Żylaki (ang. varicose vein/venous varices) są poszerzonymi, wydłużonymi i powykręcanymi żyłami tworzącymi pod skórą guzkowate wypukłości w kolorze niebieskim lub ciemnofioletowym. Pojawiają się na skutek osłabienia zastawek w naczyniach żylnych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Prowadzi to do niewystarczającego odprowadzenia krwi z naczyń powierzchniowych w kierunku serca.

Ciąża jest uznawana za czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia żylaków oraz obrzęku nóg pojawiających się na skutek niewydolności żylnej. Z powodu żylaków cierpi ok. 40% kobiet w ciąży. Częstość ich występowania oraz opuchlizny u ciężarnych może wzrosnąć nawet do 70%, jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie typy żylaków, zaczynając od postaci najłagodniejszej – teleangiektazji, czyli poszerzonych naczynek żylnych widocznych pod skórą.^[1]

Każda kolejna ciąża wiąże się z coraz większym ryzykiem wystąpienia dolegliwości związanych z przewlekłą niewydolnością żylną. Objawy są najbardziej nasilone w III trymestrze ciąży.^[2]

Czytaj też: Kurcze nóg w ciąży – jaki lek polecić?

Rodzaje żylaków

Skala CEAP dotycząca chorób żył powstała w Stanach Zjednoczonych i obejmuje takie aspekty, jak: kliniczny (clinical – C), etiologiczny (etiological – E), anatomiczny (anatomical – A) i patofizjologiczny (pathophysiological – P). Jest to jednolity system kwalifikacji tych chorób, uwzględniający siedem poziomów. Bierze on pod uwagę wygląd skóry kończyn dolnych, obecność obrzęków, teleangiektazji, żylaków oraz obecność owrzodzeń. Podział ten wygląda następująco:^[3]

• C0 – brak widocznych zmian w badaniu klinicznym,
• C1 – teleangiektazje, żyły siatkowate,
• C2 – żylaki,
• C3 – obrzęki bez zmian skórnych,
• C4 – przebarwienia, wypryski, lipodermatoskleroza,
• C5 – zmiany skórne z poprzednich grup i ślady po wygojonych owrzodzeniach żylnych,
• C6 – zmiany skórne z grup C1 do C4 i czynne owrzodzenia żylne.

Przyczyny opuchlizny nóg i żylaków w ciąży

Podczas ciąży stężenie hormonów we krwi, czyli progesteronu, estrogenów oraz relaksyny, znacząco wzrasta, co wpływa na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Wśród zmian zachodzących w układzie sercowo-naczyniowym sprzyjających rozwinięciu się niewydolności żylnej i w konsekwencji wystąpieniu żylaków oraz obrzęku nóg wymienić można:

• zwiększenie objętości łożyska naczyniowego (zwiększenie objętości krwi),
• wzrost pojemności minutowej serca (objętości krwi, którą serce wyrzuca w ciągu minuty),
• wzrost częstości uderzeń serca,
• spadek oporu naczyniowego, co wiąże się ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi,
• rozluźnienie mięśni gładkich w ścianach naczyń krwionośnych na skutek działania progesteronu (w ścianach żył kończyn dolnych są obecne receptory dla progesteronu i estrogenów),
• zwiększenie objętości i średnicy żył w kończynach dolnych,
• wzrastająca masa i objętość macicy, która wywiera ciśnienie na żyły w obrębie miednicy oraz na żyłę główną dolną (jest to żyła położona po prawej stronie ciała, zbierająca krew z kończyn dolnych oraz narządów położonych w obrębie miednicy i jamy brzusznej), co powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz żył kończyn dolnych.

Na skutek fizjologicznych zmian zachodzących podczas ciąży żyły w obrębie łydek szybko napełniają się krwią, która nie może być skutecznie odprowadzana w kierunku serca i zalega w łożysku naczyniowym. Prowadzi to do rozciągnięcia, uszkodzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń żylnych.^[4][2][5]
Zalegająca krew powoduje zwiększone ciśnienie w naczyniach żylnych i rozciągnięcie ich ścian. Żylaki najczęściej dotyczą kończyn dolnych ze względu na krążenie krwi wbrew grawitacji. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia żylaków są m.in.:

• nadwaga i otyłość,
• ciąża,
• długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej,
• wiek (częstość występowania rośnie z wiekiem).

