w osoczu, często obserwowane u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej podczas stosowania produktu leczniczego.
Ostra porfiria
Ropivacaine Kabi, roztwór do infuzji, może prawdopodobnie powodować porfirię, dlatego u pacjentów z ostrą porfirią można go stosować tylko wówczas, gdy nie jest dostępna inna, bezpieczniejsza metoda znieczulenia. W przypadku pacjentów obciążonych ryzykiem wystąpienia napadu porfirii należy zachować szczególne środki ostrożności, postępować zgodnie z zasadami opisanymi w podręcznikach i (lub) zaleceniami specjalistów w tej dziedzinie.
Chondroliza
Zgłaszano przypadki występowania chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie ciągłą dostawową infuzję produktów leczniczych znieczulających miejscowo, w tym ropiwakainy.
Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy dotyczyła stawu barkowego. Ciągłe dostawowe infuzje nie są zarejestrowanym wskazaniem do stosowania ropiwakainy. Należy unikać ciągłych dostawowych infuzji produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, gdyż skuteczność i bezpieczeństwo nie zostało ustalone.
Substancje pomocnicze o znanym działaniu
Ten produkt leczniczy zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml roztworu, co odpowiada 0,17% zalecanej przez WHO maksymalnej 2g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Przedłużone podawanie
Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy u pacjentów równocześnie otrzymujących silne inhibitory izoenzymu CYP1A2, takie jak enoksacyna czy fluwoksamina (patrz punkt 4.5).
Dzieci i młodzież
Należy zachować szczególną uwagę podczas podawania noworodkom ze względu na niedojrzałość ich szlaków metabolicznych. W badaniach klinicznych z udziałem noworodków obserwowano większe wahania stężenia osoczowego ropiwakainy, co sugeruje większe ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej w tej grupie wiekowej, szczególnie podczas ciągłej infuzji zewnątrzoponowej.
Zalecane dawki u noworodków opracowane są na podstawie nielicznych danych klinicznych. W tej grupie wiekowej wymagane jest stałe monitorowanie toksyczności ogólnoustrojowej (np. objawów toksyczności dotyczącej OUN, monitorowanie EKG i SpO 2 ) i lokalnej neurotoksyczności
(np. w przedłużającym się powrocie do zdrowia), które powinno być kontynuowane po zakończeniu infuzji ze względu na przedłużoną eliminację produktu leczniczego u noworodków.
- Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność ropiwakainy 2 mg/ml w celu uzyskania blokady regionalnej u dzieci do 12 lat włącznie nie zostały ustalone.
- Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność ropiwakainy 2 mg/ml w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt poniżej 1 roku nie zostały ustalone.
Interakcje – z czym nie łączyć
Ropiwakainę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inne leki miejscowo znieczulające lub leki o podobnej strukturze chemicznej do anestetyków z grupy amidów, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ w tych przypadkach występuje nasilenie działania toksycznego. Równoczesne podawanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi oraz leków ogólnie znieczulających lub opioidowych leków przeciwbólowych może powodować wzajemne nasilenie działań niepożądanych. Nie istnieją szczegółowe badania interakcji zachodzących pomiędzy ropiwakainą i lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron), w związku z czym należy zachować ostrożność (patrz również punkt 4.4).
Cytochrom P450 (CYP) 1A2 jest enzymem biorącym udział w metabolizmie ropiwakainy do 3-hydroksyropiwakainy, głównego metabolitu ropiwakainy.
W badaniach in vivo podczas jednoczesnego stosowania ropiwakainy i fluwoksaminy (selektywny, silny inhibitor CYP1A2) zaobserwowano zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 77%. Ze względu na możliwość wystąpienia interakcji, należy zwrócić szczególną uwagę podczas jednoczesnego przedłużonego stosowania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi i silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina i enoksacyna. Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy pacjentom leczonym jednocześnie silnymi inhibitorami CYP1A2, patrz punkt 4.4.
W badaniach in vivo zaobserwowano również zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 15% w czasie równoczesnego stosowania ketokonazolu, silnego selektywnego inhibitora CYP3A4. Jednakże nie wydaje się, że hamowanie tego enzymu ma znaczenie kliniczne.
Ropiwakaina w badaniach in vitro wykazuje konkurencyjne hamowanie izoenzymu CYP2D6.
W stężeniach osiąganych w osoczu nie ma to znaczenia klinicznego.
Lek a ciąża
Ciąża
Oprócz znieczulenia zewnątrzoponowego stosowanego w położnictwie, brak wystarczających danych dotyczących stosowania ropiwakainy u kobiet w ciąży. Wyniki doświadczalnych badań na zwierzętach nie wskazują na występowanie bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu czy rozwój pourodzeniowy (patrz punkt 5.3).
Lek a karmienie piersią
Karmienie piersią
Brak danych dotyczących przenikania ropiwakainy do mleka ludzkiego.
Prowadzenie pojazdów
Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W zależności od dawki, leki znieczulające mogą wywierać łagodny wpływ na czynności psychiczne i koordynację ruchową nawet przy braku wyraźnych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i mogą czasowo zaburzać czynności psychomotoryczne.
Przedawkowanie
Objawy
Przypadkowe podanie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających może powodować natychmiastowe (w przeciągu kilku sekund do kilku minut) objawy toksyczności ogólnoustrojowej.
W przypadku przedawkowania, stężenie osoczowe może nie osiągnąć wartości maksymalnej po jednej do dwóch godzin, w zależności od miejsca podania, w związku z czym objawy toksyczności mogą wystąpić z opóźnieniem (patrz punkt 4.8).
Postępowanie
W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego i rozpocząć odpowiednie leczenie objawów ze strony OUN (drgawki, depresja OUN), zapewniając drożność dróg oddechowych i wspomagając oddychanie oraz podając leki przeciwdrgawkowe.
W przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia, należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Kluczowe znaczenie mają optymalne natlenienie krwi i wentylacja oraz podtrzymanie krążenia, a także leczenie kwasicy.
W przypadku objawów zapaści sercowo-naczyniowej (hipotensja, bradykardia), należy rozważyć właściwe leczenie, podając płyny infuzyjne, leki obkurczające naczynia i (lub) leki inotropowe.
W przypadku dzieci, podawane dawki muszą być proporcjonalne do ich wieku i masy ciała.
W przypadku zatrzymania czynności serca, podtrzymanie czynności życiowych pacjenta może się wiązać z przedłużonym postępowaniem resuscytacyjnym.
Mechanizm działania
Ropiwakaina jest długodziałającym lekiem do znieczulenia miejscowego z grupy amidów. Wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. Przy dużych dawkach, ropiwakaina ma działanie znieczulające w zabiegach operacyjnych, natomiast przy mniejszych dawkach wywołuje blokadę czuciową z ograniczoną i nie pogłębiającą się blokadą motoryczną.
Mechanizm działania polega na odwracalnym zmniejszeniu przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodowych. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia szybkości depolaryzacji oraz podwyższenia progu pobudliwości, co powoduje miejscową blokadę przewodnictwa impulsów nerwowych.
Najbardziej charakterystyczną właściwością ropiwakainy jest długi czas działania. Początek działania oraz czas skutecznego działania środka znieczulającego zależą od miejsca podania oraz dawki, ale jednoczesne podanie produktu leczniczego obkurczającego naczynia (np. adrenaliny (epinefryny)) nie wpływa na te parametry. Szczegóły dotyczące początku oraz czasu działania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, patrz punkt 4.2 (Tabela 1).
