Rywastygmina

Inhibitor acetylo- i butyrylocholinoesterazy z grupy karbaminianów, stosowany w objawowym leczeniu otępienia. Dostępna wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w trzech postaciach: kapsułkach twardych i roztworze doustnym (podawanych doustnie dwa razy na dobę) oraz systemie transdermalnym, czyli plastrze zmienianym raz na dobę. Postacie doustne mają szersze wskazanie niż plaster. Leczenie powinien rozpoczynać i nadzorować lekarz doświadczony w diagnozowaniu i leczeniu otępienia.

Działanie rywastygminy

Rywastygmina należy do leków przeciw otępieniu i działa przez hamowanie acetylocholinoesterazy oraz butyrylocholinoesterazy, czyli enzymów rozkładających acetylocholinę w mózgu. Zwiększa w ten sposób ilość acetylocholiny dostępnej w połączeniach nerwowych, co usprawnia cholinergiczne przekaźnictwo neurosynaptyczne i przekłada się na objawową poprawę funkcji poznawczych. Lek łagodzi objawy otępienia, nie wpływa natomiast na przebieg samej choroby neurologicznej.

W odróżnieniu od donepezylu, który hamuje głównie acetylocholinoesterazę, rywastygmina hamuje oba enzymy cholinoesterazy, tworząc z nimi kompleks za pomocą wiązania kowalencyjnego i powodując ich czasową inaktywację.

Postacie doustne przyjmuje się dwa razy na dobę z posiłkiem, natomiast plaster zapewnia powolne, równomierne uwalnianie leku przez całą dobę, z mniejszymi wahaniami stężeń w osoczu niż po podaniu doustnym.

Farmakologia

Rywastygmina jest inhibitorem acetylo- i butyrylocholinoesterazy z grupy karbaminianów, usprawniającym cholinergiczne przekaźnictwo neurosynaptyczne przez spowalnianie rozkładu acetylocholiny uwalnianej przez czynnościowo sprawne neurony cholinergiczne. Kod ATC to N06DA03¹.

U zdrowych młodych mężczyzn dawka doustna 3 mg zmniejsza aktywność acetylocholinoesterazy w płynie mózgowo-rdzeniowym o około 40% w ciągu pierwszych 1,5 godziny po podaniu, a aktywność enzymu wraca do wartości wyjściowej po około 9 godzinach. U pacjentów z chorobą Alzheimera hamowanie acetylocholinoesterazy było zależne od dawki w zakresie do 6 mg dwa razy na dobę, a hamowanie butyrylocholinoesterazy było podobne¹.

Skuteczność wykazano w badaniach kontrolowanych placebo, ocenianych skalami ADAS-Cog, CIBIC-Plus i PDS u pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego oraz skalami ADAS-Cog i ADCS-CGIC u pacjentów z otępieniem w przebiegu choroby Parkinsona. Lepsze wyniki obserwowano u pacjentów z chorobą Parkinsona i umiarkowanym otępieniem oraz u pacjentów z omamami wzrokowymi¹.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym rywastygmina wchłania się szybko i całkowicie, osiągając stężenie maksymalne (C_max) w osoczu po około 1 godzinie. Bezwzględna biodostępność po dawce 3 mg wynosi około 36%. Podanie z pokarmem opóźnia wchłanianie (t_max o 90 minut), zmniejsza C_max i zwiększa AUC o około 30%¹.

Rywastygmina wiąże się z białkami osocza w około 40%, łatwo przenika przez barierę krew-mózg, a pozorna objętość dystrybucji wynosi 1,8–2,7 l/kg¹.

Lek podlega szybkiemu i intensywnemu metabolizmowi, głównie w reakcji hydrolizy przy udziale cholinoesterazy, do dekarbamylowanego metabolitu NAP226-90 o niewielkiej aktywności hamującej acetylocholinoesterazę. Główne izoenzymy cytochromu P450 odgrywają jedynie niewielką rolę w metabolizmie rywastygminy, dlatego nie należy spodziewać się interakcji farmakokinetycznych z lekami metabolizowanymi przez te izoenzymy¹.