Objawy opuchlizny nóg i żylaków w ciąży

Kobieta w ciąży z żylakami nóg i opuchlizną będzie skarżyła się na dolegliwości, takie jak:

• pajączki naczyniowe na nogach,
• uczucie ciężkości nóg,
• obolałe nogi,
• opuchnięte stopy, kostki lub łydki,
• kurcze mięśni nóg, szczególnie w nocy,
• pieczenie i/lub pulsowanie w obrębie kończyn dolnych,
• drętwienie i mrowienie nóg pojawiające się podczas spoczynku i zmuszające do wykonywania ruchów nogami (zespół niespokojnych nóg),
• cienka, sucha i swędząca skóra w okolicy zmienionej chorobowo żyły.

Skóra w obrębie żylaka może swędzieć, pulsować, dawać odczucie pieczenia. Objawy nasilają się po długotrwałym przebywaniu w pozycji stojącej.

W przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej może pojawić się wyprysk żylny – brązowe lub fioletowe przebarwienie skóry w okolicy żylaka lub owrzodzenie żylne – niewielka, ale niegojąca się rana.^[4]Żylaki często zmniejszają się w ciągu 3–4 miesięcy po porodzie, a obrzęk nóg ustępuje niedługo po rozwiązaniu.

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL

Leki, które można polecić ciężarnej z objawami niewydolności żylnej, zawierają trokserutynę. Oprócz nich możesz zarekomendować kosmetyki z wyciągiem z kasztanowca.

Trosekrutyna

Według ChPL leku z trokserutyną, czyli z o-(ß-hydroksyetylo)-rutozydami (Venoruton forte), dane z badań z udziałem ograniczonej liczby kobiet w ciąży nie wykazują negatywnego wpływu na zdrowie płodu lub noworodka. Jednak zgodnie z ogólnie przyjętymi rekomendacjami nie powinny być stosowane w I trymestrze ciąży.^[6]

Kosmetyki z wyciągiem z kasztanowca

Warto zwrócić uwagę na to, że na rynku dostępne są kosmetyki specjalnie przeznaczone dla kobiet ciężarnych z problemem bolących i opuchniętych nóg. Są to m.in.:

• Lioven żel do nóg dla kobiet w ciąży zawierający wyciągi z kasztanowca, arniki oraz miłorzębu japońskiego, pantenol i mentol,
• Myven extra strong, spray, w skład którego wchodzą hesperydyna, wyciągi z kasztanowca, arniki oraz nagietka, pantenol i mentol,
• MAMAS krem na zmęczone i opuchnięte nogi, który zawiera wodę oczarową, wyciąg z kasztanowca i miłorzębu japońskiego oraz pantenol.

Leki, które można polecić na podstawie badań

Według wielu ChPL leków aplikowanych przy objawach niewydolności żylnej nie powinno się stosować u ciężarnych, przy czym wnioski z badań klinicznych i przedklinicznych mogą sugerować coś innego.

Heparyna

Aby złagodzić dolegliwości związane z żylakami nóg, pacjentce w ciąży możesz zarekomendować leki w postaci żeli do stosowania miejscowego, takie jak:

• heparyna 1000 j.m./g (Lioton 1000, Heparin-Hasco Forte), w postaci żelu, który należy aplikować 3 razy dziennie przez 2 tygodnie,
• heparyna 2400 j.m./g (Fortiven Activ Gel), w postaci żelu, który należy aplikować 3 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Przegląd z 2008 r. obejmujący 20 badań klinicznych z udziałem 1055 pacjentów wykazał skuteczność miejscowego stosowania heparyny w stężeniu 1000 j.m./g w łagodzeniu objawów niewydolności żylnej. Ten sam przegląd z 2008 r. wykazał, że miejscowe stosowanie heparyny w stężeniu 2400 j.m./g działa równie skutecznie w łagodzeniu miejscowych objawów zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych co niskocząsteczkowa heparyna podawana podskórnie.^[7]

Ponadto żel z heparyną w stężeniu 1000 j.m./g okazał się skuteczniejszy w łagodzeniu bólu, obrzęku oraz uczucia ciężkości nóg od innych leków stosowanych miejscowo, takich jak:^[7]

• heparynoidy (Hirudoid w maści i żelu),
• escyna w połączeniu z heparyną (w: Esceven żel, w: Aescin żel).