Zdrowi ochotnicy, którym podawano małe dawki ropiwakainy w infuzji dożylnej tolerowali ją dobrze, a po podaniu maksymalnej tolerowanej dawki wystąpiły u nich spodziewane objawy toksyczności ze strony OUN. Badania kliniczne ropiwakainy wykazały, że może ona być bezpiecznie stosowana przy prawidłowym podaniu zalecanych dawek.
Substancje pomocnicze
Sodu chlorek
Kwas solny (do ustalenia pH)
Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)
Woda do wstrzykiwań
Niezgodności
Brak badań zgodności z roztworami innymi niż wymienione w punkcie 6.6.
W roztworach alkalicznych może nastąpić proces strącania się, ponieważ ropiwakaina wykazuje słabą rozpuszczalność przy pH > 6,0.
Przechowywanie i termin
Okres ważności przed otwarciem
2 lata
Okres ważności po otwarciu
Należy zużyć natychmiast.
Okres ważności mieszanin, patrz punkt 6.6.
Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C.
Warunki przechowywania po zmieszaniu, patrz punkt 6.6.
Skład — ile substancji czynnej
Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 10 ml zawiera 50 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Substancja pomocnicza o znanym działaniu:
Każda ampułka 10 ml zawiera 1,38 mmol (lub 31,7 mg) sodu.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
Postać i wygląd
Roztwór do wstrzykiwań.
Przejrzysty, bezbarwny roztwór o pH 4,0 – 6,0 i osmolalności w przedziale 255 – 305 mOsmol/kg.
Wskazania
Ropivacaine Kabi, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań jest wskazany u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat:
- do znieczulenia podczas zabiegów operacyjnych jako podanie podpajęczynówkowe (dooponowe).
U dzieci po ukończeniu 1 roku i dzieci w wieku do 12 lat włącznie w leczeniu ostrego bólu (w trakcie i po zabiegu operacyjnym): jako pojedyncza blokada nerwów obwodowych.
Dawkowanie
Ropivacaine Kabi powinien być podawany wyłącznie przez lub pod nadzorem lekarzy doświadczonych w wykonywaniu znieczuleń regionalnych.
Podanie podpajęczynówkowe w znieczuleniach do zabiegów operacyjnych
Dawkowanie
Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat
Poniższa tabela 1 przedstawia zalecane dawkowanie do znieczulenia podpajęczynówkowego u dorosłych. Należy podawać najmniejszą dawkę wymaganą do uzyskania skutecznej blokady.
Dawkowanie ustala lekarz na podstawie doświadczenia oraz wiedzy na temat stanu ogólnego pacjenta.
Tabela 1 Zalecane dawkowanie w znieczuleniu podpajęczynówkowym u dorosłych Stężenie Objętość Dawka Czas Czas mg/ml ml mg indukcji trwania minuty godziny
| ZNIECZULENIA DO ZABIEGÓW OPERACYJNYCH Podanie podpajęczynówkowe Zabiegi chirurgiczne | 5,0 | 3-5 | 15-25 | 1-5 | 2-6 |
|---|
Dawki przedstawione w tabeli są uważane za niezbędne w celu uzyskania skutecznej blokady i powinny być traktowane jako wytyczne do stosowania u dorosłych pacjentów. Możliwe są indywidualne różnice w początku działania oraz czasie trwania blokady. Dane podane w kolumnie „Dawka” odzwierciedlają średni przewidywany zakres koniecznej dawki. W celu uzyskania informacji dotyczących zarówno czynników wpływających na określone techniki znieczulania, jak również wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Zaburzenia czynności nerek
Zazwyczaj nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Zaburzenia czynności wątroby
Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi schorzeniami wątroby. Może być konieczne zmniejszenie ilości powtarzanych dawek ze względu na spowolnione wydalanie ropiwakainy (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Dzieci i młodzież
Brak danych dotyczących podania podpajęczynówkowego u niemowląt, małych dzieci oraz u dzieci.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. Niezamierzone podanie donaczyniowe można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca.
Aspirację należy powtarzać przed i w czasie podawania dawki głównej, którą należy wstrzykiwać powoli, z szybkością 25 do 50 mg/minutę, jednocześnie należy uważnie kontrolować czynności życiowe i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. W przypadku wystąpienia objawów toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Wstrzyknięcie podpajęczynówkowe powinno zostać wykonane po zidentyfikowaniu przestrzeni podpajęczynówkowej i rozpoznaniu wycieku czystego płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) z igły punkcyjnej lub wykrytego przez aspirację.
Jednorazowe podanie w celu blokady nerwów obwodowych
Dzieci i młodzież
Tabela 2 Zalecane dawkowanie u niemowląt powyżej 1 roku i dzieci w wieku do 12 lat Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg LECZENIE OSTREGO BÓLU (około i pooperacyjnego)
| LECZENIE OSTREGO BÓLU (około i pooperacyjnego) Jednorazowe podanie w celu blokady nerwów obwodowych (np. blokada nerwu udowego, blokada splotu ramiennego) u dzieci powyżej 1 roku życia do 12 lat | 5,0 mg/ml | 0,5-0,6 ml/kg | 2,5 – 3,0 mg/kg |
|---|
Jednorazowe podanie w celu 5,0 mg/ml 0,5-0,6 ml/kg 2,5 – 3,0 mg/kg blokady nerwów obwodowych (np. blokada nerwu udowego, blokada splotu ramiennego) u dzieci powyżej 1 roku życia do 12 lat Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.
U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy odnieść do prawidłowej masy ciała. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulania oraz wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Zalecane dawkowanie stosowane w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt i dzieci odnosi się do dzieci bez ciężkich chorób. Ostrożniejsze dawkowanie i dokładniejsze monitorowanie zaleca się w przypadku dzieci z ciężkimi chorobami.
Ropivacaine Kabi, 5 mg/ml jest niezatwierdzony do stosowania u dzieci poniżej 1 roku życia.
Stosowanie ropiwakainy u wcześniaków nie zostało udokumentowane.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. Jednocześnie należy uważnie monitorować czynności życiowe pacjenta podczas wstrzykiwania. Jeśli wystąpią objawy toksyczne, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Zaleca się frakcjonowane podawanie obliczonej dawki miejscowego leku znieczulającego.
W technikach ultrasonograficznych, często mogą być konieczne niższe dawki (patrz punkt 5.2).
Obserwowano wysokie całkowite stężenie w osoczu, gdy ropiwakaina o stężeniu 5 mg/ml była stosowana w dawkach 3,5 mg/kg (0,7 ml/kg), bez występowania przypadków toksyczności ogólnoustrojowej. Zalecane jest stosowanie niższego stężenia ropiwakainy do znieczuleń, gdzie konieczne jest zastosowanie dużych objętości przekraczających dawkę 3 mg/kg (0,6 ml/kg) (np. blokada przedziału powięzi biodrowej).
Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na ropiwakainę lub inne leki do znieczulenia miejscowego z grupy amidów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
- Należy wziąć pod uwagę ogólne przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego, niezależnie od rodzaju stosowanego leku znieczulającego.
- Odcinkowe znieczulenie dożylne.
- Znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie.
- U pacjentów z hipowolemią blokady dużych nerwów są przeciwwskazane.
Ostrzeżenia i środki ostrożności
Techniki znieczulenia regionalnego mogą być stosowane jedynie w odpowiednio wyposażonych ośrodkach, zatrudniających przeszkolony personel. Dostępne musi być wyposażenie i produkty lecznicze konieczne do monitorowania i resuscytacji pacjenta.
