Pytanie
Kiedy rekomenduje się naltrekson z topiramatem (Mysimba), a kiedy analogi GLP1 (Mounjaro, Wegovy)?
Krótka odpowiedź
Analogi GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1) oraz połączenie bupropionu z naltreksonem to dwie różne grupy leków stosowanych w leczeniu otyłości, a wybór między nimi zależy od kilku czynników, takich jak indywidualne cechy pacjenta, mechanizm działania leku, współistniejące choroby, a także skutki uboczne. Szczegóły zawarte są poniżej w Tabeli 1.
W leczeniu otyłości lekiem I rzutu powinien być preparat złożony, który zawiera naltrekson i bupropion (Mysimba). Jest zalecany jako wsparcie i uzupełnienie terapii prowadzącej do zmniejszenia masy ciała u dorosłych w wieku między 18 r.ż. a 75 r.ż. Mysimba będzie lepszym rozwiązaniem dla osoby, u której priorytetem jest kontrola impulsu i emocjonalnych mechanizmów jedzenia.
Analogi GLP-1 (m.in. Saxenda, Ozempic) są stosowane gdy zostanie wykluczone jedzenie pod wpływem emocji (stres, nuda, zaburzenia odżywiania) oraz gdy istnieją przeciwwskazania do zastosowania leku I rzutu. Mają wskazanie gdy zachodzi konieczność redukcji masy ciała i apetytu u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz gdy chcemy zmniejszyć u pacjenta ryzyko sercowo-naczyniowe. Przeznaczone są dla młodzieży i osób dorosłych między 10. a 85. rokiem życia.
Taka hierarchizacja wspomnianych leków jest podyktowana również większą akceptacją pacjentów względem formy doustnego leczenia.
Stosowanie politerapii z zastosowaniem leku Mysimba oraz analogu-GLP-1 należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, ze współistniejącym jedzeniem pod wpływem emocji.
| Analogi GLP-1 (m.in. semaglutyd, liraglutyd) | Mysimba | |
| Mechanizm działania | zwiększanie uczucia sytości, zmniejszanie apetytu i spowalnianie opróżniania żołądka. To prowadzi do zmniejszenia ilości spożywanego jedzenia i, w konsekwencji, redukcji masy ciała. | Bupropion to inhibitor wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, a naltrekson to antagonista receptorów opioidowych. Połączenie tych dwóch leków działa na układy nagrody i kontroli apetytu w mózgu, zmniejszając pragnienie jedzenia i wzmacniając kontrolę nad apetytem. |
| Kiedy stosować | Kiedy pacjent ma współistniejącą cukrzycę typu 2 (semaglutyd jest także lekiem przeciwcukrzycowym). Gdy priorytetem jest silne działanie na redukcję apetytu i spożycia kalorii. W przypadkach, gdy inne metody leczenia otyłości (np. leki lub zmiana stylu życia) nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. U pacjentów, u których priorytetem jest zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. | Gdy pacjent ma tendencję do objadania się pod wpływem stresu lub emocji (bupropion wpływa na układ dopaminergiczny, co może pomóc w kontrolowaniu zachowań kompulsywnych związanych z jedzeniem). U pacjentów, którzy nie mają cukrzycy typu 2, ale cierpią na otyłość i mają problem z kontrolą apetytu. Kiedy priorytetem jest działanie na układ nagrody i emocjonalne mechanizmy jedzenia. |
| Efekty uboczne | Najczęściej nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, a także ryzyko zapalenia trzustki. | Najczęściej nudności, bóle głowy, zawroty głowy, bezsenność, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. |
Wyjaśnienie
W Polsce jest dostępny od 2016 roku produkt leczniczy Mysimba zawierający dwie substancje czynne – chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu w postaci doustnych tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Nie podlega on refundacji. Bupropion jest lekiem przeciwdepresyjnym z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Stosowany jest od kilkunastu w leczeniu uzależnienia od nikotyny oraz w leczeniu dużych epizodów depresji. Profil bezpieczeństwa tego leku jest zadowalający przy zachowaniu środków bezpieczeństwa wymienionych w ChPL.[1] Często występujące działania niepożądane związane ze stosowaniem buproprionu obejmują: bezsenność, ból głowy, uczucie suchości w ustach oraz nudności i wymioty. Naltrekson to antagonista receptora opioidowego. Stosuje się go jako substancję odwykową w przypadku uzależnienia od opioidów oraz używa się go w leczeniu uzależnień nieopioidowych, przede wszystkim od alkoholu, w celu wspomagania abstynencji. W małych dawkach 3–5 mg jest stosowany poza wskazaniami (tzw. „off label”) jako substancja stymulująca układ immunologiczny, zmniejszająca nasilenie stanu zapalnego, zwalczająca niektóre choroby (m.in. stwardnienie rozsiane). Często występujące działania niepożądane związane ze stosowaniem naltreksonu obejmują: bezsenność, ból głowy, nerwowość, bóle brzucha, nudności, wymioty. Nowatorskie połączenie chlorowodorku buproprionu i chlorowodorku naltreksonu ma uzasadnienie z powodu ich synergii hiperaddycyjnej (potęgowanie efektu). Obie te substancje działają na te same regiony anatomiczne OUN — jądro łukowate podwzgórza (stymulacja odczucia sytości) i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody (hamowanie apetytu). Mysimba pozwala zatem na „przesterowanie” neuroprzekaźników, co daje szansę na zmianę nawyków żywieniowych i ułatwia dokonywanie bardziej racjonalnych wyborów.
