Opisywaliśmy już rekordzistów pod względem liczby stosowanych preparatów (Przegląd Domowej Apteczki 1 [Case study], Przegląd Lekowy 1 (RZS, udar, NT) [Case #study]), a teraz nadszedł czas na rekord pod względem liczby problemów lekowych u jednego pacjenta. Pacjent zgłosił się do apteki z receptą na następujące leki:
- Loperamid WZF 4mg | 1-1-1
- Biseptol 960mg | 1-0-1
- Nifuroksazyd 100mg | 1-1-1
- Torecan 6,5 mg | 1-1-1
Zestaw leków wskazywał na biegunkę bakteryjną, lecz podejrzenia wzbudził brak elektrolitów i dawka pediatryczna nifuroksazydu (prawidłowe dawkowanie to 600-800mg na dobę). Pacjent wyjaśnił, że biegunka utrzymuje się od miesiąca i już nie pierwszy raz doświadcza takich objawów odkąd doznał urazu kręgosłupa i głowy, co razem wskazywałoby na inne niż infekcyjne podłoże biegunki. Pacjent skarżył się też na krew w toalecie i czasem czarne stolce.
Zaproponowano usługę przeglądu lekowego na który pacjent powinien przynieść wszystkie stosowane preparaty. Wskazano przy tym punkt do konsultacji, jakim dysponuje apteka. Pacjent zgodził się i wrócił po godzinie… z całym plecakiem leków i suplementów diety.
| płeć: | Mężczyzna |
| wiek: | 75 |
| wzrost (cm): | 160 |
| waga (kg): | ok.60 |
| choroby przewlekłe: |
|
| inne dolegliwości: | biegunka od miesiąca, osłabienie, zawroty głowy, żywa krew w stolcu, czarny stolec |
| stosowane leki i dawkowanie: |
|
| alergie/ nadwrażliwość/ przeciwwskazania | Pacjent zgłasza, że czuje się pobudzony nocą i podejrzewa, ze Doxepin źle na niego działa |
| Inne uwagi: | Pacjent był ofiarą pobicia 3 lata wstecz. |
Podstawowym problemem pacjenta było zagubienie w stosowanych lekach. Jak się okazało, leki wykupuje tylko w jednej i tej samej aptece, a do apteki prowadzącej opieką farmaceutyczną trafił tylko dlatego, że z powodu biegunki nie był w stanie dotrzeć do “swojej” która oferowała najniższe ceny (znana z ogromnych kolejek sieć aptek).
Pacjent skarżył się, że cały czas wydawane mu są preparaty inne, niż zapisał lekarz. Sprzedawca zwykle pytał, czy “chce ten lek dostać taniej?” i otrzymywał tańsze zamienniki. Ustalono, że pierwotnie lekarz zapisywał tylko produkty lecznicze: Tardyferon-Fol, MagneB6, Calcium 500D, jednak za rekomendacją farmaceuty otrzymywał w zamian preparaty ze Zdjęcia 1. Pacjent nie miał też świadomości, ze obsługująca go osoba mogła nie być farmaceutą. Wytłumaczono, że preparaty które otrzymuje w promocyjnej cenie to nie zamienniki, tylko swojego rodzaju podróbki o niepewnym pochodzeniu. Pacjent przekazał wszystkie suplementy diety to utylizacji i poprosił o zapisanie zaleceń.
Omówiono z pacjentem każdy przyniesiony preparat, m. in.:
Polprazol 20mg 1-0-1: Pacjent stosuje lek na wrzody żołądka. Wyjaśniono, że preparat powinien być zastosowany 30-45 min. przed posiłkiem. Kapsułka przed śniadaniem i przed obiadem. Na nocne pieczenie w żołądku zalecono Ranigast Fast 150mg, od czasu do czasu, gdyż nocne wydzielanie kwasu zależne jest bardziej od histaminy.
DicloDuo 75mg 1-0-0: Kapsułki z lekiem znaleziono skrzętnie poukładane na każdy dzień w zestawie kasetek. Razem z porcją suplementów, pacjent stosował lek na czczo, niezależnie od nasilenia dolegliwości bólowych. Zalecono odstawienie leku.
Nootropil 800 1-0-1: Lek lepiej stosować w schemacie 1-1-0, aby zapobiec ewentualnemu pobudzeniu w nocy, na które skarży się pacjent.
Cardura 1mg 1-0-0: Lek przepisano na problemy z oddawaniem moczu, do stosowania co drugi dzień. Pacjent odczuwa spadki ciśnienia – nie wiadomo, czy po doksazosynie, ale zalecono stosowanie leku na noc.