Pacjenci, u których wykonywane są duże blokady powinni być w dobrym stanie ogólnym oraz powinni mieć założony długotrwały dostęp żylny.
Lekarz prowadzący znieczulenie powinien zachować wszelkie niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia donaczyniowego podania produktu leczniczego (patrz punkt 4.2) oraz powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, objawów toksyczności ogólnoustrojowej oraz innych powikłań (patrz punkty 4.8 i 4.9). Ponieważ dooponowo podaje się małe dawki produktu leczniczego, nie wydaje się, by w wyniku tego doszło do wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej. Podanie za dużych dawek do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować całkowitą blokadę podpajęczynówkową (patrz punkt 4.9).
Układ sercowo-naczyniowy
Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe może powodować hipotensję i bradykardię.
W przypadku spadku ciśnienia należy natychmiast podać dożylnie lek wazopresyjny i zapewnić odpowiednią płynoterapię.
Pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza i powinni mieć monitorowane EKG, ze względu na możliwe powikłania kardiologiczne.
Nadwrażliwość
Należy pamiętać o możliwości wystąpienia nadwrażliwości krzyżowej na ropiwakainę u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki miejscowo znieczulające z grupy amidów (patrz punkt 4.3).
Hipowolemia
U pacjentów z hipowolemią, niezależnie od przyczyny, może wystąpić nagłe i znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia podpajęczynówkowego, niezależnie od zastosowanego produktu leczniczego miejscowo znieczulającego (patrz punkt 4.3).
Pacjenci w złym stanie ogólnym
Pacjenci w złym stanie ogólnym ze względu na podeszły wiek lub stany chorobowe, takie jak częściowy lub całkowity blok przewodzenia w obrębie serca, zaawansowana choroba wątroby lub ciężkie zaburzenia czynności nerek, wymagają specjalnej uwagi, mimo że w tej grupie pacjentów często wskazane jest znieczulenie regionalne.
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką chorobą wątroby, a ilość kolejnych powtarzanych dawek może wymagać redukcji ze względu na spowolnione wydalanie produktu leczniczego.
Zazwyczaj nie istnieje potrzeba modyfikacji dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia. Kwasica oraz zmniejszone stężenie białka w osoczu, często obserwowane u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej podczas stosowania produktu leczniczego.
Ostra porfiria
Ropivacaine Kabi, roztwór do wstrzykiwań, może prawdopodobnie powodować porfirię, dlatego u pacjentów z ostrą porfirią można go stosować tylko wówczas, gdy nie jest dostępna inna, bezpieczniejsza metoda znieczulenia. W przypadku pacjentów podatnych na zranienie należy zachować szczególne środki ostrożności, postępować zgodnie z zasadami opisanymi w podręcznikach i (lub) zaleceniami specjalistów w tej dziedzinie.
Substancje pomocnicze o znanym działaniu
Ten produkt leczniczy zawiera 3,17 mg sodu w 1 ml roztworu co odpowiada 0,16% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Przedłużone podawanie
Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy u pacjentów równocześnie otrzymujących silne inhibitory izoenzymu CYP1A2, takie jak fluwoksamina czy enoksacyna (patrz punkt 4.5).
Dzieci i młodzież
Brak danych dotyczących podania podpajęczynówkowego u niemowląt, małych dzieci oraz u dzieci.
Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu leczniczego zawierającego ropiwakainę o stężeniu 5 mg/ml w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt poniżej 1 roku nie zostały ustalone.
Ropivacaine Kabi, 5 mg/ml jest niezatwierdzony do stosowania u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia.
Noworodki wymagałyby szczególnej uwagi ze względu na niedojrzałość ich szlaków metabolicznych, która stwarza większe ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej w tej grupie wiekowej. W badaniach klinicznych z udziałem noworodków obserwowano większe wahania stężenia osoczowego ropiwakainy.
Interakcje – z czym nie łączyć
Ropivacaine Kabi należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inne leki miejscowo znieczulające lub leki o podobnej strukturze chemicznej do grupy amidowych leków miejscowo znieczulających, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ w tych przypadkach występuje nasilenie działania toksycznego. Równoczesne podawanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi oraz leków ogólnie znieczulających lub opioidowych leków przeciwbólowych może powodować wzajemne nasilenie działań niepożądanych. Brak szczegółowych badań interakcji zachodzących pomiędzy ropiwakainą i lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron), w związku z czym należy zachować ostrożność (patrz również punkt 4.4).
Cytochrom P450 (CYP) 1A2 jest enzymem biorącym udział w metabolizmie ropiwakainy do 3-hydroksyropiwakainy, głównego metabolitu ropiwakainy.
W badaniach in vivo podczas jednoczesnego stosowania ropiwakainy i fluwoksaminy (selektywny, silny inhibitor CYP1A2) zaobserwowano zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 77%. Ze względu na możliwość wystąpienia interakcji, należy zwrócić szczególną uwagę podczas jednoczesnego przedłużonego stosowania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi i silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina i enoksacyna. Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy pacjentom leczonym jednocześnie silnymi inhibitorami CYP1A2, patrz również punkt 4.4.
W badaniach in vivo zaobserwowano również zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 15% w czasie równoczesnego stosowania ketokonazolu, silnego selektywnego inhibitora CYP3A4. Jednakże nie wydaje się, że hamowanie tego izoenzymu ma znaczenie kliniczne.
Ropiwakaina w badaniach in vitro wykazuje konkurencyjne hamowanie izoenzymu CYP2D6.
W stężeniach osiąganych w osoczu nie ma to znaczenia klinicznego.
Lek a ciąża
Ciąża
Oprócz znieczulenia zewnątrzoponowego stosowanego w położnictwie, brak wystarczających danych dotyczących stosowania ropiwakainy u kobiet w ciąży. Wyniki doświadczalnych badań na zwierzętach nie wskazują na występowanie bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu czy rozwój pourodzeniowy (patrz punkt 5.3).
Lek a karmienie piersią
Karmienie piersią
Brak danych dotyczących przenikania ropiwakainy do mleka ludzkiego.
Prowadzenie pojazdów
Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W zależności od dawki, leki miejscowo znieczulające mogą wywierać łagodny wpływ na czynności psychiczne i koordynację ruchową nawet przy braku wyraźnych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i mogą czasowo zaburzać czynności psychomotoryczne.
Przedawkowanie
Objawy
Przypadkowe podanie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających może powodować natychmiastowe (w przeciągu kilku sekund do kilku minut) objawy toksyczności ogólnoustrojowej.
W przypadku przedawkowania, stężenie osoczowe może nie osiągnąć wartości maksymalnej po jednej do dwóch godzin, w zależności od miejsca podania, w związku z czym objawy toksyczności mogą wystąpić z opóźnieniem (patrz punkt 4.8).
Ponieważ w znieczuleniu dooponowym stosuje się niskie dawki, wystąpienie objawów toksyczności ogólnoustrojowej nie wydaje się prawdopodobne. Podanie zbyt dużej dawki do przestrzeni podpajęczynówkowej może powodować wystąpienie całkowitej blokady rdzeniowej.
Postępowanie
W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego i rozpocząć odpowiednie leczenie objawów ze strony OUN (drgawki, depresja OUN), zapewniając drożność dróg oddechowych i wspomagając oddychanie oraz podając leki przeciwdrgawkowe.
W przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia, należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Kluczowe znaczenie mają optymalne natlenienie krwi i wentylacja oraz podtrzymanie krążenia, a także leczenie kwasicy.
W przypadku objawów zapaści sercowo-naczyniowej (niedociśnienie, bradykardia), należy rozważyć właściwe leczenie, podając płyny infuzyjne, leki obkurczające naczynia i (lub) leki inotropowe.
W przypadku dzieci, podawane dawki muszą być proporcjonalne do ich wieku i masy ciała.
W przypadku zatrzymania akcji serca, podtrzymanie czynności życiowych pacjenta może się wiązać z przedłużonym postępowaniem resuscytacyjnym.
Mechanizm działania
Ropiwakaina jest długodziałającym lekiem do znieczulenia miejscowego z grupy amidów. Wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. Przy dużych dawkach, ropiwakaina ma działanie znieczulające w zabiegach operacyjnych, natomiast przy mniejszych dawkach wywołuje blokadę czuciową z ograniczoną i nie pogłębiającą się blokadą motoryczną.
Mechanizm działania polega na odwracalnym zmniejszeniu przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodowych. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia szybkości depolaryzacji oraz podwyższenia progu pobudliwości, co powoduje miejscową blokadę przewodnictwa impulsów nerwowych.
Najbardziej charakterystyczną właściwością ropiwakainy jest długi czas działania. Początek działania oraz czas skutecznego działania środka miejscowo znieczulającego zależą od miejsca podania oraz dawki, ale jednoczesne podanie produktu leczniczego obkurczającego naczynia (np. adrenaliny (epinefryny)) nie wpływa na te parametry. Szczegóły dotyczące początku oraz czasu działania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, patrz punkt 4.2.
Zdrowi ochotnicy, którym podawano małe dawki ropiwakainy w infuzji dożylnej tolerowali ją dobrze, a po podaniu maksymalnej tolerowanej dawki wystąpiły u nich spodziewane objawy toksyczności ze strony OUN. Badania kliniczne ropiwakainy wykazały, że może ona być bezpiecznie stosowana przy prawidłowym podaniu zalecanych dawek.
Substancje pomocnicze
Sodu chlorek
Kwas solny (do ustalenia pH)
Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)
Woda do wstrzykiwań
Niezgodności
Brak badań zgodności, dlatego nie należy mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi.
W roztworach alkalicznych może nastąpić proces strącania się, ponieważ ropiwakaina wykazuje słabą rozpuszczalność przy pH > 6,0.
Przechowywanie i termin
Okres ważności przed otwarciem
3 lata
Okres ważności po otwarciu
Należy zużyć natychmiast.
Ten produkt leczniczy nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.
Skład — ile substancji czynnej
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml:
Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 2 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 10 ml zawiera 20 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 20 ml zawiera 40 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml:
Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 7,5 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 10 ml zawiera 75 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 20 ml zawiera 150 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml:
Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 10 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 10 ml zawiera 100 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Każda ampułka 20 ml zawiera 200 mg ropiwakainy chlorowodorku.
Substancja pomocnicza o znanym działaniu:
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml:
Każda ampułka 10 ml zawiera 1,48 mmol (lub 34 mg) sodu.
Każda ampułka 20 ml zawiera 2,96 mmol (lub 68 mg) sodu.
Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml:
Każda ampułka 10 ml zawiera 1,3 mmol (lub 29,9 mg) sodu.
Każda ampułka 20 ml zawiera 2,6 mmol (lub 59,8 mg) sodu.
Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml:
Każda ampułka 10 ml zawiera 1,2 mmol (lub 28 mg) sodu.
Każda ampułka 20 ml zawiera 2,4 mmol (lub 56 mg) sodu.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
Postać i wygląd
Roztwór do wstrzykiwań.
Przejrzysty bezbarwny roztwór o pH: 4,0–6,0 i osmolalności w przedziale: 255 – 305 mOsmol/kg.
Wskazania
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań jest przeznaczony do leczenia ostrego bólu:
- u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat, jako:
- infuzja ciągła lub powtarzane wstrzyknięcia do przestrzeni zewnątrzoponowej w bólu pooperacyjnym lub porodowym,
- blokady regionalne,
- infuzja ciągła lub powtarzane wstrzyknięcia do ciągłej blokady nerwów obwodowych w leczeniu np. bólu pooperacyjnego;
- u dzieci po ukończeniu 1 roku i dzieci w wieku do 12 lat włącznie (w trakcie i po zabiegu operacyjnym):
- pojedyncza i ciągła blokada nerwów obwodowych;
- u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 12 lat włącznie (w trakcie i po zabiegu operacyjnym):
- blokada zewnątrzoponowa krzyżowa,
- ciągła infuzja zewnątrzoponowa.
Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat:
- znieczulenia do zabiegów operacyjnych:
- znieczulenia zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych, w tym do cięć cesarskich,
- blokady dużych nerwów,
- blokady regionalne.
Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat:
- znieczulenia do zabiegów operacyjnych:
- znieczulenia zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych.
Dawkowanie
Ropivacaine Kabi powinien być podawany wyłącznie przez lub pod nadzorem lekarzy doświadczonych w wykonywaniu znieczuleń regionalnych.
Dawkowanie
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań
Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat
Poniższa tabela 1 przedstawia dawkowanie zalecane do najczęściej stosowanych rodzajów znieczuleń.
Należy podawać najmniejszą dawkę wymaganą do uzyskania skutecznej blokady. Dawkowanie ustala lekarz na podstawie stanu ogólnego pacjenta oraz w oparciu o własne doświadczenie.
Tabela 1 Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat Stężenie Objętość Dawka Czas Czas mg/ml ml mg indukcji trwania minuty godziny
LECZENIE OSTREGO
BÓLU
Znieczulenie
zewnątrzoponowe w odcinku
lędźwiowym
Bolus 2,0 10-20 20-40 10-15 0,5-1,5
Wstrzyknięcia powtarzane 2,0 10-15 20-30 (top-up) (np. uśmierzanie bólu (minimalny porodowego) odstęp czasowy - 30 minut)
Infuzja ciągła, np. ból porodowy 2,0 6-10 12-20 nie nie ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Leczenie bólu pooperacyjnego 2,0 6-14 12-28 nie nie ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Znieczulenie
zewnątrzoponowe w odcinku
piersiowym
Infuzja ciągła (leczenie bólu 2,0 6-14 12-28 nie nie pooperacyjnego) ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
Blokada regionalna
(np. blokada małych nerwów 2,0 1-100 2,0-200 1-5 2-6 obwodowych i znieczulenie
nasiękowe)
Blokada nerwów obwodowych
(Blokada nerwu udowego lub
splotu ramiennego z dostępu
pomiędzy mięśniami
pochyłymi)
Infuzja ciągła lub wstrzyknięcia 2,0 5-10 10-20 nie nie powtarzane (np. leczenie bólu ml/godz. mg/godz. dotyczy dotyczy
pooperacyjnego)
Dawki przedstawione w tabeli są uważane za niezbędne w celu uzyskania skutecznej blokady i powinny być traktowane jako wytyczne do stosowania u dorosłych pacjentów. Możliwe są indywidualne różnice w początku działania oraz czasie trwania blokady. Dane podane w kolumnie „Dawka” odzwierciedlają średni przewidywany zakres koniecznej dawki. W celu uzyskania informacji dotyczących zarówno czynników wpływających na określone techniki znieczulania, jak również wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. W przypadku konieczności podania dużych dawek zaleca się zastosowanie
próbnej dawki 3 do 5 ml roztworu lidokainy (lignokainy) z adrenaliną (epinefryną). Niezamierzone podanie donaczyniowe można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca, a niezamierzone podanie podpajęczynówkowe na podstawie objawów blokady rdzeniowej.
