Dlaczego pacjenci, którzy stosują flozyny, mogą się skarżyć na zakażenia układu moczowo-płciowego? Czy takie działania niepożądane stanowią podstawę do przerwania kuracji? Co można zalecić w przypadku podejrzenia infekcji?
Pacjenci stosujący flozyny mogą skarżyć się na zakażenia układu moczowo-płciowego ze względu na zwiększone w tym przypadku wydalanie glukozy wraz z moczem. Wysoka zawartość cukru w moczu stanowi pożywkę dla bakterii i grzybów, co w konsekwencji sprzyja rozwojowi zakażeń układu moczowo-płciowego – zazwyczaj drożdżycy sromu, pochwy lub napletka. Jednakże, infekcje te mają zazwyczaj charakter łagodny i nie wymagają odstawienia leku przeciwcukrzycowego.
W przypadku podejrzenia drożdżycy, zaleć miejscowe stosowanie leków OTC zawierających fentikonazol (Gynoxin Uno, Gynoxin Optima, Gynoxin krem) lub klotrimazol (Clotrimazolum GSK, Clotidal, Canesten) oraz pomocnicze stosowanie probiotyków.
Flozyny, czyli inhibitory SGLT2 (tj. kotransportera sodowo-glukozowego 2) należą do jednych z nowszych leków przeciwcukrzycowych. Ich działanie hipoglikemizujące polega na hamowaniu nerkowego wchłaniania zwrotnego glukozy, co w konsekwencji powoduje wydalanie nadmiaru cukru z moczem.1
Biorąc pod uwagę mechanizm działania flozyn, wysoka zawartość glukozy w moczu (zwłaszcza w przypadku nieodpowiedniego nawadniania się i (lub) niewystarczającej higieny, może sprzyjać rozwojowi infekcji układu moczowo-płciowego.
Objawy wskazujące na rozwój grzybiczej infekcji narządów płciowych, to:
- zaczerwienienie,
- swędzenie,
- ból przy oddawaniu moczu lub w trakcie stosunku,
- obrzęk,
- białe „serowate” upławy.
W przypadku rozpoznania objawów wskazujących na grzybicę narządów intymnych, możesz zaproponować pacjentom jeden z miejscowych leków przeciwgrzybiczych – fentikonazol lub klotrimazol.2,3 W poniższej tabeli zestawiono przegląd miejscowych leków przeciwgrzybiczych OTC, które można rekomendować w celu leczenia drożdżycy narządów rodnych.
| Substancja czynna | Postać | Zalecane stosowanie | Uwagi |
|---|---|---|---|
| fentikonazol (Gynoxin Uno, Gynoxin Optima, Gynoxin krem) | 1 kapsułka dopochwowa 600 mg | 1 × 1 jednorazowo | – nie rekomendować kobietom w ciąży – nie stosować poniżej 16 r.ż i powyżej 60 r.ż. bez konsultacji lekarskiej |
| 3 kapsułki dopochwowe 200 mg | 1 × 1 przez 3 dni | ||
| 2% krem dopochwowy | 5 g × 1 przez 6 dni lub 5 g × 2 przez 3 dni | ||
| klotrimazol (Clotrimazolum GSK, Clotidal, Canesten) | 1% krem do stos. na narządy zewnętrzne | 5 g × 3 przez 7 dni | – można rekomendować kobietom w ciąży |
| 1% krem dopochwowy | 5 ml × 1 przez 6 dni | ||
| 1 tabletka dopochwowa 500 mg | 1 × 1 dopochwowo |
W ramach zapobiegania nawrotom infekcji narządów rodnych możesz dodatkowo rekomendować pacjentkom stosowanie probiotyków dopochwowych. W przypadku infekcji grzybiczych – zaleć probiotyk zawierający szczepy L. plantarum (Invag), w infekcjach bakteryjnych – probiotyk zawierający szczepy L. rhamnosus (Lakcid intima).
W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju infekcji, pacjenta w trakcie terapii flozynami należy poinformować o odpowiednim nawodnieniu i zachowaniu higieny narządów intymnych (np. używanie papieru toaletowego od przodu do tyłu, toaleta narządów intymnych po stosunku czy niewstrzymywanie moczu).
Podczas realizacji recepty na flozyny, poinformuj pacjenta o ich możliwych działaniach niepożądanych, sposobach zapobiegania infekcjom oraz konieczności kontynuowania leczenia przeciwcukrzycowego w razie infekcji – możesz przygotować w tym celu wzór ulotki, którą wydasz pacjentowi.
Co pokazały dane z III fazy badań klinicznych?
