Pacjent ze spadkami ciśnienia – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wytłumaczysz pacjentowi, dlaczego leki hipotensyjne powinny być stosowane regularnie, nawet wtedy, gdy ciśnienie tętnicze przyjmuje niskie wartości,
• rozpoznasz u pacjenta objawy niedociśnienia oraz nadciśnienia,
• przekonasz pacjenta, że regularne stosowanie leków na nadciśnienie zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych,
• wyjaśnisz pacjentowi, jakie modyfikacje stylu życia może podjąć w celu zmniejszenia wartości ciśnienia tętniczego.

Opis przypadku

Do spokojnej apteki osiedlowej w sobotni poranek zgłasza się pan Krzysztof z prośbą o lek Co-Prestarium (perindopril + amlodypina). Pacjent nie zorientował się, że skończyło mu się ostatnie opakowanie, w związku z czym nie wziął porannej dawki. Pan Krzysztof pyta, czy jest możliwość otrzymania leku na receptę farmaceutyczną. Dopytuje również o preparaty na podniesienie ciśnienia bez recepty.

Wywiad i rozpoznanie

W związku z tym, że pan Krzysztof prosi o wystawienie leku w oparciu o receptę farmaceutyczną, należy przeprowadzić z pacjentem stosowny wywiad farmaceutyczny oraz ustalić przyczyny spadków ciśnienia.

Czy preparaty na podniesienie ciśnienia mają być dla Pana?
Ustalenie celu stosowania leków dostępnych bez recepty pozwala ocenić ryzyko interakcji i potencjalnego przedawkowania.

Tak, bo zdarza się, że mam spadki ciśnienia.
Pacjent chce stosować preparaty na podniesienie ciśnienia; należy edukować go o ryzyku samodzielnej suplementacji i znaczeniu regularnego stosowania leków hipotensyjnych.

Czy leki na ciśnienie stosuje Pan regularnie?
Regularne przyjmowanie leków zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, nawet jeśli ciśnienie czasowo jest niskie.

Nie stosuję regularnie, bo nie chcę dodatkowo obniżać ciśnienia, gdy jest niskie (90–100/60–70 mmHg).
Nieregularne stosowanie leków zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, więc konieczna jest edukacja pacjenta o znaczeniu systematycznego przyjmowania leków.

Kiedy ostatnio mierzył Pan ciśnienie?
Pomaga ocenić dynamikę ciśnienia i dostosować zalecenia dotyczące stosowania leków.

Ostatnio w środę, wtedy wyniosło około 150/90 mmHg.
Wartości są zmienne; pacjent podejmuje decyzje o dawce samodzielnie, co jest niewskazane i wymaga edukacji.

Od jak dawna stosuje Pan lek na nadciśnienie?
Pozwala ocenić czas adaptacji organizmu i ryzyko efektów ubocznych przy zmianach dawkowania.

Stosuję Co-Prestarium od 3 miesięcy.
Pacjent jest w początkowej fazie terapii, co wymaga szczególnej uwagi na nieregularne przyjmowanie leku i objawy niedociśnienia.

Czy odczuwa Pan zawroty głowy, osłabienie, nudności lub poczucie, że może upaść?
Objawy te mogą wskazywać na niedociśnienie, które wymaga modyfikacji terapii lub edukacji pacjenta.

Od kilku tygodni odczuwam zawroty głowy i czuję się „jakby miał zaraz upaść”.
Pacjent doświadcza objawów niedociśnienia, dlatego konieczne jest omówienie prawidłowego stosowania leków i monitorowania ciśnienia.

Czy ćwiczy Pan regularnie, co najmniej 30 minut przez 5 dni w tygodniu?
Aktywność fizyczna wpływa na ciśnienie i pozwala doradzić modyfikacje stylu życia w leczeniu nadciśnienia.

