Wizyta nr 1. Pacjent wykupuje receptę na następujące leki: Pregabalin 150mg, Finxta 5mg, Urimper 4mg i Zoxon 2mg. Podczas ekspediowania zauważono, że już stosuje stale Omnic 0.4 (tamsulozynę). Pacjent twierdzi, że lekarz zmienił lek na Zoxon z uwagi na problemy z ejakulacją i erekcją. Ponadto pacjent sam nie wie, dlaczego stosuje Urimper (tolterodynę), bo na pewno nie cierpi na nietrzymanie moczu. Lek wypisano bez zniżki. Jako że z rozmowy wynikało, że wyraźnie gubi się w swoich lekach, polecono wstrzymać się z zakupem i umówiono pacjenta na Przegląd Lekowy w gabinecie opieki farmaceutycznej.
| płeć: | Mężczyzna |
| wiek: | 66 |
| wzrost (cm): | – |
| waga (kg): | – |
| choroby przewlekłe: |
|
| inne dolegliwości: | Problemy z oddawaniem moczu, ostatnio problemy z erekcją. |
| stosowane leki i dawkowanie: |
|
| alergie/ nad wrażliwość/ p/wskazania | – |
| Inne uwagi: | Stały pacjent. Nie zdiagnozowano przerostu prostaty w badaniu fizykalnym. |
Ponadto wyjaśniono, że:
Zoxon (doksazosyna) jest faktyczne obarczony mniejszym ryzykiem zaburzeń ejakulacji niż Omnic (tamsulozyna)[1], ale problemy z samą erekcją mogą mieć różne przyczyny.
Skoro tamsulozynę stosuje od dłuższego czasu, a problemy z erekcją pojawiły się od niedawna, istnieje większa szansa, że przyczyną zarówno zaburzeń ejakulacji jak i erekcji była niedawno włączona Pregabalin (pregabalina). Ponadto sama polineuropatia może być przyczyną dysfunkcji seksualnych. Zamiana tamsulozyny na doksazosynę może niewiele zmienić.
Pacjent stosuje też od 2 miesięcy Urimper 4mg (tolterodynę), choć nie skarżył się nigdy na trudności w nietrzymaniu moczu, lecz parcie na mocz w ciągu nocy. Skarżył się też na krótki czas, jaki poświęcił mu na rozmowę urolog, który nie wysłuchał go końca zapisując lek. Twierdzi, że nie zaobserwował efektu terapii, a jedynie działania uboczne takie jak suchość w ustach i splątanie. Wyjaśniono, że takie są skutki uboczne leku i należy zweryfikować, czy faktycznie jest potrzebny. Silne parcie na mocz, jeśli wiąże się z trudnościami z mikcją, może być wynikiem samego przerostu prostaty, a nie nadwrażliwego pęcherza. Podjęto próbę telefonicznego kontaktu z lekarzem – niestety przyjmował tylko raz w tygodniu przez 2h.
Wizyta nr 2.
Dwa dni później przeprowadzono konsultację w gabinecie opieki farmaceutycznej i przekazano następujące zalecenia:
| Plan działania | |
| Problem lekowy | Sugerowane działania |
| Brak wyraźnego wskazania do stosowania leku | Pacjent stosuje Urimper 4mg (tolterodynę), jednak nie skarży się na nietrzymanie moczu, lecz na objawy związane z przerostem prostaty. Bardzo proszę o weryfikację wskazania. W odczuciu pacjenta lek nie przyniósł poprawy, a jedynie uprzykrza mu życie. Dodatkowo jest obciążeniem finansowym, gdy zapisany na 100%. Do rozważenia przez: |
| Zaburzenia erekcji po pregabalinie | Istnieje duże prawdopodobieństwo, że zaburzenia erekcji są przyczyną stosowanego na Pańskie bóle neuropatyczne (opisywane mrowienia i tkliwość stóp) leku Pregabalin (pregabalina). Proszę przy najbliższej wizycie u lekarza porozmawiać o tym, czy stosowanie tego leku jest faktycznie konieczne – to nie lek który działa “leczniczo”, lecz jedynie objawowo i już Pan sam musi ocenić co jest trudniejsze do zniesienia, czy opisywane bóle, czy działania niepożądane. Lekarz może też dobrać inny lek. Proszę pod żadnym pozorem samemu nie odstawiać leku – może to skutkować nawet wystąpieniem drgawek. Do rozważenia przez: |
| Brak leczenia przyczynowego neuropatii | Pacjent niepokoi się, że lek, o którym myślał że leczy polineuropatię, działa jedynie objawowo. Sugerowałbym włączenie preparatu takiego jak Thiogamma 600 (kwas alfa-liponowy), który może pomóc na dłuższą metę, a obarczony jest znikomym ryzykiem działań niepożądanych. Proszę też o rozważenie, czy faktycznie stosowanie pregabaliny jest faktycznie konieczne. Do rozważenia przez: |
Pacjent zdecydował się wykupić proponowany kwas alfa-liponowy (Thionerv), choć zalecono, aby poprosił lekarza o receptę na Thiogammę, preparat o tym samym składzie, lecz o statusie leku. Nie potrafi sobie przypomnieć, jaki lekarz zalecił pregabalinę – od jakiegoś czasu prosi losowych lekarzy o zapisanie tego leku, ostatnio urologa.
