Telmisartan

Antagonista (bloker) receptora angiotensyny II typu AT1, należący do grupy sartanów. Dostępny wyłącznie na receptę, w jednoskładnikowych tabletkach doustnych. Stosowany w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego oraz w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym u pacjentów wysokiego ryzyka.

Działanie telmisartanu

Telmisartan należy do antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów) i blokuje receptor AT1, przez który angiotensyna II zwęża naczynia krwionośne i pobudza wydzielanie aldosteronu. Zablokowanie tego receptora prowadzi do rozszerzenia naczyń, obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia stężenia aldosteronu.

W odróżnieniu od inhibitorów konwertazy angiotensyny telmisartan nie hamuje enzymu rozkładającego bradykininę, dlatego rzadziej wywołuje suchy kaszel.

Lek podaje się raz na dobę, ponieważ jego działanie utrzymuje się przez całą dobę.

Farmakologia

Telmisartan jest czynnym po podaniu doustnym, wybiórczym blokerem receptora angiotensyny II typu AT1. Dzięki wysokiemu powinowactwu wypiera angiotensynę II z miejsc wiązania z podtypem AT1 receptora, nie wykazując przy tym nawet częściowego działania agonistycznego. Połączenie z receptorem AT1 jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, zmniejsza stężenie aldosteronu, nie hamuje aktywności reninowej osocza ani nie blokuje kanałów jonowych. Nie hamuje też konwertazy angiotensyny (kininazy II), enzymu odpowiedzialnego również za rozkład bradykininy, dlatego nie należy się spodziewać nasilenia działań niepożądanych związanych z bradykininą¹.

U ludzi dawka 80 mg telmisartanu prawie całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany przez angiotensynę II, a działanie to utrzymuje się przez 24 godziny i można je stwierdzić jeszcze po 48 godzinach².

Po podaniu pierwszej dawki działanie hipotensyjne występuje stopniowo w ciągu 3 godzin, a maksymalne obniżenie ciśnienia osiągane jest zwykle po 4 do 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się przez cały okres terapii. Telmisartan obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe bez wpływu na częstość akcji serca, a stosunek minimalnego do maksymalnego obniżenia ciśnienia w ciągu doby stale przekracza 80%, zarówno po dawce 40 mg, jak i 80 mg. Po nagłym przerwaniu leczenia ciśnienie tętnicze wraca stopniowo, w ciągu kilku dni, do wartości wyjściowych, bez zjawiska odbicia².

W badaniach klinicznych bezpośrednio porównujących metody leczenia częstość suchego kaszlu u pacjentów przyjmujących telmisartan była znacząco mniejsza niż u leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny³.

Farmakokinetyka

Telmisartan jest szybko, lecz w różnym stopniu wchłaniany z przewodu pokarmowego, a średnia wartość biodostępności całkowitej wynosi około 50%. Przyjęcie z pokarmem zmniejsza pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu (AUC) w przybliżeniu od 6% dla dawki 40 mg do 19% dla dawki 160 mg, jednak przez pierwsze 3 godziny stężenie w osoczu jest podobne niezależnie od tego, czy lek przyjęto na czczo, czy z posiłkiem².

Zależność między dawką a stężeniem w osoczu nie jest liniowa – stężenie maksymalne (C_max), a w mniejszym stopniu AUC, zwiększa się nieproporcjonalnie po dawkach większych niż 40 mg. Telmisartan w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza (ponad 99,5%), głównie z albuminami i kwaśną alfa-1-glikoproteiną, a średnia objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi około 500 l¹.

W ramach metabolizmu telmisartan jest sprzęgany do pochodnych glukuronidowych, które nie wykazują aktywności farmakologicznej. Okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji wynosi ponad 20 godzin. Po podaniu doustnym lek jest prawie całkowicie wydalany w postaci niezmienionej z kałem, a wydalanie z moczem stanowi mniej niż 1% podanej dawki².

U kobiet stężenie maksymalne oraz AUC są odpowiednio około 3- i 2-krotnie większe niż u mężczyzn, co nie miało istotnego wpływu na skuteczność leczenia. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek obserwowano dwukrotne zwiększenie stężenia w osoczu, a u chorych z zaburzeniami czynności wątroby biodostępność bezwzględna zwiększała się prawie do 100%. Okres półtrwania w fazie eliminacji nie zmienia się ani w zaburzeniach czynności nerek, ani wątroby. Telmisartan nie jest usuwany przez hemodializę³.

