Pytanie
Dlaczego pacjenci, którzy stosują flozyny, mogą się skarżyć na zakażenia układu moczowo-płciowego? Czy takie działania niepożądane stanowią podstawę do przerwania kuracji? Co można zalecić w przypadku podejrzenia infekcji?
Krótka odpowiedź
Pacjenci stosujący flozyny mogą skarżyć się na zakażenia układu moczowo-płciowego ze względu na zwiększone w tym przypadku wydalanie glukozy wraz z moczem. Wysoka zawartość cukru w moczu stanowi pożywkę dla bakterii i grzybów, co w konsekwencji sprzyja rozwojowi zakażeń układu moczowo-płciowego – zazwyczaj drożdżycy sromu, pochwy lub napletka. Jednakże, infekcje te mają zazwyczaj charakter łagodny i nie wymagają odstawienia leku przeciwcukrzycowego.
W przypadku podejrzenia drożdżycy, zaleć miejscowe stosowanie leków OTC zawierających fentikonazol (Gynoxin Uno, Gynoxin Optima, Gynoxin krem) lub klotrimazol (Clotrimazolum GSK, Clotidal, Canesten) oraz pomocnicze stosowanie probiotyków.
Czytaj też: Dlaczego flozyny nie powinny być rutynowo stosowane u osób ze stopą cukrzycową? – Wyjaśniamy!
Wyjaśnienie
Flozyny, czyli inhibitory SGLT2 (tj. kotransportera sodowo-glukozowego 2) należą do jednych z nowszych leków przeciwcukrzycowych. Ich działanie hipoglikemizujące polega na hamowaniu nerkowego wchłaniania zwrotnego glukozy, co w konsekwencji powoduje wydalanie nadmiaru cukru z moczem.[1]
Biorąc pod uwagę mechanizm działania flozyn, wysoka zawartość glukozy w moczu (zwłaszcza w przypadku nieodpowiedniego nawadniania się i (lub) niewystarczającej higieny, może sprzyjać rozwojowi infekcji układu moczowo-płciowego.
Objawy wskazujące na rozwój grzybiczej infekcji narządów płciowych, to:
- zaczerwienienie,
- swędzenie,
- ból przy oddawaniu moczu lub w trakcie stosunku,
- obrzęk,
- białe „serowate” upławy.
W przypadku rozpoznania objawów wskazujących na grzybicę narządów intymnych, możesz zaproponować pacjentom jeden z miejscowych leków przeciwgrzybiczych – fentikonazol lub klotrimazol.[2][3] W poniższej tabeli zestawiono przegląd miejscowych leków przeciwgrzybiczych OTC, które można rekomendować w celu leczenia drożdżycy narządów rodnych.
| Substancja czynna | Postać | Zalecane stosowanie | Uwagi |
|---|---|---|---|
| fentikonazol (Gynoxin Uno, Gynoxin Optima, Gynoxin krem) | 1 kapsułka dopochwowa 600 mg | 1 × 1 jednorazowo | – nie rekomendować kobietom w ciąży – nie stosować poniżej 16 r.ż i powyżej 60 r.ż. bez konsultacji lekarskiej |
| 3 kapsułki dopochwowe 200 mg | 1 × 1 przez 3 dni | ||
| 2% krem dopochwowy | 5 g × 1 przez 6 dni lub 5 g × 2 przez 3 dni | ||
| klotrimazol (Clotrimazolum GSK, Clotidal, Canesten) | 1% krem do stos. na narządy zewnętrzne | 5 g × 3 przez 7 dni | – można rekomendować kobietom w ciąży |
| 1% krem dopochwowy | 5 ml × 1 przez 6 dni | ||
| 1 tabletka dopochwowa 500 mg | 1 × 1 dopochwowo |
W ramach zapobiegania nawrotom infekcji narządów rodnych możesz dodatkowo rekomendować pacjentkom stosowanie probiotyków dopochwowych. W przypadku infekcji grzybiczych – zaleć probiotyk zawierający szczepy L. plantarum (Invag), w infekcjach bakteryjnych – probiotyk zawierający szczepy L. rhamnosus (Lakcid intima).
W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju infekcji, pacjenta w trakcie terapii flozynami należy poinformować o odpowiednim nawodnieniu i zachowaniu higieny narządów intymnych (np. używanie papieru toaletowego od przodu do tyłu, toaleta narządów intymnych po stosunku czy niewstrzymywanie moczu).
Podczas realizacji recepty na flozyny, poinformuj pacjenta o ich możliwych działaniach niepożądanych, sposobach zapobiegania infekcjom oraz konieczności kontynuowania leczenia przeciwcukrzycowego w razie infekcji – możesz przygotować w tym celu wzór ulotki, którą wydasz pacjentowi.
