Witamina D w zapobieganiu chorobom – wytyczne Endocrine Society 2024

Witamina D obrosła w ostatnich latach opinią panaceum, a jej oznaczanie stało się jednym z częściej zlecanych badań. Nowe wytyczne Endocrine Society podchodzą do tego trzeźwo i pokazują, że dla większości zdrowych osób ani wysokie dawki, ani rutynowe pomiary nie mają poparcia w badaniach. Poniższe omówienie porządkuje, komu suplementacja realnie pomaga, jakie dawki stosowano w badaniach, kiedy nie warto oznaczać poziomu witaminy D oraz czego te wytyczne świadomie nie rozstrzygają.

O czym są te wytyczne

To wytyczne praktyki klinicznej dotyczące stosowania witaminy D w zapobieganiu chorobom u osób bez ustalonych wskazań do jej leczniczego podawania ani do oznaczania 25(OH)D¹. Panel ekspertów sformułował odpowiedzi na 14 pytań klinicznych, opierając się na przeglądach systematycznych badań z randomizacją i na metodyce GRADE. Dokument zastępuje poprzednie wytyczne tego towarzystwa z 2011 roku i skupia się na populacji ogólnie zdrowej, w podziale na etapy życia oraz na wybrane sytuacje, czyli ciążę i stan przedcukrzycowy.

Kluczowe jest jedno pojęcie. Suplementacja empiryczna oznacza tu przyjmowanie witaminy D (cholekalcyferolu D₃ lub ergokalcyferolu D₂) w ilości, która przekracza zalecane dzienne spożycie, i jest prowadzona bez wcześniejszego oznaczania 25(OH)D. To właśnie taką suplementację panel oceniał w kolejnych grupach.

Jak czytać stopnie zaleceń

Wytyczne stosują metodykę GRADE, w której osobno ocenia się siłę zalecenia i pewność dowodów. Siłę oznacza cyfra przed oceną, a pewność zaczernione koła.

Najważniejsza zmiana względem 2011 roku

Poprzednie wytyczne z 2011 roku wyznaczały docelowy poziom 25(OH)D na 30 ng/ml (75 nmol/l) i definiowały progi niedoboru oraz niedostatecznego zaopatrzenia. Nowa edycja z tego rezygnuje. Panel nie znalazł danych z badań, które pozwalałyby ustalić progi 25(OH)D powiązane z konkretnymi korzyściami zdrowotnymi, dlatego nie podaje już docelowego poziomu ani definicji niedoboru w kontekście zapobiegania chorobom. W ślad za tym odchodzi też od rutynowego oznaczania 25(OH)D u osób zdrowych.

Komu suplementacja empiryczna pomaga

Panel wskazał cztery grupy, w których suplementacja ponad zalecane spożycie ma poparcie w badaniach, oraz dorosłych w wieku 19–74 lat, u których takiej dodatkowej suplementacji nie zaleca. Ponieważ badania stosowały różne dawki i schematy, nie udało się wskazać jednej właściwej dawki dla żadnej z grup. W tabeli podano więc zakresy dawek z badań i ich średnią ważoną, a nie dawki rekomendowane.

Dzieci i młodzież 1–18 lat

W tej grupie panel sugeruje suplementację empiryczną, aby zapobiegać krzywicy z niedoboru i potencjalnie zmniejszać ryzyko zakażeń dróg oddechowych. Suplementacja może obejmować żywność wzbogacaną, preparaty witaminowe zawierające witaminę D oraz codzienny suplement w postaci tabletki lub kropli. Wytyczne nie odnoszą się do pierwszego roku życia, bo suplementację w tym okresie regulują odrębne, ugruntowane zalecenia dotyczące zapobiegania krzywicy.