Wskazania leków z telmisartanem

Wszystkie preparaty telmisartanu wydawane są na receptę i mają wspólne wskazania niezależnie od mocy tabletek.

Telmisartan stosuje się w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego u dorosłych².

Drugim wskazaniem jest zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, czyli zmniejszenie chorobowości sercowo-naczyniowej u dorosłych z jawną miażdżycą naczyń (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba tętnic obwodowych w wywiadzie) albo z cukrzycą typu 2 z udokumentowanym uszkodzeniem narządów docelowych¹.

Dawkowanie telmisartanu

Grupa / wskazanie	Dawka	Dawka maksymalna na dobę
Nadciśnienie tętnicze (dorośli)	40 mg raz na dobę (u niektórych 20 mg)	80 mg
Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym	80 mg raz na dobę	80 mg
Ciężkie zaburzenia czynności nerek lub hemodializa	dawka początkowa 20 mg	zależnie od odpowiedzi
Łagodne lub umiarkowane zaburzenia czynności wątroby	nie więcej niż 40 mg raz na dobę	40 mg
Ciężka niewydolność wątroby	przeciwwskazany	nie stosować
Osoby w podeszłym wieku	bez zmiany dawkowania	80 mg
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie ustalono	nie stosować

Tabletki telmisartanu przyjmuje się doustnie raz na dobę, popijając płynem, z posiłkiem lub niezależnie od posiłków. Maksymalne działanie obniżające ciśnienie osiągane jest zwykle dopiero po 4 do 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia, co należy uwzględnić przy rozważaniu zwiększenia dawki².

Tabletki Telmisartan EGIS są higroskopijne, dlatego należy przechowywać je w zamkniętym blistrze i wyjmować tuż przed podaniem¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania telmisartanu

⚠ Drugi i trzeci trymestr ciąży

Telmisartan jest przeciwwskazany w drugim i trzecim trymestrze ciąży ze względu na toksyczne działanie blokerów receptora angiotensyny II na płód i noworodka².

Zaburzenia odpływu żółci

Telmisartan jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami w odpływie żółci, ponieważ jest wydalany głównie z żółcią¹.

Ciężka niewydolność wątroby

Telmisartan jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, u których można spodziewać się zmniejszenia klirensu wątrobowego leku².

Jednoczesne stosowanie z aliskirenem w cukrzycy lub niewydolności nerek

Jednoczesne stosowanie telmisartanu z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek, przy współczynniku filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min/1,73 m²³.

Środki ostrożności przy wydawaniu telmisartanu

Higroskopijność tabletek

Tabletki Telmisartan EGIS mają właściwości higroskopijne, dlatego pacjentowi należy przypomnieć o przechowywaniu ich w zamkniętym blistrze i wyjmowaniu dopiero tuż przed przyjęciem¹.

Łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zastojem żółci lub łagodnym albo umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby telmisartan można stosować jedynie z zachowaniem ostrożności, ponieważ lek jest wydalany głównie z żółcią².

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jednej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek¹.

Zaburzenia czynności nerek i przeszczep nerki

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Brak danych dotyczących stosowania telmisartanu u chorych po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki².

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub zmniejszonym stężeniem sodu, na przykład w wyniku intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza po pierwszej dawce. Niedobory te należy wyrównać przed podaniem telmisartanu².

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, dlatego podwójnej blokady układu RAA nie zaleca się. Jeśli jest ona bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z monitorowaniem czynności nerek, elektrolitów i ciśnienia. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy łączyć inhibitorów konwertazy angiotensyny z blokerami receptora angiotensyny II¹.

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe hamujące układ renina-angiotensyna, dlatego stosowanie telmisartanu w tych przypadkach nie jest zalecane².

Zwężenie zastawki aorty lub dwudzielnej i kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub dwudzielnej albo z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu³.