Po podaniu doustnym okres półtrwania (t_½) w osoczu wynosi około 1 godziny. Eliminacja zachodzi głównie przez wydalanie metabolitów z moczem, które jest szybkie i prawie całkowite (ponad 90% w ciągu 24 godzin), przy czym z kałem wydala się mniej niż 1% dawki, a w moczu nie stwierdza się niezmienionej rywastygminy¹.

Wchłanianie z systemu transdermalnego przebiega powoli – wykrywalne stężenia w osoczu pojawiają się z opóźnieniem 0,5–1 godziny, a C_max osiągane jest po 10–16 godzinach. Po zdjęciu plastra t_½ wynosi około 3,4 godziny, a dłuższy okres półtrwania niż po podaniu doustnym wynika z ograniczenia eliminacji tempem wchłaniania (model „flip-flop”). Po podaniu przezskórnym powstaje mniej metabolitu niż po podaniu doustnym, ze względu na brak metabolizmu pierwszego przejścia w wątrobie².

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby C_max była o około 60% większa, a AUC ponad dwukrotnie większe niż u osób zdrowych. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek wartości C_max i AUC były ponad dwukrotnie większe po podaniu doustnym, natomiast dla systemu transdermalnego klirens kreatyniny nie miał wyraźnego wpływu na stężenia leku^1,2.

Wskazania leków z rywastygminą

Rywastygmina w postaciach doustnych, czyli kapsułkach twardych i roztworze doustnym, dostępna wyłącznie na receptę, stosowana jest w objawowym leczeniu łagodnej do średniozaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego oraz otępienia u pacjentów z idiopatyczną chorobą Parkinsona^1,3.

System transdermalny, również na receptę, ma węższe wskazanie – stosuje się go wyłącznie w objawowym leczeniu łagodnej do średniozaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego, a nie w otępieniu związanym z chorobą Parkinsona².

Nie badano stosowania rywastygminy u pacjentów z bardzo zaawansowaną postacią otępienia, z innymi typami otępienia ani z innymi zaburzeniami pamięci, dlatego nie zaleca się stosowania w tych grupach¹.

Dawkowanie rywastygminy

Grupa / postać	Dawka	Maksymalnie na dobę
Postacie doustne – dawka początkowa	1,5 mg dwa razy na dobę, z porannym i wieczornym posiłkiem	12 mg
Postacie doustne – zwiększanie	co najmniej co 2 tygodnie kolejno do 3 mg, 4,5 mg, a następnie 6 mg dwa razy na dobę	12 mg
Postacie doustne – dawka podtrzymująca	3–6 mg dwa razy na dobę	12 mg (6 mg dwa razy na dobę)
Plaster – dawka początkowa	4,6 mg/24 h	13,3 mg/24 h
Plaster – dawka podtrzymująca	po co najmniej 4 tygodniach 9,5 mg/24 h (zalecana skuteczna dawka)	13,3 mg/24 h
Plaster – zwiększenie do 13,3 mg/24 h	tylko po co najmniej 6 miesiącach leczenia dawką 9,5 mg/24 h, przy pogorszeniu funkcji poznawczych (otępienie alzheimerowskie)	13,3 mg/24 h
Wznowienie po przerwie dłuższej niż 3 dni	od dawki początkowej (doustnie 1,5 mg dwa razy na dobę, plaster 4,6 mg/24 h)	jak wyżej
Zaburzenia czynności nerek i wątroby (łagodne–umiarkowane)	bez rutynowej zmiany dawki, staranne ustalanie wg tolerancji	jak wyżej
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie jest właściwe	–

Leczenie postaciami doustnymi rozpoczyna się od 1,5 mg dwa razy na dobę i, jeśli dawka jest dobrze tolerowana, zwiększa się ją po co najmniej dwóch tygodniach kolejno do 3 mg, 4,5 mg i 6 mg dwa razy na dobę. Dawka terapeutyczna wynosi 3 do 6 mg dwa razy na dobę, a zalecana maksymalna dawka dobowa to 6 mg dwa razy na dobę. Kapsułkę należy połykać w całości¹.