Meloksykam Adamed 7,5mg 1-0-1: Pacjent na opakowaniu zapisał “lek przeciwbiegunkowy”. Jak się okazało przyczyną pomyłki była grafika przedstawiająca osobę, która “musi do toalety” (Zdjęcie 2).
Pacjent założył, że to kolejny zamiennik przepisanego mu Loperamidu, jednak był to odpowiednik przepisanego mu kiedyś leku Aspicam (na opakowaniu był zapis osoby wydającej =ASPICAM). Zalecono odstawienie preparatu.
Doxepin Teva 25mg 0-0-1: Pacjent stosował doksepinę na bezsenność jednak w ostatnim tygodniu lek odstawił, podejrzewając, ze przez niego czuje się pobudzony. Wyjaśniono, że doksepinę faktycznie z powodzeniem stosuje się leczeniu bezsenności, ale jest to w Polsce zastosowanie poza wskazaniami (off-label) i prawidłowa dawka to 3-6 mg, nie 25mg[1][2]. Lek może też utrudniać oddawanie moczu u pacjentów z łagodnym przerostem prostaty, na który ostatnio pacjent zaczął się leczyć. Przedyskutowano niefarmakologiczne podejście do problemu bezsenności z użyciem ulotki Higiena snu. Ostatecznie pacjent przekazał cały zapas leku do utylizacji.
Tramal krople: Pacjent stosował lek na bóle kręgosłupa i stawów, jednak nie stwierdzono żadnego konkretnego schorzenia. Pacjent skarżył się na to, że lek “mąci mu w głowie” i pytał, czy konieczne jest jego stosowanie. Ostatecznie przekazał lek do utylizacji. Warto przypomnieć, że Doxepin oraz Tramal wchodzą w rzadką, ale niebezpieczną interakcję[3][4] charakteryzująca się bólami głowy, agitacją, splątaniem, hipertermią, drżeniem mięśniowym i biegunką (tzw. zespół serotoninowy).
Piastprazol 20mg: Lek kupiony na promocji, na zgagę. Poinformowano, że są lepsze leki do stosowania doraźnego, tym bardziej, że ten sam lek pacjent już bierze pod nazwą Polprazol. Przewlekłe stosowanie leków z grupy IPP zwiększa ryzyko biegunki infekcyjnej poprzez osłabienie jednej z barier dla bakterii jaką jest wysoka kwasowość żołądka.
Posterisan H maść: Maść zapisał lekarz na hemoroidy. Jak się okazało, krew w toalecie mogła pochodzić właśnie od żylaków. Bezwzględnie zakazano stosowania preparatu przy krwawieniu z odbytnicy, na korzyść preparatów takich jak np. Proktis-M. Pacjent powinien zgłosić się na kolonoskopię celem wykluczenia innych chorób p.pok.
Coronal 5mg: Pacjent odstawił lek nie informując lekarza. Jak twierdzi, źle się po nim czuł. Podczas wizyty w aptece zmierzono ciśnienie (104/74/72) i zasugerowano wizytę u kardiologa. Wyjaśniono, że lekarz mógł zapisać lek w innym wskazaniu niż nadciśnienie i konieczne jest ustalenie dalszego postępowania. Leków kardiologicznych nie wolno odstawiać na własną rękę.
Suplementy diety: Zestaw suplementów diety, rekomendowanych stale na super-promocji, pacjent przekazał w całości do utylizacji. Wyjaśniono, że wiele preparatów to marki “garażowe”, nie badane ani na skuteczność, ani jakość, ani zawartość substancji czynnych. Nie są więc tańszymi zamiennikami leków, tak jak Stoperan jest zamiennikiem Loperamidu WZF. Ponadto tanie preparaty magnezowe zawierają tlenek magnezu nasilający biegunkę. Zalecono powrót do preparatów oryginalnie zapisanych na recepcie lekarskiej (produkty lecznicze).
Węgiel leczniczy 1-1-1: Nie należy stosować węgla razem z innymi lekami. Wskazany jest odstęp dwugodzinny. Polecono preparat firmy Microfarm, odradzono suplementy diety z węglem.
Torecan tabletki 1-1-1: Odradzono wykupienie leku. Zawroty głowy były wywołane prawdopodobnie odwodnieniem lub/i stosowanymi lekami.
Biseptol 960: Kotrimoksazol nie jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku biegunki infekcyjnej, chyba że przyczyną jest szigeloza (czerwonka bakteryjna, dyzenteria bakteryjna). Jednak wtedy nie zaleca się stosowania loperamidu, mogącego wydłużyć czas do wyzdrowienia. Podobnie nie zaleca się stosowania loperamidu w biegunkach poantybiotykowych!