Cukrzyca leczona insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy podczas stosowania telmisartanu może wystąpić hipoglikemia, dlatego należy monitorować stężenie glukozy i w razie potrzeby zmodyfikować dawkę leku przeciwcukrzycowego².

Ryzyko hiperkaliemii

Stosowanie leków oddziałujących na układ renina-angiotensyna-aldosteron może powodować hiperkaliemię, szczególnie u osób w podeszłym wieku, z niewydolnością nerek, z cukrzycą lub przyjmujących jednocześnie inne produkty zwiększające stężenie potasu, u których hiperkaliemia może prowadzić do zgonu. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się szczegółowe monitorowanie stężenia potasu w surowicy¹.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych blokerami receptora angiotensyny II notowano obrzęk naczynioruchowy jelit przebiegający z bólem brzucha, nudnościami, wymiotami i biegunką. W razie jego rozpoznania należy przerwać stosowanie telmisartanu².

Zawartość laktozy

Preparat Telmisartan EGIS zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Podczas leczenia telmisartanem mogą czasami wystąpić zawroty głowy i senność, co należy uwzględnić przy prowadzeniu pojazdów i obsługiwaniu maszyn².

Interakcje telmisartanu

Digoksyna + telmisartan

Podczas jednoczesnego podawania telmisartanu z digoksyną obserwowano zwiększenie mediany maksymalnego stężenia digoksyny w osoczu o 49% i stężenia minimalnego o 20%, dlatego przy rozpoczynaniu, zmianie dawki i kończeniu leczenia telmisartanem należy monitorować stężenie digoksyny².

Lit + telmisartan

Podczas jednoczesnego stosowania litu z blokerami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy i nasilenie jego toksyczności, dlatego jeśli takie skojarzenie jest konieczne, należy uważnie monitorować stężenie litu¹.

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu i substytuty soli + telmisartan

Leki moczopędne oszczędzające potas, takie jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd, suplementy potasu oraz substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą powodować znaczące zwiększenie stężenia potasu w surowicy, dlatego ich jednoczesnego stosowania z telmisartanem nie zaleca się, a jeśli jest wskazane, wymaga częstej kontroli stężenia potasu².

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + telmisartan

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych oraz inhibitory COX-2, mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie telmisartanu, a u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek ich jednoczesne stosowanie może dodatkowo pogorszyć czynność nerek, w tym wywołać zwykle odwracalną ostrą niewydolność nerek³.

Inhibitory konwertazy angiotensyny i aliskiren + telmisartan

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron przez jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z częstszym niedociśnieniem, hiperkaliemią i zaburzeniami czynności nerek, w tym ostrą niewydolnością nerek, w porównaniu z monoterapią².

Ramipryl + telmisartan

W jednym badaniu skojarzone podawanie telmisartanu i ramiprylu prowadziło do 2,5-krotnego zwiększenia wartości AUC i stężenia maksymalnego ramiprylu i ramiprylatu, choć znaczenie kliniczne tych zmian nie zostało ustalone¹.

Leki moczopędne tiazydowe i pętlowe + telmisartan

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych, takich jak furosemid lub hydrochlorotiazyd, może zmniejszyć objętość krwi i zwiększyć ryzyko niedociśnienia w momencie rozpoczęcia leczenia telmisartanem².

Inne leki przeciwnadciśnieniowe, baklofen i amifostyna + telmisartan

Działanie obniżające ciśnienie tętnicze telmisartanu może nasilić się podczas jednoczesnego stosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych, a także baklofenu i amifostyny³.

Alkohol, barbiturany, opioidy i leki przeciwdepresyjne + telmisartan

Niedociśnienie ortostatyczne może być spotęgowane przez alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe oraz leki przeciwdepresyjne².

Kortykosteroidy + telmisartan

Kortykosteroidy podawane ogólnie osłabiają przeciwnadciśnieniowe działanie telmisartanu¹.

Działania niepożądane telmisartanu

⚠ Reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość

Reakcja anafilaktyczna i nadwrażliwość występują rzadko ()².

⚠ Obrzęk naczynioruchowy i ciężkie reakcje skórne

Świąd, nadmierne pocenie się i wysypka są działaniem niezbyt częstym (), natomiast obrzęk naczynioruchowy, w tym prowadzący do zgonu, rumień, pokrzywka, wysypka polekowa i toksyczne uszkodzenie skóry występują rzadko ()³.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, są działaniem niezbyt częstym ()².