Leczenie plastrem rozpoczyna się od 4,6 mg/24 h, a po co najmniej czterech tygodniach dobrej tolerancji zwiększa się do zalecanej skutecznej dawki 9,5 mg/24 h. Zwiększenie do 13,3 mg/24 h można rozważyć tylko po co najmniej sześciu miesiącach leczenia dawką 9,5 mg/24 h, u pacjentów ze znaczącym pogorszeniem funkcji poznawczych lub stanu funkcjonalnego².

Pacjentom leczonym doustnie można zamienić leczenie na plaster – dawkę doustną 3 mg lub 6 mg na dobę zastępuje się plastrem 4,6 mg/24 h, a stabilną, dobrze tolerowaną dawkę 9 mg lub 12 mg na dobę plastrem 9,5 mg/24 h. Pierwszy plaster zaleca się nalepić w dniu następującym po przyjęciu ostatniej dawki doustnej².

Działania niepożądane, zmniejszenie masy ciała lub nasilenie objawów pozapiramidowych mogą ustąpić po pominięciu jednej lub kilku dawek, a przy ich utrzymywaniu się dawkę dobową należy czasowo zmniejszyć do poprzedniej, dobrze tolerowanej, lub przerwać leczenie¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania rywastygminy

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po plastrze

Wcześniejsze reakcje w miejscu podania wskazujące na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po zastosowaniu plastra z rywastygminą stanowią przeciwwskazanie do dalszego leczenia tą postacią. Pacjenci z takimi reakcjami, którzy w dalszym ciągu wymagają leczenia, mogą zostać przestawieni na rywastygminę doustną dopiero po ujemnym wyniku testu alergicznego i pod ścisłym nadzorem lekarskim, a niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę nie będą mogli przyjmować jej w żadnej postaci².

Środki ostrożności przy wydawaniu rywastygminy

Ustalanie dawki i wznawianie po przerwie

Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki, zwłaszcza przy zmianie dawkowania. Jeżeli leczenie przerwano na dłużej niż trzy dni, należy je wznowić od dawki początkowej – doustnie 1,5 mg dwa razy na dobę, a w przypadku plastra 4,6 mg/24 h – aby zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych, na przykład wymiotów^1,2.

Błędy w dawkowaniu plastrów

Nieprawidłowe użycie plastrów i błędy w dawkowaniu były przyczyną ciężkich działań niepożądanych, z których niektóre wymagały hospitalizacji i rzadko prowadziły do śmierci. W większości przypadków polegały one na nałożeniu nowego plastra bez usunięcia poprzedniego oraz na stosowaniu wielu plastrów jednocześnie, dlatego pacjentom i opiekunom trzeba wyraźnie przekazać, że przed nalepieniem nowego plastra należy usunąć poprzedni i stosować tylko jeden plaster na raz².

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i odwodnienie

Nudności, wymioty i biegunka mają związek z dawką i mogą wystąpić szczególnie na początku leczenia lub w okresie zwiększania dawki, częściej u kobiet. Długotrwałe wymioty lub biegunka mogą prowadzić do odwodnienia o poważnych następstwach, a niektóre przypadki nasilonych wymiotów wiązały się z pęknięciem przełyku, zwłaszcza po zwiększeniu dawki lub po dużych dawkach¹.

Zmniejszenie masy ciała

Stosowanie inhibitorów cholinoesterazy, w tym rywastygminy, było związane ze zmniejszeniem masy ciała u pacjentów z chorobą Alzheimera, dlatego w czasie leczenia należy kontrolować masę ciała pacjenta¹.