Spaceruję około 30 min 3 razy w tygodniu, latem pracuję w ogródku około 2 godziny dziennie.
Aktywność fizyczna jest umiarkowana, dlatego pacjent może zwiększyć częstotliwość regularnych ćwiczeń, co pomoże w kontroli ciśnienia.

Problem lekowy

Problem lekowy: Przerwy w stosowaniu leku do przewlekłego leczenia | Występowanie: Rzeczywisty

Pacjent nie stosuje regularnie leków hipotensyjnych, wychodząc z założenia, że jest to niepotrzebne, gdy mierzone rano ciśnienie jest niskie. Problem lekowy wynika z przeświadczenia pacjenta, że leki hipotensyjne należy stosować w celu uzyskania efektu obniżenia ciśnienia tego samego dnia, zaraz po wzięciu leku. Pacjent stosuje więc lek danego dnia, aby obniżyć ciśnienie, co oznacza, że w sytuacji, gdy jest ono niskie lub w normie, pacjent nie widzi potrzeby przyjmowania leku.

Przyczyny spadków ciśnienia w trakcie leczenia nadciśnienia

Leki należące do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (peryndopryl) oraz blokerów kanałów wapnia (amlodypina), podobnie jak inne leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, prowadzą do obniżenia ciśnienia bezpośrednio po ich przyjęciu, natomiast ich efekt rozwija się długofalowo. Unormowanie ciśnienia przez pacjenta najczęściej trwa około 2 tygodni po rozpoczęciu terapii, co jest związane z wpływem inhibitorów konwertazy angiotensyny na układ renina-angiotensyna-aldosteron.

U pacjentów leczących się na nadciśnienie tętnicze to właśnie nieregularne stosowanie leków, a nie źle dobrana dawka lub kombinacja leków, stanowi najczęstszą przyczynę spadków ciśnienia. Część pacjentów zalecenie o regularnym stosowaniu leków hipotensyjnych traktuje jako wbrew intuicji, ponieważ oznacza to, że mimo iż mają już niskie ciśnienie lub ciśnienie w normie (danego dnia), nadal powinni przyjąć zaordynowane leki. Dlatego właśnie adherence i zrozumienie przez pacjenta celu terapii są konieczne do wprowadzenia skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego^[1][2][3][4].

Objawy nadciśnienia są niespecyficzne i należą do nich^[5]:

• bóle głowy,
• zmęczenie,
• problemy ze snem,
• zawroty głowy,
• zaburzenia widzenia,
• krwawienia z nosa.

Niedociśnienie tętnicze z kolei to stan, w którym ciśnienie skurczowe przyjmuje wartości poniżej 90 mmHg. Wśród objawów niedociśnienia należy wymienić^[5]:

• osłabienie,
• senność,
• bóle i zawroty głowy,
• ziębnięcie kończyn,
• kołatanie serca,
• zaburzenia koncentracji.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentowi wyjaśniono, że wahania ciśnienia krwi, a przez to objawy, których doświadcza, wynikają z nieregularnego stosowania zaordynowanych leków. Uprzedzono, że stosowanie leków obniżających ciśnienie „na żądanie” nie prowadzi do satysfakcjonującej kontroli nadciśnienia tętniczego, a ponadto zwiększa ryzyko niezwiązanych z układem krążenia incydentów, takich jak upadki i złamania, gdy pacjent doświadcza spadków ciśnienia krwi i zawrotów głowy. Podkreślono, że w sytuacji, gdy mierzone rano ciśnienie tętnicze jest niskie, pacjent nadal powinien zastosować lek, gdyż pożądane efekty jego stosowania są długofalowe i opóźnione w czasie, choć przyjęcie leku rzeczywiście prowadzi do spadku ciśnienia.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. W sytuacji, gdy pacjent zauważy niższe wartości ciśnienia, wskazane jest spożycie kawy, a przede wszystkim ruch fizyczny. Wykonanie kilku prostych ćwiczeń, polegających na umiarkowanym wymachu rąk i nóg, przysiadach lub skłonach, jest w stanie skutecznie podnieść ciśnienie do wartości (ze względu na poprawę krążenia), które nie powodują u pacjenta objawów niedociśnienia. Pacjentowi zalecono, aby zwiększył ilość spacerów, które odbywa, do co najmniej 5 razy w tygodniu lub włączył inny sport w tygodniową rutynę, np. ćwiczenia na basenie.
• Wydanie materiału edukacyjnego. Pacjentowi zalecono regularną kontrolę ciśnienia krwi, raz dziennie, poprzedzone 5–10 minutami przebywania w pozycji siedzącej, tak by pomiar był prawidłowy, oraz wydano dzienniczek do notowania pomiarów, celem oceny skuteczności leczenia przeciw nadciśnieniowego.
• Wykonanie badania diagnostycznego. Pacjenta zaproszono do osobnego pomieszczenia i dokonano pomiaru ciśnienia krwi i poinformowano o sposobie jego przeprowadzenia.

