Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- wyjaśnisz, jak często występuje i czym grozi astma aspirynowa,
- wymienisz objawy tej choroby,
- odpowiesz na pytanie, z czego wynika astma aspirynowa,
- wymienisz leki, które mogą ją wywoływać,
- dobierzesz pacjentowi z astmą aspirynową odpowiedni dla niego lek przeciwbólowy.
Opis przypadku
Na dyżurze nocnym do apteki zgłasza się około 35-letni mężczyzna. Prosi o silny lek przeciwbólowy, który może zastosować na ból zęba. Pokazuje opakowanie leku Ibuprom (ibuprofen) i mówi, żeby dać mu coś innego, bo po zażyciu tych tabletek kolejny raz ma katar i uczucie zatkanego nosa.
| Metryczka pacjenta | |
| Płeć i wiek | Mężczyzna, około 35 lat |
| Choroby przewlekłe | Brak |
| Inne dolegliwości | Ból zęba |
| Stosowane leki | Ibuprom (ibuprofen) |
Wywiad i rozpoznanie
Występowanie objawów takich jak katar czy uczucie zatkanego nosa po zażyciu ibuprofenu może świadczyć o występowaniu u chorego astmy aspirynowej. Należy przeprowadzić wywiad, by móc zarekomendować pacjentowi odpowiedni lek przeciwbólowy.
Widzę, że wspomina Pan o katarze po ibuprofenie. Czy takie objawy pojawiały się również po innych lekach przeciwbólowych?
To pytanie pozwala ustalić, czy reakcja jest specyficzna dla jednego preparatu (np. ibuprofenu), czy może dotyczy całej grupy NLPZ.
Rzadko biorę leki przeciwbólowe, ale jak już wezmę ibuprofen, to mam katar i zatkany nos.
Objawy pojawiają się po ibuprofenie, co sugeruje nadwrażliwość na ten lek lub całą grupę NLPZ.
Rozumiem. A czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana astmę oskrzelową?
Astma aspirynowa często współwystępuje z astmą oskrzelową – potwierdzenie tej choroby zwiększa ryzyko reakcji po NLPZ.
Nie, nigdy nie miałem diagnozy astmy.
Brak rozpoznania astmy nie wyklucza astmy aspirynowej – możliwy nierozpoznany wariant.
A widzi Pan, dobrze wiedzieć. Czy jest Pan uczulony na jakieś leki?
To pytanie pozwala odróżnić reakcję alergiczną (IgE-zależną) od nietolerancji lub nadwrażliwości niealergicznej na NLPZ.
Nie, nie jestem uczulony na żadne leki.
Objawy nie wynikają z alergii, raczej z mechanizmu pseudoalergicznego charakterystycznego dla astmy aspirynowej.
Proszę jeszcze powiedzieć, po jakim czasie od przyjęcia leku pojawiają się te objawy?
Czas wystąpienia reakcji pozwala potwierdzić związek między lekiem a objawami i ocenić mechanizm nadwrażliwości.
Zazwyczaj do godziny po tabletce zaczyna się katar i zatkany nos.
Szybki początek objawów wskazuje na reakcję typową dla nadwrażliwości na NLPZ.
Problem lekowy
Problem lekowy: Działanie niepożądane leku | Występowanie: Rzeczywisty
Zgłaszane przez pacjenta objawy występujące po zażyciu ibuprofenu mogą świadczyć o występowaniu u niego astmy aspirynowej. Astma aspirynowa, a poprawnie choroba układu oddechowego nasilana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (ang. aspirin-exacerbated respiratory disease – AERD), jest szczególnym rodzajem astmy, dla której charakterystyczne jest występowanie nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy i inne leki z grupy NLPZ.
„Aspiryna” to w Polsce nazwa handlowa kwasu acetylosalicylowego, dlatego też nie zaleca się używania zwrotu „astma aspirynowa” – to nazwa zastrzeżona przez firmę Bayer. Za granicą używa się nazwy „aspirin”, ponieważ poza naszym krajem jest to synonim kwasu acetylosalicylowego.