Bradykardia i zaburzenia rytmu serca

Rywastygmina może powodować bradykardię, która jest czynnikiem ryzyka częstoskurczu typu torsade de pointes, oraz wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Zaleca się ostrożność u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT obecnym lub stwierdzanym w rodzinie, z zaostrzeniem niewydolności serca, po niedawnym zawale, z bradyarytmiami, ze skłonnością do hipokaliemii lub hipomagnezemii bądź przyjmujących leki wydłużające odstęp QT, u których może być wymagane monitorowanie EKG¹.

Zespół chorego węzła zatokowego i zaburzenia przewodzenia

Rywastygminę należy ostrożnie stosować u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub z zaburzeniami przewodzenia, takimi jak blok zatokowo-przedsionkowy lub przedsionkowo-komorowy¹.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Rywastygmina może zwiększać wydzielanie soku żołądkowego, dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy oraz u osób ze skłonnością do tych schorzeń¹.

Napady drgawkowe i niedrożność dróg moczowych

Leki cholinomimetyczne mogą wywoływać lub nasilać napady drgawkowe oraz niedrożność dróg moczowych, dlatego produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów ze skłonnością do tych schorzeń¹.

Astma i obturacyjna choroba płuc

Inhibitory cholinoesterazy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z astmą oskrzelową lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie¹.

Objawy pozapiramidowe w chorobie Parkinsona

Rywastygmina, podobnie jak inne leki cholinomimetyczne, może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. U pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona obserwowano nasilenie i zwiększoną częstość drżenia oraz spowolnienie ruchowe, dyskinezy i zaburzenia chodu, które w części przypadków prowadziły do przerwania leczenia, dlatego zaleca się kontrolę kliniczną pod kątem tych działań¹.

Reakcje skórne w miejscu przylepienia plastra

Po zastosowaniu plastra mogą wystąpić reakcje skórne w miejscu przylepienia, zwykle o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, które same w sobie nie wskazują na uczulenie. Należy jednak podejrzewać alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, jeśli reakcja rozprzestrzenia się poza obszar plastra, nasila się (rumień, obrzęk, grudki, pęcherze) lub nie ustępuje znacząco w ciągu 48 godzin od zdjęcia plastra, i w takich przypadkach leczenie należy przerwać².

Kontakt plastra z oczami

Podczas posługiwania się plastrem należy unikać kontaktu leku z oczami, a po zdjęciu plastra umyć ręce wodą z mydłem. W razie kontaktu leku z oczami lub zaczerwienienia oczu po kontakcie z plastrem oczy należy natychmiast przemyć dużą ilością wody, a przy utrzymywaniu się objawów zgłosić się do lekarza².

Pacjenci z małą masą ciała

U pacjentów z masą ciała poniżej 50 kg może wystąpić więcej działań niepożądanych, a ryzyko przerwania leczenia z ich powodu może być większe, dlatego dawkę należy zwiększać ostrożnie i monitorować pacjenta, a w razie nasilonych nudności lub wymiotów rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Rywastygmina ma niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, ponieważ może wywoływać zawroty głowy i senność, a także omdlenia lub majaczenie, głównie na początku leczenia lub w okresie zwiększania dawki. Zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania skomplikowanych urządzeń u pacjentów z otępieniem powinien rutynowo oceniać lekarz prowadzący^1,2.

Interakcje rywastygminy

Środki zwiotczające mięśnie typu sukcynylocholiny + rywastygmina

Rywastygmina, jako inhibitor cholinoesterazy, może nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie o działaniu analogicznym do sukcynylocholiny, stosowanych podczas znieczulenia ogólnego. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu środków znieczulających oraz rozważyć dostosowanie dawki lub czasowe przerwanie leczenia¹.