Aspirację należy powtarzać przed i w czasie podawania dawki głównej, którą należy wstrzykiwać powoli lub w dawkach wzrastających, z szybkością 25 do 50 mg/minutę, jednocześnie należy uważnie kontrolować czynności życiowe i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. W przypadku wystąpienia działań toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu. Skumulowane dawki ropiwakainy do 675 mg, stosowane do zabiegów chirurgicznych oraz leczenia bólu pooperacyjnego, podawane przez 24 godziny, były dobrze tolerowane przez pacjentów dorosłych, podobnie jak ciągła infuzja zewnątrzoponowa w okresie pooperacyjnym z szybkością do 28 mg/godzinę przez 72 godziny.
W ograniczonej grupie pacjentów stosowano większe dawki, do 800 mg na dobę ze stosunkowo niewielką liczbą występujących działań niepożądanych.
Leczenie bólu pooperacyjnego należy prowadzić w następujący sposób: w przypadku, gdy produkt leczniczy nie był stosowany przed zabiegiem, blokada zewnątrzoponowa następuje przez podanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml przez cewnik zewnątrzoponowy. Kontynuacja znieczulenia – infuzja produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml z szybkością 6-14 ml (12-28 mg) na godzinę zapewnia właściwe znieczulenie z nieznaczną i niepostępującą blokadą ruchową, w większości przypadków umiarkowanego lub silnego bólu pooperacyjnego. Znieczulenie zewnątrzoponowe można prowadzić maksymalnie przez 3 doby. Należy jednak uważnie monitorować efekty znieczulenia i tak szybko jak pozwala na to poziom nasilenia bólu, usunąć cewnik zewnątrzoponowy. W przypadku zastosowania tej techniki obserwowano znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidowe leki przeciwbólowe.
W badaniach klinicznych prowadzono leczenie bólu pooperacyjnego podażą ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w ciągłej infuzji zewnątrzoponowej - osobno lub w skojarzeniu z fentanylem o stężeniu 1-4 mikrogramów/ml, w czasie do 72 godzin. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zmniejszało nasilenie bólu, ale wywoływało działania niepożądane związane z podawaniem opioidów. Badania połączenia ropiwakainy z fentanylem zostały przeprowadzone tylko dla ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml.
Podczas stosowania długotrwałych blokad utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu. W badaniach klinicznych, w celu blokady nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym, podawano 300 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml, a podczas blokady splotu ramiennego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi – 225 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml. Znieczulenie podtrzymywane było ropiwakainą w stężeniu 2 mg/ml. Infuzja lub powtarzane wstrzykiwanie dawki po 10–20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały właściwe znieczulenie i były dobrze tolerowane.
Brak danych dotyczących stosowania ropiwakainy o stężeniu powyżej 7,5 mg/ml podczas cięcia cesarskiego.
Zaburzenia czynności nerek
Zazwyczaj nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Zaburzenia czynności wątroby
Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi schorzeniami wątroby. Może być konieczne zmniejszenie ilości powtarzanych dawek ze względu na spowolnione wydalanie ropiwakainy (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Dzieci i młodzież
Tabela 2 Znieczulenie zewnątrzoponowe: dzieci w wieku od 0 (urodzone o czasie) do 12 lat
Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg LECZENIE OSTREGO BÓLU
(około i pooperacyjnego)
Jednorazowa blokada
zewnątrzoponowa krzyżowa
Blokada poniżej T12 w przypadku 2,0 1 2 dzieci o masie ciała do 25 kg
Ciągła infuzja zewnątrzoponowa
Dotyczy dzieci o masie ciała do
25 kg
0 do 6 miesięcy
Dawka jednorazowa a 2,0 0,5-1 1-2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,1 ml/kg/godz. 0,2 mg/kg/godz.
6 do 12 miesięcy
Dawka jednorazowa a 2,0 0,5-1 1-2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,2 ml/kg/godz. 0,4 mg/kg/godz.
1 do 12 lat
Dawka jednorazowa b 2,0 1 2
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,2 ml/kg/godz. 0,4 mg/kg/godz.
Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.
U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy odnieść do prawidłowej masy ciała. Nie należy stosować w jednorazowym podaniu zewnątrzoponowym krzyżowym i w jednorazowej dawce zewnątrzoponowej większej objętości niż 25 ml. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulania oraz wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
a Dolna granica dawki rekomendowana dla blokady zewnątrzoponowej piersiowej, górna dla blokady zewnątrzoponowej lędźwiowej i krzyżowej.
b Rekomendowana do blokady zewnątrzoponowej lędźwiowej. Dobrą praktyką jest redukcja dawki dla blokady zewnątrzoponowej piersiowej.
Brak danych dotyczących stosowania ropiwakainy u wcześniaków.
Tabela 3 Blokada nerwów obwodowych: dzieci w wieku od 1 do 12 lat Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg LECZENIE OSTREGO BÓLU (około i pooperacyjnego)
| LECZENIE OSTREGO BÓLU (około i pooperacyjnego) | |||
|---|---|---|---|
| Pojedyncze wstrzyknięcie do blokady nerwów obwodowych |
Stężenie Objętość Dawka mg/ml ml/kg mg/kg
LECZENIE OSTREGO BÓLU
(około i pooperacyjnego)
np. blokada nerwu udowego, blokada splotu 2,0 0,5–0,75 1,0–1,5 ramiennego, blokada przedziału powięzi
biodrowej z dostępu pomiędzy mięśniami
pochyłymi
Wielokrotne blokady 2,0 0,5–1,5 1,0–3,0
| 2,0 | 0,1–0,3 ml/kg/godz. | 0,2–0,6 mg/kg/godz. |
|---|
Ciągła infuzja do blokady nerwów obwodowych u dzieci w wieku od 1 do 12 lat
Infuzja do 72 godzin 2,0 0,1–0,3 0,2–0,6 ml/kg/godz. mg/kg/godz.
Przedstawione w tabeli dawki należy traktować jako wytyczne do stosowania u dzieci. Możliwe są indywidualne różnice.
U dzieci o dużej masie ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, której wielkość należy oprzeć o prawidłową masę ciała. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulania oraz wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
Do blokady nerwów obwodowych (np. blokady nerwu biodrowo-pachwinowego, blokady splotu ramiennego, blokady przedziału powięzi biodrowej) nie należy podawać więcej niż 2,5-3,0 mg/kg w pojedynczym wstrzyknięciu.
Zalecane dawkowanie stosowane w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt i dzieci odnosi się do dzieci bez ciężkich chorób. U dzieci z ciężkimi chorobami zalecane jest bardziej ostrożne dawkowanie i dokładne monitorowanie.