Mechanizm powstawania AERD
Przyczyna występowania AERD nie została do końca wyjaśniona. Wiadomo, że u osób z AERD dochodzi do nieprawidłowego metabolizmu kwasu arachidonowego. Powszechnie przyjmuje się hipotezę cyklooksygenazową, która została zaproponowana przez polskiego lekarza-naukowca, Andrzeja Szczeklika (Szczeklik, Gryglewski i Czerniawska-Mysik, 1975). W przebiegu AERD obserwuje się nadprodukcję składników prozapalnych, zwłaszcza leukotrienów cysteinylowych, będących przyczyną stanu zapalnego i obrzęku w obrębie dróg oddechowych. Powodem napadu astmy po przyjęciu NLPZtów jest zahamowanie izoformy enzymu cyklooksygenazy COX-1.[1] Zaburzenia równowagi metabolitów kwasu arachidonowego u pacjentów z AERD.
Częstość występowania astmy aspirynowej
Na podstawie badań z lat 1998–2000 szacuje się, że częstość występowania astmy aspirynowej w populacji polskiej wynosi 0,6%.[3] Może ona dotyczyć aż 7–21% osób chorujących na astmę oskrzelową.[1]
Objawy AERD
U chorych na AERD objawy pojawiają się i narastają stopniowo. Zazwyczaj są odczuwane dopiero u pacjentów w trzeciej dekadzie życia. U większości z nich początkowo rozwija się oporny na leczenie nieżyt nosa. Następnie przechodzi on w przewlekłe przerostowe eozynofilowe zapalenie zatok przynosowych, charakteryzujące się przekrwieniem błony śluzowej nosa, brakiem węchu i polipami nosa.
Ostra reakcja po przyjęciu NLPZ rozwija się zazwyczaj w ciągu 30 minut do 3 godzin. Objawy są zależne od dawki, tj. małe dawki NLPZ mogą powodować minimalne objawy, takie jak przekrwienie błony śluzowej nosa, podczas gdy większe dawki mogą wywołać ciężki skurcz oskrzeli, w skrajnych przypadkach wymagający intubacji.
Najczęściej występującymi objawami AERD, które manifestują się po spożyciu NLPZ, są:
- objawy ze strony oczu i nosa (przekrwienie nosa, wodnisty wyciek z nosa, obrzęk oczu – pierwsze pojawiające się objawy, często niezauważane, zwłaszcza jeżeli lek stosowany jest w przebiegu przeziębienia),
- objawy astmy, w tym świszczący oddech, duszność, kaszel i ucisk w klatce piersiowej,
- objawy dodatkowe – w postaci zaczerwienienia twarzy, skurczu krtani, bólu w nadbrzuszu czy niedociśnienia.
Leki wywołujące atak w AERD
Objawy AERD są wywoływane przez wszystkie leki należące do grupy NLPZ, które hamują izoformę COX-1 enzymu cyklooksygenazy. A zatem dotyczą zarówno kwasu acetylosalicylowego, ketoprofenu, diklofenaku, jak i ibuprofenu. Nie dotyczą natomiast grupy koksybów, które hamują wyłącznie formę COX-2.
Desensytyzacja
Możliwe jest zastosowanie odczulania, czyli desensytyzacji u chorych z AERD. Zabieg ten przeprowadza się u pacjentów, którzy z uwagi na współistniejące choroby muszą przyjmować leki z grupy NLPZ. Są to głównie pacjenci z chorobą reumatoidalną i kardiologicznymi wskazaniami do stosowania kwasu acetylosalicylowego. Podawanie wzrastających dawek aspiryny prowadzi do osiągnięcia przejściowej tolerancji na lek. Dzięki uzyskaniu tolerancji krzyżowej możliwe jest podawanie innych leków z grupy NLPZ.[4] Desensytyzacja kwasem acetylosalicylowym powinna być przeprowadzana w miejscu z odpowiednim zabezpieczeniem medycznym pod nadzorem wykwalifikowanego personelu.
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie pisemnej informacji. Pacjentowi wyjaśniono, że objawy pojawiające się po zażyciu leku z ibuprofenem mogą świadczyć o występowaniu u niego astmy aspirynowej. Wydano ulotkę informacyjną z nazwami leków, których pacjent powinien unikać do czasu wizyty u lekarza.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Pacjentowi zarekomendowano lek będący połączeniem paracetamolu i kodeiny.