Na etapie III fazy badań klinicznych powiązano stosowanie flozyn ze zwiększoną częstością występowania zakażeń układu moczowego (ZUM), jak i infekcji narządów płciowych. Przy czym infekcje te miały charakter łagodny do umiarkowanego oraz ustępowały samoistnie lub odpowiadały na standardowe leczenie. ZUM występowało częściej u kobiet, a zakażenia rzadko prowadziły do przerwania leczenia.1 Częstość występowania ZUM oraz infekcji narządów płciowych u pacjentów włączonych do III fazy badań klinicznych flozyn przedstawia Tabela 13.
| Częstość występowania ZUM | |||
|---|---|---|---|
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 4,0% | 5,9% | 4,3% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 3,7% | 5,7% | 4,3% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 7,6% | 9,3% | 7,7% | |
| Częstość występowania infekcji narządów płciowych u kobiet | |||
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 3,2% | 10,4% | 11,4% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 0,9% | 5,7% | 4,8% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 1,5% | 5,4% | 6,4% | |
| Częstość występowania infekcji narządów płciowych u mężczyzn | |||
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 0,6% | 4,2% | 3,7% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 0,3% | 2,8% | 2,7% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 0,4% | 3,1% | 1,0% | |
Co wykazała metaanaliza dotycząca dapagliflozyny?
Podobne wnioski uzyskano w metaanalizie danych z 12 badań klinicznych z randomizacją i kontrolą,5 która obejmowała 3152 pacjentów otrzymujących dapagliflozynę raz dziennie (w dawce 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg) w monoterapii lub w leczeniu uzupełniającym oraz 1393 pacjentów otrzymujących placebo.
Wykazano, że leczenie cukrzycy typu 2 dapagliflozyną w dawce 5 mg lub 10 mg (ale nie w dawce 2,5 mg) jest powiązane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka infekcji dróg moczowych. W przypadku dapagliflozyny 2,5 mg, 5 mg, 10 mg i placebo rozpoznano zakażenie odpowiednio u 3,6%, 5,7%, 4,3% i 3,7% pacjentów. Stężenie glukozy w moczu, ale nie częstość występowania infekcji dróg moczowych, wzrastało stopniowo wraz z dawkowaniem dapagliflozyny.
Większość rozpoznanych infekcji miała charakter łagodny do umiarkowanego i reagowała na standardowe leczenie, a przerwanie leczenia z powodu zakażenia dróg moczowych było rzadkie (tj. 0,3% u pacjentów leczonych dapagliflozyną).
Co wykazała metaanaliza różnych inhibitorów SGLT2?
Ciekawe wnioski dostarczyła metaanaliza z 2017 roku uwzględniająca aż 77 RCT z udziałem 50 820 pacjentów, w której oceniono wpływ inhibitorów SGLT2 (takich jak dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, ipragliflozyna, luseogliflozyna, remogliflozyna, tofogliflozyna, ertugliflozyna i sotagliflozyna) na ZUM i infekcje narządów płciowych u pacjentów z cukrzycą typu 2.6
Analiza ta, w przeciwieństwie do wyników poprzednich badań, nie wykazała istotnej różnicy w występowaniu ZUM między inhibitorami SGLT2 a grupą kontrolną (2 526/29 086 vs. 1278/14 940), ale potwierdziła zwiększone ryzyko infekcji narządów płciowych po zastosowaniu inhibitorów SGLT2 (1 521/24017 vs. 216/12 552).
Jednakże na wynik ogólnej analizy znaczny wpływ miało włączenie dużego badania EMPA-REG OUTCOME, którego wyniki sugerowały brak wzrostu liczby ZUM po empagliflozynie. Po jego usunięciu, analiza zbiorcza sugerowała, że inhibitory SGLT2 wydawały się zwiększać ryzyko ZUM (OR 1,10, 95% CI 1,01 do 1,19, I2 = 0%). Dlatego wpływ flozyn na ZUM pozostaje niepewny i wydaje się mieć związek z konkretnym rodzajem stosowanego inhibitora.
Źródła
- Mudaliar, S., Polidori, D., Zambrowicz, B., & Henry, R. R. (2015). Sodium-Glucose Cotransporter Inhibitors: Effects on Renal and Intestinal Glucose Transport: From Bench to Bedside. Diabetes care, 38(12), 2344–2353. https://doi.org/10.2337/dc15-0642 ↩↩
- Maleszka, R., Adamski, Z., Szepietowski, J., Baran, E. (2015). Treatment of superficial fungal infections – recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 102(4), 305-315. https://doi.org/10.5114/dr.2015.53418 ↩
- Veraldi, S., & Milani, R. (2008). Topical fenticonazole in dermatology and gynaecology: current role in therapy. Drugs, 68(15), 2183–2194. https://doi.org/10.2165/00003495-200868150-00007 ↩
- Mudaliar, S., Polidori, D., Zambrowicz, B., & Henry, R. R. (2015). Sodium-Glucose Cotransporter Inhibitors: Effects on Renal and Intestinal Glucose Transport: From Bench to Bedside. Diabetes care, 38(12), 2344–2353. https://doi.org/10.2337/dc15-0642 ↩
- Johnsson, K. M., Ptaszynska, A., Schmitz, B., Sugg, J., Parikh, S. J., & List, J. F. (2013). Urinary tract infections in patients with diabetes treated with dapagliflozin. Journal of diabetes and its complications, 27(5), 473–478. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2013.05.004 ↩
- Liu, J., Li, L., Li, S., Jia, P., Deng, K., Chen, W., & Sun, X. (2017). Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, 7(1), 2824. https://doi.org/10.1038/s41598-017-02733-w ↩