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. Jednocześnie należy uważnie monitorować czynności życiowe pacjenta podczas wstrzykiwania. Jeśli wystąpią objawy toksyczne, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Pojedyncze, zewnątrzoponowe krzyżowe wstrzyknięcie ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml zapewnia właściwe znieczulenie pooperacyjne poniżej T12 u większości pacjentów w przypadku, gdy zastosowano dawkę 2 mg/kg przy objętości 1 ml/kg. Objętość podania zewnątrzoponowego krzyżowego można dopasować w celu uzyskania odpowiedniej dystrybucji blokady czuciowej, postępując według zaleceń standardowych. U dzieci w wieku powyżej 4 lat przebadano dawki do 3 mg/kg ropiwakainy o stężeniu 3 mg/ml. Takie stężenie wiąże się jednak z częstszym występowaniem blokady ruchowej.
Zaleca się frakcjonowane podawanie obliczonej dawki miejscowego środka znieczulającego bez względu na sposób podawania.
W przypadku, gdy zalecana jest infuzja ropiwakainy, można zastosować Ropivacaine Kabi, roztwór do infuzji.
Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml i Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań
Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat
Poniższa tabela przedstawia dawkowanie zalecane dla najczęściej stosowanych rodzajów blokad.
Należy podawać najmniejszą dawkę wymaganą do uzyskania skutecznej blokady. Dawkowanie ustala lekarz na podstawie oceny stanu ogólnego pacjenta oraz w oparciu o własne doświadczenie.
Stężenie Objętość Dawka Czas Czas mg/ml ml mg indukcji trwania minuty godziny
ZNIECZULENIA DO
ZABIEGÓW
OPERACYJNYCH
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
w odcinku lędźwiowym
Zabiegi chirurgiczne 7,5 15-25 113-188 10-20 3-5
10,0 15-20 150-200 10-20 4-6
Cięcie cesarskie 7,5 15-20 113-150 1) 10-20 3-5
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
w odcinku piersiowym
Blokada w bólu 7,5 5-15 38-113 10-20 nie dotyczy pooperacyjnym (w zależności od poziomu wstrzykiwania )
Blokada dużych
nerwów*
Blokada splotu 7,5 30-40 225-300 2) 10-25 6-10 ramiennego
Blokada regionalna
(np. blokada małych 7,5 1-30 7,5-225 1-15 2-6
nerwów obwodowych
i znieczulenie nasiękowe)
Dawki przedstawione w tabeli są uważane za niezbędne w celu uzyskania skutecznej blokady i powinny być traktowane jako wytyczne do stosowania u dorosłych pacjentów. Możliwe są indywidualne różnice w początku działania oraz czasie trwania blokady. Dane w kolumnie „Dawka” odzwierciedlają średni przewidywany zakres niezbędnej do podania dawki. W celu uzyskania informacji dotyczących czynników wpływających na określone techniki znieczulenia, jak również wymagań dotyczących poszczególnych pacjentów, należy skorzystać ze standardowych zaleceń.
- W przypadku blokady dużych nerwów, istnieją jedynie zalecenia dotyczące dawkowania podczas blokady splotu ramiennego. Pozostałe blokady dużych nerwów mogą wymagać stosowania mniejszych dawek. Obecnie nie ma jednak popartych doświadczeniem zaleceń dotyczących określonego dawkowania w przypadku innych blokad.
- 1) Zaleca się stosowanie dawkowania wzrastającego, gdzie dawka początkowa wynosząca około 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) podawana jest w przedziale czasowym 3-5 minut. W razie potrzeby można podać dwie dodatkowe dawki, w sumie dodatkowo 50 mg.
- 2) Dawka podczas blokady dużych nerwów musi być dostosowana do miejsca podania oraz stanu ogólnego pacjenta. Blokada splotu ramiennego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi oraz z dostępu nadobojczykowego może wiązać się ze zwiększoną częstością wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, niezależnie od rodzaju użytego środka do znieczulenia miejscowego (patrz punkt 4.4.).
Znieczulenia przewodowe w zabiegach chirurgicznych (np. zewnątrzoponowe) wymagają stosowania większych stężeń i dawek. W zabiegach chirurgicznych, w których konieczne jest uzyskanie całkowitej blokady ruchowej, zaleca się do znieczuleń zewnątrzoponowych podanie produktu
leczniczego Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml. Mniejsze stężenia i dawki są zalecane w przypadku analgezji (np. znieczulenie zewnątrzoponowe w leczeniu ostrego bólu).
Sposób podawania
Zaleca się uważną aspirację przed i podczas wstrzykiwania produktu leczniczego w celu uniknięcia podania donaczyniowego. W przypadku konieczności podania dużych dawek zaleca się zastosowanie próbnej dawki 3 do 5 ml roztworu lidokainy (lignokainy) z adrenaliną (epinefryną). Niezamierzone podanie donaczyniowe można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca, a niezamierzone podanie podpajęczynówkowe na podstawie objawów blokady rdzeniowej.
Aspirację należy powtarzać przed i w czasie podawania dawki głównej, którą należy wstrzykiwać powoli lub w dawkach wzrastających, z szybkością 25 do 50 mg/minutę, jednocześnie należy uważnie kontrolować czynności życiowe i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. W przypadku wystąpienia działań toksycznych, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.
Do znieczulenia zewnątrzoponowego w zabiegach chirurgicznych stosowano jednorazowo dawki do 250 mg ropiwakainy i były one dobrze tolerowane.
Do blokady splotu ramiennego u ograniczonej liczby pacjentów były stosowane jednorazowe dawki do 300 mg ropiwakainy i były one dobrze tolerowane.
Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu. Skumulowana dawka do 675 mg ropiwakainy w chirurgii i leczeniu bólu pooperacyjnego, podawana w okresie 24 godzin była dobrze tolerowana przez dorosłych pacjentów, podobnie jak ciągła infuzja do przestrzeni zewnątrzoponowej w okresie pooperacyjnym, podawana z szybkością do 28 mg/godzinę przez 72 godziny.
W ograniczonej grupie pacjentów stosowano większe dawki, do 800 mg na dobę, ze stosunkowo niewielką liczbą występujących działań niepożądanych.
Zaleca się leczenie bólu pooperacyjnego w następujący sposób: w przypadku, gdy produkt leczniczy nie był stosowany przed zabiegiem, indukcja blokady zewnątrzoponowej następuje przez podanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml przez cewnik zewnątrzoponowy. Kontynuacja znieczulenia, infuzja produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml z szybkością 6-14 ml (12-28 mg) na godzinę zapewnia właściwe znieczulenie z jedynie nieznaczną i nie postępującą blokadą ruchową, w większości przypadków umiarkowanego do silnego bólu pooperacyjnego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe można prowadzić maksymalnie przez 3 doby. Należy jednak uważnie monitorować efekty znieczulenia i tak szybko jak pozwala na to poziom nasilenia bólu, usunąć cewnik zewnątrzoponowy. W przypadku zastosowania tej techniki obserwuje się znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidowe leki przeciwbólowe.
W badaniach klinicznych prowadzono leczenie bólu pooperacyjnego podażą ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w ciągłej infuzji zewnątrzoponowej - osobno lub w skojarzeniu z fentanylem w stężeniu 1-4 mikrogramów/ml, w czasie 72 godzin. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zmniejszało nasilenie bólu, ale wywoływało działania niepożądane związane z podawaniem opioidów. Badania połączenia ropiwakainy z fentanylem zostały przeprowadzone jedynie dla ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml.
Podczas stosowania długotrwałych blokad, utrzymywanych zarówno poprzez ciągłą infuzję jak i przez powtarzanie dawek w bolusach, należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia poziomu toksycznego leku w osoczu oraz możliwość miejscowego uszkodzenia nerwu. W badaniach klinicznych, do blokady nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym podawano 300 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml, a do blokady splotu ramiennego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi – 225 mg ropiwakainy 7,5 mg/ml. Leczenie bólu podtrzymywane było za pomocą ropiwakainy 2 mg/ml. Infuzja lub powtarzane wstrzykiwanie dawki po 10 – 20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały właściwe znieczulenie i były dobrze tolerowane.