Kobiety w ciąży

W ciąży panel sugeruje suplementację empiryczną ze względu na możliwe zmniejszenie ryzyka stanu przedrzucawkowego, obumarcia wewnątrzmacicznego, porodu przedwczesnego, małej masy urodzeniowej i zgonu noworodka. Zalecana norma spożycia w ciąży wynosi 600 j.m. (15 µg) na dobę, a suplementacja może być realizowana przez żywność wzbogacaną, preparaty dla ciężarnych z witaminą D lub osobny suplement.

Dorośli od 75. roku życia

U osób po 75. roku życia panel sugeruje suplementację empiryczną z powodu możliwego zmniejszenia ryzyka zgonu. Co istotne, dla suplementacji preferuje się codzienne, mniejsze dawki zamiast rzadszych i wysokich. Warto zauważyć, że średnia dawka z badań, około 900 j.m. na dobę, jest zbliżona do normy spożycia. W badaniach uczestnicy często przyjmowali dodatkowo witaminę D w ramach codziennych preparatów, do 800 j.m. na dobę.

Stan przedcukrzycowy wysokiego ryzyka

U dorosłych ze stanem przedcukrzycowym wysokiego ryzyka panel sugeruje suplementację empiryczną obok zmiany stylu życia, aby zmniejszyć ryzyko progresji do cukrzycy. Zmiana stylu życia pozostaje przy tym podstawą postępowania. Stan przedcukrzycowy wysokiego ryzyka określono jako spełnienie 2 lub 3 kryteriów glikemii Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (glikemia na czczo, hemoglobina glikowana, glikemia po 2 godzinach od doustnego obciążenia 75 g glukozy) oraz nieprawidłową tolerancję glukozy.

Dorośli w wieku 19–74 lat

U ogólnie zdrowych dorosłych między 19. a 74. rokiem życia panel sugeruje, aby nie stosować suplementacji ponad zalecane spożycie. Nie oznacza to rezygnacji z witaminy D, tylko trzymanie się normy, którą pokrywa dieta, żywność wzbogacana i typowe preparaty. Norma spożycia wynosi 600 j.m. (15 µg) na dobę do 70. roku życia i 800 j.m. (20 µg) powyżej 70 lat.

Oznaczanie 25(OH)D, czyli komu nie warto badać poziomu

Osobnym, mocnym wątkiem wytycznych jest sprzeciw wobec rutynowego oznaczania 25(OH)D u osób zdrowych. Panel sugeruje przeciw takiemu badaniu we wszystkich analizowanych grupach, bo nie ustalono progów poziomu witaminy D, które przekładałyby się na konkretne korzyści zdrowotne, a koszt powszechnych oznaczeń jest wysoki. Dotyczy to zarówno decyzji, czy suplementować, jak i monitorowania dawki po rozpoczęciu suplementacji.

• dorosłych poniżej 50. roku życia,
• dorosłych w wieku 50–74 lat,
• dorosłych od 75. roku życia,
• kobiet w ciąży,
• ogólnie zdrowych dorosłych,
• dorosłych z ciemną karnacją,
• dorosłych z otyłością.

Dawkowanie w praktyce

Ponieważ w badaniach stosowano różne dawki i schematy, wytyczne nie podają jednej rekomendowanej dawki na daną chorobę, a jedynie zakresy z badań. Punktem odniesienia pozostają normy spożycia (RDA) ustalone przez amerykański Instytut Medycyny.

• Norma spożycia wynosi 600 j.m. (15 µg) na dobę dla osób w wieku 1–70 lat oraz 800 j.m. (20 µg) na dobę powyżej 70. roku życia. W ciąży norma to 600 j.m. (15 µg).
• U osób powyżej 50. roku życia, u których witamina D jest wskazana leczniczo, panel sugeruje podawanie codzienne, mniejszymi dawkami, zamiast rzadszych dawek wysokich.
• Typowe preparaty wielowitaminowe zawierają zwykle 800–1000 j.m. (20–25 µg) witaminy D. Preparat jest tani i dostępny bez recepty.
• Większość witaminy D₃ na rynku pochodzi ze źródeł zwierzęcych (lanolina), ale dostępna jest też witamina D₃ pochodzenia roślinnego (z porostów) oraz roślinna witamina D₂, o zbliżonym koszcie.