- Odstawienie preparatu. Zalecono, by pacjent nie zażywał leków z ibuprofenem, a także innych NLPZ.
- Skierowanie do lekarza. Polecono pacjentowi, aby udał się na wizytę do alergologa celem wykonania dalszych badań diagnostycznych.
Uzasadnienie interwencji
Pacjenci z AERD powinni unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są silnymi inhibitorami COX-1. W poniższej tabeli wymieniono leki z grupy NLPZ z podziałem na podgrupy, w zależności od ich tolerancji przez pacjentów z AERD.
Tabela Wrażliwość pacjentów z AERD na poszczególne leki przeciwbólowe[5]
| Poziom tolerancji leków | Przykłady leków |
|---|---|
| leki reagujące krzyżowo u większości pacjentów z AERD (60–100%) | ibuprofen,indometacyna, diklofenak, ketoprofen, naproksen, flurbiprofen, piroksykam, kwas mefenamowy. |
| leki reagujące krzyżowo u małej części pacjentów z AERD (2–10%) | paracetamol (w dawkach do 1000 mg), meloksykam, nimesulid |
| leki dobrze tolerowane przez większość pacjentów z AERD | celekoksyb |
Preferencyjne inhibitory COX-2, takie jak meloksykam czy nimesulid, są zazwyczaj dobrze tolerowane u pacjentów z AERD, nawet u 86–96% nie wywołują działań niepożądanych. Ich zastosowanie powinno być jednak poprzedzone wykonaniem testów tolerancji.[5]
U pacjentów z AERD bezpieczne są niskie dawki paracetamolu. Najlepszą tolerancję osiąga się przy zastosowaniu dawek 500 mg. Częstość występowania działań niepożądanych dla tej dawki wynosi od 0 do 8,4%. W przypadku dawki 1000 mg ryzyko działań niepożądanych wzrasta nawet do 30%.[5]
Według podwójnie zaślepionego badania z randomizacją połączenie paracetamolu z kodeiną wykazuje lepszą skuteczność przeciwbólową w bólu zęba niż sam paracetamol.[6] Z tego względu wydanie pacjentowi z AERD leku z niższą dawką paracetamolu, a połączonego z kodeiną będzie najkorzystniejsze.
Piśmiennictwo
- Laidlaw, T., Israel, E. (2022). Aspirin-exacerbated respiratory Disease. UpToDate. Aktualizacja: 31.09.2022 ⬏⬏
- Taniguchi, M., Mitsui, C., Hayashi, H., Ono, E., Kajiwara, K., Mita, H., … Higashi, N. (2019). Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD): Current understanding of AERD. Allergology International, 68(3), 289–295. doi:10.1016/j.alit.2019.05.001 ⬏
- Kasper, L., Sladek, K., Duplaga, M., Bochenek, G., Liebhart, J., Gladysz, U., … Szczeklik, A. (2003). Prevalence of asthma with aspirin hypersensitivity in the adult population of Poland. Allergy, 58(10), 1064–1066. doi:10.1034/j.1398-9995.2003.00267.x ⬏
- Niżankowska, E., Bestyńska-Krypel, A., Bochenek, G., & Szczeklik, (1997). Astma aspirynowa–zapobieganie i leczenie. Alergia, astma, immunologia, 2(3), 147-154. ⬏
- Kowalski, M. L., Makowska, J. S., Blanca, M., Bavbek, S., Bochenek, G., Bousquet, J., … & Brockow, K. (2011). Hypersensitivity to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs (NSAIDs)–classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA# and GA2LEN/HANNA. Allergy, 66(7), 818-829. ⬏⬏⬏
- Macleod, A. G., Ashford, B., Voltz, M., Williams, B., Cramond, T., Gorta, L., & Simpson, J. M. (2002). Paracetamol versus paracetamol‐codeine in the treatment of post‐operative dental pain: a randomized, double‐blind, prospective trial. Australian dental journal, 47(2), 147-151. ⬏