Brak danych dotyczących stosowania ropiwakainy o stężeniu powyżej 7,5 mg/ml podczas cięcia cesarskiego.
Zaburzenia czynności nerek
Zazwyczaj nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Zaburzenia czynności wątroby
Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Może być konieczne zmniejszenie ilości powtarzanych dawek ze względu na spowolnione wydalanie ropiwakainy (patrz punkt 4.4 i 5.2).
Dzieci i młodzież
Dzieci w wieku od 0 (urodzone o czasie) do 12 lat
Stosowaniu ropiwakainy o stężeniu 7,5 i 10 mg/ml mogą towarzyszyć objawy toksyczności ogólnoustrojowej i toksyczności dotyczącej ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Mniejsze moce (2 mg/ml, 5 mg/ml) są bardziej odpowiednie do podawania w tej grupie wiekowej.
Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na ropiwakainę lub inne leki do znieczulenia miejscowego z grupy amidów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
- Należy wziąć pod uwagę ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego, niezależnie od rodzaju stosowanego leku znieczulającego.
- Odcinkowe znieczulenie dożylne.
- Znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie.
- Hipowolemia.
Ostrzeżenia i środki ostrożności
Techniki znieczulenia regionalnego mogą być stosowane jedynie w odpowiednio wyposażonych ośrodkach, zatrudniających przeszkolony personel. Dostępne musi być wyposażenie i produkty lecznicze konieczne do monitorowania i resuscytacji pacjenta.
Pacjenci, u których wykonywane są duże blokady powinni być w dobrym stanie ogólnym oraz powinni mieć założony długotrwały dostęp żylny.
Lekarz prowadzący znieczulenie powinien zachować wszelkie niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia donaczyniowego podania produktu leczniczego (patrz punkt 4.2) oraz powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, objawów toksyczności ogólnoustrojowej oraz innych powikłań (patrz punkty 4.8. i 4.9.), takich jak: przypadkowe podanie podpajęczynówkowe, które może wywołać wysoką blokadę rdzeniową z towarzyszącym bezdechem i obniżeniem ciśnienia tętniczego. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego i blokady splotu ramiennego wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia drgawek. Jest to związane z częstszymi podczas tych blokad przypadkami niezamierzonego podania donaczyniowego lub szybkiego wchłonięcia produktu leczniczego.
Należy zachować ostrożność i nie wstrzykiwać produktu leczniczego w okolice objęte stanem zapalnym.
Układ sercowo-naczyniowy
Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe może powodować hipotensję i bradykardię.
W przypadku wystąpienia hipotensji, należy natychmiast podać lek wazopresyjny i zapewnić odpowiednią płynoterapię.
Pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza i powinni mieć monitorowane EKG, ze względu na możliwe powikłania kardiologiczne (patrz punkt 4.5). Zgłaszano rzadkie przypadki zatrzymania akcji serca podczas stosowania ropiwakainy w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podczas blokady nerwu obwodowego, zwłaszcza po niezamierzonym podaniu donaczyniowym u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca. W niektórych przypadkach resuscytacja była utrudniona. W przypadku nagłego zatrzymania akcji serca, może wystąpić konieczność przedłużonej resuscytacji, w celu podtrzymania czynności życiowych pacjenta.
Blokady w obrębie głowy i szyi
Niektóre techniki znieczulenia miejscowego, tj. wstrzyknięcia w obrębie głowy i szyi, mogą częściej wywoływać ciężkie działania niepożądane, niezależnie od rodzaju użytego leku do znieczulenia miejscowego.
Blokady dużych nerwów obwodowych
Blokady dużych nerwów obwodowych mogą wymagać podania dużej objętości produktu leczniczego miejscowo znieczulającego do mocno unaczynionych obszarów, często w pobliżu dużych naczyń, co wiąże się z większym ryzykiem podania donaczyniowego i (lub) szybkiego wchłaniania ogólnoustrojowego, a to z kolei może prowadzić do wysokiego stężenia produktu leczniczego w osoczu.
Nadwrażliwość
Należy pamiętać o możliwości wystąpienia nadwrażliwości krzyżowej na ropiwakainę u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki miejscowo znieczulające z grupy amidów (patrz punkt 4.3).
Hipowolemia
U pacjentów z hipowolemią, niezależnie od przyczyny, może wystąpić nagłe i znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego, niezależnie od zastosowanego produktu leczniczego miejscowo znieczulającego (patrz punkt 4.3).
Pacjenci w złym stanie ogólnym
Pacjenci w złym stanie ogólnym ze względu na podeszły wiek lub stany chorobowe, takie jak częściowy lub całkowity blok przewodzenia w obrębie serca, zaawansowana choroba wątroby lub ciężkie zaburzenia czynności nerek, wymagają specjalnej uwagi, szczególnie że w tej grupie pacjentów często wskazane jest znieczulenie regionalne.
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie i dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką chorobą wątroby, a ilość kolejnych powtarzanych dawek może wymagać redukcji ze względu na spowolnione wydalanie produktu leczniczego.
Zazwyczaj nie istnieje potrzeba modyfikacji dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub krótkotrwałego leczenia. Kwasica oraz zmniejszone stężenie białka w osoczu, często obserwowane u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej podczas stosowania produktu leczniczego.
Ostra porfiria
Ropivacaine Kabi, roztwór do wstrzykiwań, może prawdopodobnie powodować porfirię, dlatego u pacjentów z ostrą porfirią można go stosować tylko wówczas, gdy nie jest dostępna inna, bezpieczniejsza metoda znieczulenia. W przypadku pacjentów obciążonych ryzykiem wystąpienia napadu porfirii należy zachować szczególne środki ostrożności, postępować zgodnie z zasadami opisanymi w podręcznikach i (lub) zaleceniami specjalistów w tej dziedzinie.
Chondroliza
Zgłaszano przypadki występowania chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie ciągłą dostawową infuzję produktów leczniczych znieczulających miejscowo, w tym ropiwakainy.
Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy dotyczyła stawu barkowego. Ciągłe dostawowe
infuzje nie są zarejestrowanym wskazaniem do stosowania ropiwakainy. Należy unikać ciągłych dostawowych infuzji produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, gdyż skuteczność i bezpieczeństwo nie zostało ustalone.
Substancje pomocnicze o znanym działaniu
Ropivacaine Kabi, 2 mg/ml:
Ten produkt leczniczy zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml roztworu, co odpowiada 0,17% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Ropivacaine Kabi, 7,5 mg/ml:
Ten produkt leczniczy zawiera 2,99 mg sodu w 1 ml roztworu, co odpowiada 0,15% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Ropivacaine Kabi, 10 mg/ml:
Ten produkt leczniczy zawiera 2,8 mg sodu w 1 ml roztworu, co odpowiada 0,14% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Przedłużone podawanie
Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy u pacjentów równocześnie otrzymujących silne inhibitory izoenzymu CYP1A2, takie jak enoksacyna czy fluwoksamina (patrz punkt 4.5).