W przeprowadzonych czterech randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych III fazy, w których wzięło udział ponad 4,5 tys. osób, stwierdzono średni ubytek masy ciała 5,9–11,5% w grupie stosującej lek, podczas gdy w grupie placebo wynosił on 1,8–7,3%. Ponadto w grupie stosującej lek obserwowano istotne zmniejszenie obwodu talii, poprawę insulinowrażliwości, obniżenie stężenia triglicerydów i zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji HDL.[2]
Dopuszczone do obrotu w Polsce analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) występują w postaci iniekcji i przechowuje się je w temperaturze lodówkowej. Substancje te działają poprzez zwiększenie uczucia sytości, modyfikują wydzielanie insuliny i glukagonu, wpływają na motorykę przewodu pokarmowego. Wspomagają regulację poziomu glukozy we krwi. [3] Agoniści GLP-1 mogą powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty, biegunka, odwodnienie oraz mogą doprowadzić do hipoglikemii. Nie są zalecane dla kobiet w ciąży i karmiących. Do każdego leku według odpowiedniego ChPL jest dopasowany konkretny harmonogram dawkowania (zwiększanie dawki w określonym czasie terapii). Analogi GLP-1 nie zwiększają ryzyka sercowo-naczyniowego.
Liraglutyd na polskim rynku jest dostępny pod dwiema nazwami handlowymi: Saxenda i Victoza. Stosuje się je raz dziennie. Może być stosowany łącznie z innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Saxenda jest jedynym preparatem na polskim rynku oficjalnie przeznaczonym do leczenia otyłości u osób pomiędzy 12. a 75. rokiem życia. Wstrzykiwacz jest wygodny w użyciu i umożliwia nastawienie dawki. Victoza jest zarejestrowana jako lek wspomagający kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Produkt leczniczy może być stosowany przez dorosłych, młodzież i dzieci powyżej 10. roku życia.[4][5] Semaglutyd zawarty w lekach Ozempic oraz Wegovy rekomendowany jest dla osób otyłych lub z nadwagą, z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2. Ozempic ma wskazania u pacjentów między 18. a 75, rokiem życia, Wegovy – między 12. a 85. rokiem życia.[6][7] Dulaglutyd (w Polsce pod nazwą Trulicity) jest również dopuszczony jako lek wspomagający kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2, powyżej 18. roku życia.[8] Semaglutyd oraz dulaglutyd stosuje się raz w tygodniu. Refundacji podlega jedynie Ozempic. Od 1 października 2024 roku lek Trulicity nie jest już refundowany. Tirzepatyd jest agonistą receptora GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy)i GLP-1. Powoduje zmniejszenie poziomu hemoglobiny glikowanej na większym poziomie niż inne leki przeciwcukrzycowe. Wskazaniem do stosowania leku jest także kontrola masy ciała u osób otyłych lub z nadwagą i przynajmniej jedną chorobą, która ma związek z nieprawidłową masą ciała. W Polsce dostępny pod nazwą handlową Mounjaro.[9]
Przeprowadzona metaanaliza 28 randomizowanych badań klinicznych porównujących substancję czynną i placebo (z zastosowaniem m.in. naltreksonu-bupropionu i liraglutydu, z udziałem ponad 29 000 pacjentów wykazała, że średnia redukcja masy ciała w porównaniu z placebo wynosiła dla naltreksonu z bupropionem 5 kg, liraglutydu 5,2 kg. Z kolei co najmniej 10-procentową redukcję masy ciała uzyskano u 9% pacjentów stosujących placebo, 30% natrekson-bupropion, 34% liraglutyd. Najrzadziej, w porównaniu z placebo działania niepożądane występowały wśród pacjentów leczonych liraglutydem.[10] Liraglutyd wykazuje lepszą efektywność w porównaniu naltreksonem/bupropionem, powodując redukcję masy ciała u większej liczby pacjentów.[11]
Czytaj też: Analogi GLP-1 – Pogadanki farmaceutyczne
Piśmiennictwo
- Orexigen Therapeutics Ireland Limited.(2016).Mysimba⬏
- Olszanecka-Glinianowicz M, Filipiak KJ, Narkiewicz K, Szelachowska M, Windak A, Czupryniak L. (2016). The position of the Panel of Experts on use of medicinal product Mysimba® (bupropion hydrochloride and naltrexone hydrochloride) in supporting the treatment of obesity and overweight (BMI ≥ 27 kg/m2) with comorbidities. Choroby Serca i Naczyń.; 13(5): 333-348⬏
- Matuszek, B., Lenart-Lipińska, M., & Nowakowski, A. (2007). Hormony inkretynowe w leczeniu cukrzycy typu 2 Cześć I: Wpływ insulinotropowych hormonów jelitowych (inkretyn) na metabolizm glukozy. Endokrynologia Polska, 58(6), 522–528.⬏
- Novo Nordisk A/S.(2024).Saxenda⬏
- Novo Nordisk A/S.(2023).Victoza⬏
- Novo Nordisk A/S.(2024).Ozempic⬏
- Novo Nordisk A/S.(2024).Wegovy⬏
- Eli Lilly Nederland B.V.(2014).Trulicity⬏
- Eli Lilly Nederland B.V.(2022).Mounjaro⬏
- Khera R., Murad M.H., Chandar A.K. i wsp. (2016). Association of pharmacological treatments for obesity with weight loss and adverse events: a systematic review and meta-analysis. JAMA; 315: 2424–2434.⬏
- Matyjaszek-Matuszek B., Szafraniec A., Porada D. (2018). Farmakoterapia otyłości — obecny stan wiedzy; Endokrynologia Polska. Vol. 69. No. 4, 448–457⬏