Czego te wytyczne nie obejmują

Zakres dokumentu jest celowo wąski, co ma znaczenie przy interpretacji jego zaleceń. Wytyczne nie zastępują norm spożycia witaminy D i zakładają, że wszyscy powinni te normy realizować. Nie dotyczą też osób z ustalonymi wskazaniami do leczniczego podawania witaminy D lub do oznaczania 25(OH)D, na przykład z hipokalcemią.

Poza zakresem pozostają osoby z chorobami istotnie zmieniającymi metabolizm witaminy D. Dotyczy to zaburzeń wchłaniania, zespołu krótkiego jelita, stanu po wyłączeniu żołądkowym, nieswoistych zapaleń jelit, niektórych leków oraz zwiększonej utraty przez nerki, jak w zespole nerczycowym. Wytyczne nie odnoszą się także do osób z wysokim ryzykiem złamań. U takich pacjentów obowiązują odrębne zasady, a niniejszych zaleceń nie należy do nich odnosić.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Zdrowemu dorosłemu w wieku 19–74 lat doradzaj trzymanie się normy spożycia, czyli 600 j.m. (15 µg) na dobę do 70 lat i 800 j.m. (20 µg) powyżej 70 lat, bez potrzeby dawek wyższych.
• Wskazuj suplementację ponad normę tam, gdzie ma ona poparcie, czyli u dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży, osób po 75. roku życia i osób ze stanem przedcukrzycowym wysokiego ryzyka.
• Przy suplementacji u osób starszych i leczniczej powyżej 50. roku życia doradzaj dawki codzienne zamiast rzadkich dawek wysokich.
• Tłumacz, że u osoby zdrowej rutynowe oznaczanie poziomu witaminy D zwykle nie jest potrzebne i nie zmienia postępowania.
• Dla osób na diecie roślinnej wskazuj dostępność witaminy D₃ z porostów oraz witaminy D₂.

Czego unikać

• Nie zachęcaj zdrowych dorosłych w średnim wieku do wysokich dawek witaminy D „profilaktycznie”, bo nie mają one poparcia w badaniach.
• Nie sugeruj rutynowego badania 25(OH)D u osób bez objawów i bez wskazań, także przy otyłości, ciemnej karnacji i w ciąży.
• Nie posługuj się dawnym progiem 30 ng/ml jako celem terapii u osób zdrowych, bo wytyczne z niego zrezygnowały.
• Nie odnoś tych zaleceń do leczenia rozpoznanego niedoboru ani do osób z zaburzeniami wchłaniania czy chorobą nerek, bo dokument ich nie obejmuje.
• Nie przedstawiaj zaleceń „suplementuj” jako pewnika, bo wszystkie mają charakter warunkowy przy ograniczonej pewności dowodów.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające skierowania do lekarza lub ostrożności:

• Objawy mogące świadczyć o zaburzeniach gospodarki wapniowo-fosforanowej, na przykład osłabienie mięśni, bóle kostne czy tężyczka, wymagają oceny lekarskiej, a nie samodzielnej suplementacji.
• Pacjent z chorobą zmieniającą metabolizm witaminy D (zaburzenia wchłaniania, stan po operacji bariatrycznej, nieswoiste zapalenia jelit, choroba nerek) wymaga indywidualnego postępowania pod kontrolą lekarza, bo omawiane wytyczne go nie obejmują.
• Osoba, która samodzielnie przyjmuje bardzo wysokie dawki witaminy D z wielu preparatów naraz, powinna zostać uprzedzona o ryzyku i skierowana do lekarza, zwłaszcza przy objawach hiperkalcemii, takich jak wzmożone pragnienie, wielomocz, nudności czy splątanie.
• Dziecko z objawami krzywicy, takimi jak deformacje kostne, opóźnione ząbkowanie czy zaburzenia wzrastania, wymaga pilnej oceny pediatrycznej.