Dzieci i młodzież
Ropiwakaina 2 mg/ml
Należy zachować szczególną uwagę podczas podawania noworodkom ze względu na niedojrzałość ich szlaków metabolicznych. W badaniach klinicznych z udziałem noworodków obserwowano większe wahania stężenia osoczowego ropiwakainy, co sugeruje większe ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej w tej grupie wiekowej, szczególnie podczas ciągłej infuzji zewnątrzoponowej.
Zalecane dawki u noworodków opracowane są na podstawie nielicznych danych klinicznych. W tej grupie wiekowej wymagane jest stałe monitorowanie toksyczności ogólnoustrojowej (np. objawów toksyczności dotyczącej OUN, monitorowanie EKG i SpO 2 ) i lokalnej neurotoksyczności (np. w przedłużającym się powrocie do zdrowia), które powinno być kontynuowane po zakończeniu infuzji ze względu na przedłużoną eliminację produktu leczniczego u noworodków.
- Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność ropiwakainy 2 mg/ml w celu uzyskania blokady regionalnej u dzieci do 12 roku życia włącznie nie zostały ustalone.
- Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność ropiwakainy 2 mg/ml w celu uzyskania blokady nerwów obwodowych u niemowląt poniżej 1 roku nie zostały ustalone.
Ropiwakaina 7,5 mg/ml i Ropiwakaina 10 mg/ml
- Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność ropiwakainy 7,5 i 10 mg/ml, u dzieci do 12 roku życia włącznie nie zostały ustalone.
Interakcje – z czym nie łączyć
Ropiwakainę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inne leki miejscowo znieczulające lub leki o podobnej strukturze chemicznej do anestetyków z grupy amidów, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ w tych przypadkach występuje nasilenie działania toksycznego. Równoczesne podawanie produktu leczniczego Ropivacaine Kabi oraz leków ogólnie znieczulających lub opioidowych leków przeciwbólowych może powodować wzajemne nasilenie działań niepożądanych. Nie istnieją szczegółowe badania interakcji zachodzących pomiędzy ropiwakainą i lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron), w związku z czym należy zachować ostrożność (patrz również punkt 4.4.).
Cytochrom P450 (CYP) 1A2 jest enzymem biorącym udział w metabolizmie ropiwakainy do 3-hydroksyropiwakainy, głównego metabolitu ropiwakainy.
W badaniach in vivo podczas jednoczesnego stosowania ropiwakainy i fluwoksaminy (selektywny, silny inhibitor CYP1A2) zaobserwowano zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 77%. Ze względu na
możliwość wystąpienia interakcji, należy zwrócić szczególną uwagę podczas jednoczesnego przedłużonego stosowania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi i silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina i enoksacyna. Należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy pacjentom leczonym jednocześnie silnymi inhibitorami CYP1A2, patrz punkt 4.4.
W badaniach in vivo zaobserwowano również zmniejszenie klirensu ropiwakainy o 15% w czasie równoczesnego stosowania ketokonazolu, silnego selektywnego inhibitora CYP3A4. Jednakże nie wydaje się, że hamowanie tego enzymu ma znaczenie kliniczne.
Ropiwakaina w badaniach in vitro wykazuje konkurencyjne hamowanie izoenzymu CYP2D6.
W stężeniach osiąganych w osoczu nie ma to znaczenia klinicznego.
Lek a ciąża
Ciąża
Oprócz znieczulenia zewnątrzoponowego stosowanego w położnictwie, brak wystarczających danych dotyczących stosowania ropiwakainy u kobiet w ciąży. Wyniki doświadczalnych badań na zwierzętach nie wskazują na występowanie bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu czy rozwój pourodzeniowy (patrz punkt 5.3).
Lek a karmienie piersią
Karmienie piersią
Brak danych dotyczących przenikania ropiwakainy do mleka ludzkiego.
Prowadzenie pojazdów
Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W zależności od dawki, leki miejscowo znieczulające mogą wywierać łagodny wpływ na czynności psychiczne i koordynację ruchową nawet przy braku wyraźnych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i mogą czasowo zaburzać czynności psychomotoryczne.
Przedawkowanie
Objawy
Przypadkowe podanie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających może powodować natychmiastowe (w przeciągu kilku sekund do kilku minut) objawy toksyczności ogólnoustrojowej.
W przypadku przedawkowania, stężenie osoczowe może nie osiągnąć wartości maksymalnej po jednej do dwóch godzin, w zależności od miejsca podania, w związku z czym objawy toksyczności mogą wystąpić z opóźnieniem (patrz punkt 4.8).
Postępowanie
W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego i rozpocząć odpowiednie leczenie objawów ze strony OUN (drgawki, depresja OUN), zapewniając drożność dróg oddechowych i wspomagając oddychanie oraz podając leki przeciwdrgawkowe.
W przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia, należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Kluczowe znaczenie mają optymalne natlenienie krwi i wentylacja oraz podtrzymanie krążenia, a także leczenie kwasicy.
W przypadku objawów zapaści sercowo-naczyniowej (hipotensja, bradykardia), należy rozważyć właściwe leczenie, podając płyny infuzyjne, leki obkurczające naczynia i (lub) leki inotropowe.
W przypadku dzieci, podawane dawki muszą być proporcjonalne do ich wieku i masy ciała.
W przypadku zatrzymania akcji serca, podtrzymanie czynności życiowych pacjenta może się wiązać z przedłużonym postępowaniem resuscytacyjnym.
Mechanizm działania
Ropiwakaina jest długodziałającym lekiem do znieczulenia miejscowego z grupy amidów. Wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. Przy dużych dawkach ropiwakaina ma działanie znieczulające w zabiegach operacyjnych, natomiast przy mniejszych dawkach wywołuje blokadę czuciową z ograniczoną i nie pogłębiającą się blokadą motoryczną.
Mechanizm działania polega na odwracalnym zmniejszeniu przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodowych. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia szybkości depolaryzacji oraz podwyższenia progu pobudliwości, co powoduje miejscową blokadę przewodnictwa impulsów nerwowych.
Najbardziej charakterystyczną właściwością ropiwakainy jest długi czas działania. Początek działania oraz czas skutecznego działania środka miejscowo znieczulającego zależą od miejsca podania oraz dawki, ale jednoczesne podanie produktu leczniczego obkurczającego naczynia (np. adrenaliny (epinefryny)) nie wpływa na te parametry. Szczegóły dotyczące początku oraz czasu działania produktu leczniczego Ropivacaine Kabi, patrz punkt 4.2 (Tabela 1).
Zdrowi ochotnicy, którym podawano małe dawki ropiwakainy w infuzji dożylnej tolerowali ją dobrze, a po podaniu maksymalnej tolerowanej dawki wystąpiły u nich spodziewane objawy toksyczności ze strony OUN. Badania kliniczne ropiwakainy wykazały, że może ona być bezpiecznie stosowana przy prawidłowym podaniu zalecanych dawek.
Substancje pomocnicze
Sodu chlorek
Kwas solny (do ustalenia pH)
Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)
Woda do wstrzykiwań
Niezgodności
Brak badań zgodności, dlatego nie należy mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi.
W roztworach alkalicznych może nastąpić proces strącania się, ponieważ ropiwakaina wykazuje słabą rozpuszczalność przy pH > 6,0.
Przechowywanie i termin
Okres ważności przed otwarciem
3 lata
Okres ważności po otwarciu
Należy zużyć natychmiast.
Ten produkt leczniczy nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.
Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) Ropivacaine Kabi
Dokument wczyta się, gdy tu dojedziesz.