Dane z III fazy badań klinicznych
Na etapie III fazy badań klinicznych powiązano stosowanie flozyn ze zwiększoną częstością występowania zakażeń układu moczowego (ZUM), jak i infekcji narządów płciowych. Przy czym infekcje te miały charakter łagodny do umiarkowanego oraz ustępowały samoistnie lub odpowiadały na standardowe leczenie. ZUM występowało częściej u kobiet, a zakażenia rzadko prowadziły do przerwania leczenia.[1] Częstość występowania ZUM oraz infekcji narządów płciowych u pacjentów włączonych do III fazy badań klinicznych flozyn przedstawia Tabela 13.
| Częstość występowania ZUM | |||
|---|---|---|---|
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 4,0% | 5,9% | 4,3% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 3,7% | 5,7% | 4,3% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 7,6% | 9,3% | 7,7% | |
| Częstość występowania infekcji narządów płciowych u kobiet | |||
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 3,2% | 10,4% | 11,4% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 0,9% | 5,7% | 4,8% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 1,5% | 5,4% | 6,4% | |
| Częstość występowania infekcji narządów płciowych u mężczyzn | |||
| kanagliflozyna | placebo | 100 mg | 300 mg |
| 0,6% | 4,2% | 3,7% | |
| dapagliflozyna | placebo | 5 mg | 10 mg |
| 0,3% | 2,8% | 2,7% | |
| empagliflozyna | placebo | 10 mg | 25 mg |
| 0,4% | 3,1% | 1,0% | |
Metaanaliza danych dotyczących dapagliflozyny
Podobne wnioski uzyskano w metaanalizie danych z 12 badań klinicznych z randomizacją i kontrolą,[5] która obejmowała 3152 pacjentów otrzymujących dapagliflozynę raz dziennie (w dawce 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg) w monoterapii lub w leczeniu uzupełniającym oraz 1393 pacjentów otrzymujących placebo.
Wykazano, że leczenie cukrzycy typu 2 dapagliflozyną w dawce 5 mg lub 10 mg (ale nie w dawce 2,5 mg) jest powiązane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka infekcji dróg moczowych. W przypadku dapagliflozyny 2,5 mg, 5 mg, 10 mg i placebo rozpoznano zakażenie odpowiednio u 3,6%, 5,7%, 4,3% i 3,7% pacjentów. Stężenie glukozy w moczu, ale nie częstość występowania infekcji dróg moczowych, wzrastało stopniowo wraz z dawkowaniem dapagliflozyny.
Większość rozpoznanych infekcji miała charakter łagodny do umiarkowanego i reagowała na standardowe leczenie, a przerwanie leczenia z powodu zakażenia dróg moczowych było rzadkie (tj. 0,3% u pacjentów leczonych dapagliflozyną).
Metaanaliza danych dotyczących różnych inhibitorów SGLT2
Ciekawe wnioski dostarczyła metaanaliza z 2017 roku uwzględniająca aż 77 RCT z udziałem 50 820 pacjentów, w której oceniono wpływ inhibitorów SGLT2 (takich jak dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, ipragliflozyna, luseogliflozyna, remogliflozyna, tofogliflozyna, ertugliflozyna i sotagliflozyna) na ZUM i infekcje narządów płciowych u pacjentów z cukrzycą typu 2.[6]
Analiza ta, w przeciwieństwie do wyników poprzednich badań, nie wykazała istotnej różnicy w występowaniu ZUM między inhibitorami SGLT2 a grupą kontrolną (2 526/29 086 vs. 1278/14 940), ale potwierdziła zwiększone ryzyko infekcji narządów płciowych po zastosowaniu inhibitorów SGLT2 (1 521/24017 vs. 216/12 552).
Jednakże na wynik ogólnej analizy znaczny wpływ miało włączenie dużego badania EMPA-REG OUTCOME, którego wyniki sugerowały brak wzrostu liczby ZUM po empagliflozynie. Po jego usunięciu, analiza zbiorcza sugerowała, że inhibitory SGLT2 wydawały się zwiększać ryzyko ZUM (OR 1,10, 95% CI 1,01 do 1,19, I2 = 0%). Dlatego wpływ flozyn na ZUM pozostaje niepewny i wydaje się mieć związek z konkretnym rodzajem stosowanego inhibitora.
Piśmiennictwo
- Mudaliar, S., Polidori, D., Zambrowicz, B., & Henry, R. R. (2015). Sodium-Glucose Cotransporter Inhibitors: Effects on Renal and Intestinal Glucose Transport: From Bench to Bedside. Diabetes care, 38(12), 2344–2353. https://doi.org/10.2337/dc15-0642⬏⬏
- Maleszka, R., Adamski, Z., Szepietowski, J., Baran, E. (2015). Treatment of superficial fungal infections – recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 102(4), 305-315. https://doi.org/10.5114/dr.2015.53418⬏
- Veraldi, S., & Milani, R. (2008). Topical fenticonazole in dermatology and gynaecology: current role in therapy. Drugs, 68(15), 2183–2194. https://doi.org/10.2165/00003495-200868150-00007⬏
- Mudaliar, S., Polidori, D., Zambrowicz, B., & Henry, R. R. (2015). Sodium-Glucose Cotransporter Inhibitors: Effects on Renal and Intestinal Glucose Transport: From Bench to Bedside. Diabetes care, 38(12), 2344–2353. https://doi.org/10.2337/dc15-0642⬏
- Johnsson, K. M., Ptaszynska, A., Schmitz, B., Sugg, J., Parikh, S. J., & List, J. F. (2013). Urinary tract infections in patients with diabetes treated with dapagliflozin. Journal of diabetes and its complications, 27(5), 473–478. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2013.05.004⬏
- Liu, J., Li, L., Li, S., Jia, P., Deng, K., Chen, W., & Sun, X. (2017). Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, 7(1), 2824. https://doi.org/10.1038/s41598-017-02733-w⬏