Leki cholinomimetyczne i antycholinergiczne + rywastygmina

Ze względu na działanie farmakodynamiczne i możliwe działania addycyjne rywastygminy nie należy stosować równocześnie z innymi substancjami cholinomimetycznymi. Rywastygmina może również wpływać na działanie leków antycholinergicznych, na przykład oksybutyniny i tolterodyny¹.

Beta-adrenolityki i inne leki wywołujące bradykardię + rywastygmina

Skojarzenie rywastygminy z lekami beta-adrenolitycznymi, w tym atenololem, prowadziło do działań addycyjnych powodujących bradykardię, która może skutkować omdleniem. Ostrożność jest wskazana także przy stosowaniu innych leków wywołujących bradykardię, takich jak leki antyarytmiczne klasy III, antagoniści kanału wapniowego, glikozydy naparstnicy i pilokarpina¹.

Leki wydłużające odstęp QT i wywołujące torsade de pointes + rywastygmina

Ponieważ bradykardia jest czynnikiem ryzyka częstoskurczu typu torsade de pointes, jednoczesne stosowanie rywastygminy z lekami wydłużającymi odstęp QT lub wywołującymi torsade de pointes wymaga ostrożności i może wymagać monitorowania EKG. Należą do nich niektóre leki przeciwpsychotyczne (fenotiazyny takie jak chloropromazyna i lewomepromazyna, benzamidy, pimozyd, haloperydol, droperydol), a także cyzapryd, cytalopram, erytromycyna podawana dożylnie, halofantryna, metadon, pentamidyna i moksyfloksacyna¹.

Digoksyna, warfaryna, diazepam i fluoksetyna + rywastygmina

W badaniach u zdrowych ochotników nie zaobserwowano interakcji farmakokinetycznych rywastygminy z digoksyną, warfaryną, diazepamem ani fluoksetyną, a rywastygmina nie wpływała na wydłużony przez warfarynę czas protrombinowy ani na przewodnictwo w mięśniu sercowym przy jednoczesnym stosowaniu digoksyny¹.

Działania niepożądane rywastygminy

⚠ Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty i biegunka to działania bardzo częste () po postaciach doustnych, a bóle brzucha i dyspepsja występują często ()¹. Po plastrze te same zaburzenia są łagodniejsze i występują często ()². Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy występuje po postaciach doustnych rzadko (), a krwawienie z przewodu pokarmowego i zapalenie trzustki bardzo rzadko ()¹. Po plastrze wrzód żołądka jest niezbyt częsty (), a zapalenie trzustki ma nieznaną częstość ()². O nieznanej częstości () niektóre przypadki nasilonych wymiotów były związane z pęknięciem przełyku¹.

Brak łaknienia i zmniejszenie masy ciała

Brak łaknienia jest po postaciach doustnych działaniem bardzo częstym (), a zmniejszony apetyt występuje często ()¹. Po plastrze brak apetytu i zmniejszenie masy ciała występują często (), a odwodnienie niezbyt często ()².

Zawroty i bóle głowy oraz senność

Po postaciach doustnych zawroty głowy są działaniem bardzo częstym (), a bóle głowy i senność występują często ()¹. Po plastrze bóle i zawroty głowy występują często (), a senność ma nieznaną częstość ()².

⚠ Omdlenia i drgawki

Po postaciach doustnych omdlenia są niezbyt częste (), a drgawki występują rzadko ()¹. Po plastrze omdlenia są częste (), a napad padaczkowy ma nieznaną częstość ()².

Drżenie i objawy pozapiramidowe

U pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona leczonych postaciami doustnymi drżenie jest działaniem bardzo częstym (), a nasilenie choroby Parkinsona, spowolnienie ruchowe, dyskineza i hipokineza występują często ()¹. U pacjentów z otępieniem alzheimerowskim objawy pozapiramidowe są bardzo rzadkie ()¹. Po plastrze objawy pozapiramidowe są bardzo rzadkie (), a nasilenie choroby Parkinsona i drżenie mają nieznaną częstość ()².