Niedociśnienie i zaburzenia naczyniowe

Niedociśnienie tętnicze i niedociśnienie ortostatyczne są działaniem niezbyt częstym (). U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym leczonych telmisartanem dodanym do standardowej terapii w prewencji sercowo-naczyniowej niedociśnienie zgłaszano jako częste ()¹.

Omdlenie, zawroty głowy i senność

Omdlenie oraz zawroty głowy, w tym zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, są działaniem niezbyt częstym (), a senność występuje rzadko ()².

Zaburzenia serca

Bradykardia jest działaniem niezbyt częstym (), a tachykardia występuje rzadko ()³.

Hiperkaliemia i zaburzenia metaboliczne

Hiperkaliemia jest działaniem niezbyt częstym (). W charakterystyce preparatu Telmisartan EGIS jako rzadkie () wymieniono hiperglikemię u pacjentów z cukrzycą oraz hiponatremię¹, natomiast w charakterystyce preparatu Telmisartan Medical Valley jako rzadką () podano hipoglikemię u pacjentów z cukrzycą².

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia i wymioty są działaniem niezbyt częstym (), a suchość błony śluzowej jamy ustnej, nieżyt żołądka i zaburzenia smaku występują rzadko ()².

⚠ Zakażenia i posocznica

Zakażenia dróg moczowych, w tym zapalenie pęcherza moczowego, oraz zakażenia górnych dróg oddechowych, w tym zapalenie gardła i zapalenie zatok, są działaniem niezbyt częstym (), a posocznica, w tym zakończona zgonem, występuje rzadko ()³.

Zaburzenia krwi

Niedokrwistość jest działaniem niezbyt częstym (), a eozynofilia i małopłytkowość występują rzadko ()².

⚠ Zaburzenia układu oddechowego

Duszność i kaszel są działaniem niezbyt częstym (), a śródmiąższowa choroba płuc, zgłaszana w związku czasowym z przyjmowaniem telmisartanu, występuje bardzo rzadko ()¹.

⚠ Zaburzenia wątroby

Nieprawidłowa czynność wątroby i zaburzenia czynności wątroby, występujące głównie u pacjentów pochodzenia japońskiego, są działaniem rzadkim ()².

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Ból pleców, w tym rwa kulszowa, kurcze mięśni i ból mięśni są działaniem niezbyt częstym (), a ból stawów, ból kończyn i ból ścięgien występują rzadko ()³.

Zaburzenia psychiczne

Bezsenność i depresja są działaniem niezbyt częstym (), a niepokój występuje rzadko ()².

Zaburzenia oka

Zaburzenia widzenia występują rzadko ()¹.

Objawy ogólne

Ból w klatce piersiowej i osłabienie są działaniem niezbyt częstym (), a objawy grypopodobne występują rzadko ()².

Odchylenia w badaniach diagnostycznych

Zwiększone stężenie kreatyniny w osoczu jest odchyleniem niezbyt częstym (), a zmniejszone stężenie hemoglobiny, zwiększone stężenie kwasu moczowego, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych oraz zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej występują rzadko ()³.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a telmisartan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych telmisartan nie jest zalecany w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim i trzecim trymestrze jest przeciwwskazany. Narażenie na blokery receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze powoduje działanie toksyczne dla płodu, w tym pogorszenie czynności nerek, małowodzie i opóźnienie kostnienia czaszki, oraz dla noworodka, w tym niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze i hiperkaliemię. Po stwierdzeniu ciąży leczenie należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć inne leczenie².

Karmienie piersią a telmisartan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych z powodu braku informacji dotyczących stosowania telmisartanu w okresie karmienia piersią nie zaleca się jego podawania, a preferowane są inne leki o lepiej określonym profilu bezpieczeństwa, w szczególności w przypadku karmienia noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie¹.

Produkty handlowe z telmisartanem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Telmisartan EGIS	tabletki powlekane 40 mg	Rp
Telmisartan EGIS	tabletki powlekane 80 mg	Rp
Telmisartan Medical Valley	tabletki 20 mg	Rp