Antiglobin: Zalecono kontakt z lekarzem celem ustalenia, czy pacjent może mieć niedobory żelaza. Jeśli tak, należy powrócić do oryginalnie zapisanego preparatu (Tardyferon).
Ponadto wydano Orsalit dla dorosłych z dawkowaniem 1-1-1 oraz Enterol 250. Leczenie nawadniające jest podstawą leczenia biegunki, niezależnie od przyczyny.
Przegląd kasetki na leki
Wiele nieprawidłowości w stosowaniu leków wyszło dopiero po przejrzeniu kasetki na leki i identyfikacji poszczególnych preparatów (Zdjęcie 3). Ostatecznie zestaw leków zredukowano do niezbędnego minimum.
Styl życia
Pacjent dał się przekonać, że przyczyna bólu może wynikać z braku ruchu. Zdecydował się ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych i podejmie próby codziennego gimnastykowania się. Jeśli dolegliwości bólowe będą nawracać, zostanie zalecony sam paracetamol lub paracetamol z kodeiną (Antidol, Solpadeine, Efferalgan Codeine – Rp). Kodeina w takim połączeniu pozwoli też kontrolować biegunkę – wówczas zalecone zostanie odstawienie loperamidu.
Piśmiennictwo:
- Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA, Mergenhagen KA. Review of Safety and Efficacy of Sleep Medicines in Older Adults. Clin Ther. 2016 Oct 14. abstrakt⬏
- Yeung WF, Chung KF, Yung KP, Ng TH. Doxepin for insomnia: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med Rev. 2015 Feb;19:75-83. abstrakt⬏
- Pisani F, Spina E, Oteri G “Antidepressant drugs and seizure susceptibility: from in vitro data to clinical practice.” Epilepsia 40(Suppl 10) (1999): S48-56⬏
- Gardiner JS, Blough D, Drinkard CR, et al. “Tramadol and seizures: a surveillance study in a managed care population.” Pharmacotherapy 20 (2000): 1423-31⬏
Bardzo ciekawy przypadek i problemy lekowe. Cenne uwagi, na przykład ta o stosowaniu antycholinergików u osób z BPH i o bezsenności. Mi bardzo rzuca się w oczy przewlekle stosowany diazepam – po co, jaki jest plan? Czy wytłumaczyłeś pacjentowi jaki jest plan leczenia PPI (jeśli jakiś jest) i że nie musi to być długotrwałe leczenie?
Mam też wątpliwości co do niektórych interwencji. Pan ewidentnie nie ogarnia, może nie jest to jakiś super skomplikowany przypadek, ale on ma 75 lat, problemy z pamięcią i jest na kilku psychoaktywnych lekach. Zakładam, że pewnie nie przedstawiłeś wszystkiego w opisie, ale nie wyobrażam sobie robić wielu zmian jednocześnie i to jeszcze nie za bardzo wiedząc co jest na co i po co, czyli bez dostępu do dokumentacji medycznej i skontaktowania się z jego lekarzem. Czasami możemy zaszkodzić nawet jak chcemy dobrze. Ile taka konsultacja trwała? Pacjent niewiele wiedział o czymkolwiek, a tu nagle tyle zmian, do tego zamiana farmakoterapii na zmianę stylu życia u osoby w tym wieku…My sobie możemy pogadać, ale ile on z tego zrozumiał i na ile jego decyzja była przemyślana to inna kwestia. Gdzie czas na sprawdzenie ile z tego zrozumiał i ustalenie planu odstawianialeków, co jeśli będą problemy, a na pewno będą przy takim miksie, itd. Jeżeli tyle zmian leków psychoaktywnych naraz to skąd będziesz wiedział czy zaburzenia snu wynikają z odstawienia doksepiny czy zbyt szybkiego odstawienia tramadolu? Tramadol, nie napisałeś jaka dawka, ale to bardzo „brudny” lek i się go nie odstawia ot tak na zasadzie „oddano do utylizacji”. I jeszcze ten Torecan – po co w ogóle lekarz to przepisał? Jaka jest przyczyna zawrotów głowy? Był jakiś follow-up? Wiesz czy interwencje zadziałały?
Oczywiście zgadzam się z tymi uwagami, był follow-up i pacjent musiał jeszcze wiele razy zjawić się w aptece, żeby wszystko zrozumieć. Co do tramadolu, wyszedłem z założenia, że jeśli stosowany był doraźnie i bez jasnych (znanych pacjentowi) wskazówek co do dawkowania od lekarza, lepiej, żeby nie stosował go w ogóle. Do tramadolu już nie wrócić, to doksepiny także. Więcej napisałem w osobnym artykule: https://opieka.farm/przypadki/staly-pacjent-i-zaparcia-po-zelazie/ 🙂