Uzasadnienie interwencji

Stosowanie farmakoterapii przeciw nadciśnieniowej jest zasadne i konieczne, nawet jeśli średnie ciśnienie tętnicze nie przekracza 160/100 mmHg, a więc nie kwalifikuje się jako nadciśnienie tętnicze 2. stopnia. Wynika to z faktu, że ciśnienie krwi nie jest jedynym wyznacznikiem włączania leku, a lekarz bierze pod uwagę globalną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli ryzyka groźnych powikłań ze stronu układu krwionośnego (incydentów sercowo-naczyniowych), takich jak zawał serca czy udar mózgu. W przypadku pana Krzysztofa lekarz zdecydował o rozpoczęciu farmakoterapii, biorąc pod uwagę dodatkowo jego wiek oraz fakt, że choruje na cukrzycę. Oba te czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, a stosowanie leków może je istotnie obniżyć, a dzięki temu wydłużyć długość życia i poprawić jego jakość. Leki na nadciśnienie są stosowane również jako forma ochrony przed powikłaniami nadciśnienia tętniczego, a nie jedynie w celu obniżenia ciśnienia krwi. Zastosowanie kombinacji dwóch leków jest bezpieczne oraz zgodne z zaleceniami. Takie działanie pozwala na skuteczne kontrolowanie ciśnienia krwi, co zmniejsza ryzyko groźnych dla zdrowia i życia powikłań wynikających z nadciśnienia tętniczego^[5][2][1].

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w kwestii zmian stylu życia, pacjentom zaleca się regularny umiarkowany wysiłek fizyczny, 5 razy w tygodniu^[5].

Warto podkreślić, że niskie ciśnienie tętnicze, mierzone po przebudzeniu, jest właśnie konsekwencją i pożądanym skutkiem regularnego stosowania leków na nadciśnienie. Dlatego– mimo że danego poranka ciśnienie jest niskie– należy zastosować lek, gdyż terapia nadciśnienia tętniczego jest długofalowa.

Piśmiennictwo

1. Burnier M. (2017). Drug adherence in hypertension. Pharmacological research, 125(Pt B), 142–149. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2017.08.015⬏⬏
2. Burnier, M., & Egan, B. M. (2019). Adherence in Hypertension. Circulation research, 124(7), 1124–1140. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313220⬏⬏
3. Neutel, J. M., & Smith, D. H. (2003). Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.), 5(2), 127–132. https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2003.00495.x⬏
4. Osamor, P. E., & Owumi, B. E. (2011). Factors associated with treatment compliance in hypertension in southwest Nigeria. Journal of health, population, and nutrition, 29(6), 619–628. https://doi.org/10.3329/jhpn.v29i6.9899⬏
5. Tykarski A., Filipiak KJ, Januszewicz A. i wsp. (2019).  Wytyczne PTNT. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019. Arterial Hypertens. 2019, vol. 23, 2, 41–90 DOI: 10.5603/AH.a2019.0008⬏⬏⬏⬏