⚠ Zaburzenia serca

U pacjentów z otępieniem alzheimerowskim leczonych postaciami doustnymi dławica piersiowa występuje rzadko (), a zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków i tachykardia, bardzo rzadko ()¹. U pacjentów z chorobą Parkinsona bradykardia jest działaniem częstym (), a migotanie przedsionków i blok przedsionkowo-komorowy występują niezbyt często ()¹. Po plastrze bradykardia jest niezbyt częsta (), a blok przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków, tachykardia i zespół chorego węzła zatokowego mają nieznaną częstość ()².

Nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych postaciami doustnymi nadciśnienie tętnicze jest działaniem częstym (), a niedociśnienie niezbyt częstym ()¹. U pacjentów z otępieniem alzheimerowskim nadciśnienie występuje bardzo rzadko ()¹, a po plastrze ma nieznaną częstość ()².

Zaburzenia psychiczne

Po postaciach doustnych koszmary senne, pobudzenie, splątanie i lęk są działaniami częstymi (), bezsenność i depresja występują niezbyt często (), omamy bardzo rzadko (), a agresja i niepokój ruchowy mają nieznaną częstość ()¹. Po plastrze lęk, depresja, majaczenie i pobudzenie są częste (), agresja jest niezbyt częsta (), a omamy, niepokój ruchowy i koszmary senne mają nieznaną częstość ()².

⚠ Zaburzenia wątroby

Zwiększone wartości wyników badań czynności wątroby występują po postaciach doustnych niezbyt często (), a zapalenie wątroby ma nieznaną częstość ()¹. Po plastrze zarówno zapalenie wątroby, jak i zwiększone wartości prób wątrobowych mają nieznaną częstość ()².

Nadmierne pocenie, nietrzymanie moczu i zakażenia dróg moczowych

Nadmierne pocenie występuje po postaciach doustnych często (), a zakażenie dróg moczowych u pacjentów z otępieniem alzheimerowskim bardzo rzadko ()¹. Po plastrze zakażenia układu moczowego i nietrzymanie moczu występują często ()².

Reakcje skórne i w miejscu nalepienia plastra

Po plastrze reakcje w miejscu nalepienia (rumień, świąd, obrzęk, zapalenie skóry, podrażnienie) oraz wysypka są działaniami częstymi (), a świąd, pokrzywka, pęcherze i rozsiane alergiczne zapalenie skóry mają nieznaną częstość ()². Po postaciach doustnych wysypka występuje rzadko (), a świąd i rozsiane alergiczne zapalenie skóry mają nieznaną częstość ()¹.

Zmęczenie, osłabienie i upadki

Zmęczenie i astenia oraz złe samopoczucie występują po postaciach doustnych często (), a upadek u pacjentów z chorobą Parkinsona jest działaniem bardzo częstym ()¹. Po plastrze zmęczenie, osłabienie i gorączka są częste (), a upadek występuje rzadko ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a rywastygmina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania rywastygminy w czasie ciąży, a u ciężarnych zwierząt lek i jego metabolity przenikały przez łożysko, przy czym w badaniach na szczurach obserwowano wydłużenie czasu trwania ciąży. Rywastygminy nie wolno stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne¹.

Karmienie piersią a rywastygmina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych rywastygmina przenika do mleka karmiących samic zwierząt, natomiast nie wiadomo, czy przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Pacjentki przyjmujące rywastygminę nie powinny karmić piersią¹.

Produkty handlowe z rywastygminą

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Exelon	kapsułki twarde 1,5 mg	Rp
Exelon	kapsułki twarde 3 mg	Rp
Exelon	kapsułki twarde 4,5 mg	Rp
Exelon	kapsułki twarde 6 mg	Rp
Exelon	roztwór doustny 2 mg/ml	Rp
Exelon	system transdermalny 4,6 mg/24 h	Rp
Exelon	system transdermalny 9,5 mg/24 h	Rp
Exelon	system transdermalny 13,3 mg/24 h	Rp