Wizyta 3 (po miesiącu).
Pacjent zdecydował się odstawić pregabalinę i jego problemy z erekcją całkowicie ustąpiły. Twierdzi, też, że bóle neuropatyczne nigdy nie były tak słabo nasilone jak teraz i jest przekonany (choć to mało prawdopodobne po takim okresie czasu), że to efekt stosowania preparatu z kwasem tiooktanowym. Postanowił też nie przechodzić na doksazosynę, bo miał zapas Ominic’u w domu. Całkowicie odstawił tolterodynę (Urimper) i ustąpiły problemy z oddawaniem moczu i uporczywa suchość w ustach. Jest bardzo wdzięczny.
Zaproszono go na kolejną konsultację celem ustalenia, czy rozumie jak stosować leki przeciwcukrzycowe, bo z pierwszej konsultacji wynikało, że nawet doustne leki p/cukrzycowe stosuje doraźnie…
Wizyta 4.
Planowana na koniec października.
Komentarz
Powyższe studium przypadku pokazuje kilka problemów polskiego pacjenta i rolę, jaką może odegrać farmaceuta w ramach opieki farmaceutycznej:
- Utrudniony kontakt z lekarzem – farmaceuta ma bardzo ograniczoną możliwość skontaktowania się z lekarzem przepisującym.
- Brak prawdziwej kontroli nad farmakoterapią – pacjent nie potrafił ustalić, kto tak naprawdę zalecił wszystkie jego leki, a kto tylko zapisywał leki na kontynuację. Na cukrzycę choruje już 20 lat i do tej pory nikt nie miał też czasu wyjaśnić mu, jak działają wszystkie jego leki.
- Polipragmazja – zamiast ograniczać liczbę leków, kolejne preparaty są dokładane do już stosowanych, często niepotrzebnie. Lekarz nie chcąc wchodzić w kompetencje kolegów po fachu, nie odstawia leków zapisanych przez innego specjalistę, podobnie też farmaceuci boją się (i słusznie) zalecić odstawienie zapisanego leku.
Z wielkim zaufaniem, jakie obdarza pacjent farmaceutę pełniącego opiekę farmaceutyczną, wiąże się wielka odpowiedzialność. Choć w aptece nie zalecono odstawienia leków, pacjent to zrobił. W tym przypadku ryzyko pogorszenia stanu zdrowia na skutek odstawienia leków działających objawowo nie było duże, jednak jeśli wskazaniem do stosowania pregabaliny nie była neuropatia lecz padaczka, nagłe odstawienie leku mogłoby być tragiczne w skutkach.
Ponadto z danych zebranych w aptece wynikło, że Pacjent miesiąc przed wizytą nr 1 wykupywał Klacid 500 (klarytromycynę), czyli lek, który jest inhibitorem CYP450 3A4. Efektem mogło być znaczące zwiększenie stężenia tamsulozyny we krwi i to mogłoby wyjaśniać ostatnio nasilone problemy z jakością wytrysku. Według ChPL zaburzenia ejakulacji, w tym też wsteczny wytrysk, to częste działanie niepożądane.
Czytaj też:Pacjencie, zaufaj farmaceucie. Lekarz nie zawsze ma rację [Case #18][tez]
Piśmiennictwo:
- Pompeo ACL et al: A randomised, double-blind study comparing the efficacy and tolerability of controlled-release doxazosin and tamsulosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in Brazil. Int J Clin Pract. 2006 Oct; 60(10): 1172–1177. pełny tekst⬏