Leczenie miejscowe żylaków jest zazwyczaj dobrze tolerowane, rzadko występują miejscowe dolegliwości, takie jak świąd czy rumień. Heparyna podawana miejscowo działa przeciwzapalnie i nie wpływa na układ krzepnięcia.^[7]

Heparyna jest uznana za substancję bezpieczną podczas ciąży. Jest związkiem o dużej masie cząsteczkowej i najprawdopodobniej nie przenika przez łożysko. Nie ma dowodów sugerujących toksyczny wpływ heparyny na dziecko podczas stosowania przez kobietę w ciąży.^[8]

W ChPL żeli zawierających heparynę (Heparin-Hasco 250 j.m./g, 1000 j.m./g, Lioton 1000, Fortiven Activ Gel) znajdziemy jednak informację, aby zachować ostrożność i stosować podczas ciąży w przypadkach zdecydowanej konieczności.

Ciężarnej z żylakami możesz zaproponować zastosowanie żeli z heparyną. Nie są jednak skuteczne w łagodzeniu obrzęków nóg.

Wyciąg z nasion kasztanowca i escyna w leczeniu miejscowym

Chociaż heparyna jest najskuteczniejsza spośród substancji stosowanych miejscowo w przewlekłej niewydolności żylnej, preparaty zawierające heparynoidy oraz escynę w połączeniu z heparyną okazały się skuteczniejsze od placebo, więc ich stosowanie także może przynieść ulgę.^[7]

Do tej pory nie było doniesień o szkodliwym wpływie wyciągów z nasion kasztanowca i escyny stosowanych podczas ciąży, ale nie są dostępne przeglądy systematyczne na temat bezpieczeństwa ich stosowania przez kobiety spodziewające się dziecka.^[9] Aby porównać preparaty dostępne na rynku, w poniższej tabeli przedstawiliśmy informacje z charakterystyk leków miejscowych z wyciągiem z kasztanowca zwyczajnego na temat stosowania podczas ciąży.

Nazwa	Skład	Dawki	Informacje o stosowaniu w ciąży
Esceven żel	Wyciąg gęsty z nasion kasztanowca + heparyna	(83,5 mg + 50 j.m.)/g	Ze względu na brak danych potwierdzających bezpieczeństwo nie zaleca się stosowania podczas ciąży.
Sapoven T żel	Trokserutyna + wyciąg z nasion kasztanowca	(20 + 100) mg/g	Lek może być stosowany w przypadku konieczności, brak badań potwierdzających bezpieczeństwo.
Sapoven maść	Wyciąg z nasion kasztanowca	10 mg glikozydów trójterpenowych w przeliczeniu na escynę/g	Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa nie zaleca się stosowania w ciąży.
Aescin żel	Escyna + salicylan dietyloaminy + heparyna	(20 mg + 50 mg + 50 j.m.)/g	Badania na zwierzętach nie wykazują szkodliwego wpływu na płód. Można stosować maks. przez 3 tyg. „po konsultacji z lekarzem”.
Venescin żel	Wyciąg gęsty z nasion kasztanowca + trokserutyna	(118 + 20) mg/g	Lek nie powinien być stosowany bez zasięgnięcia porady lekarza.

Badania z lat 1991 oraz 2006 wykazały, że stosowanie 2-procentowego żelu z escyną 2–4 razy dziennie jest bezpieczne i skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości choroby hemoroidalnej u ciężarnych.^[10] W badaniu z randomizacją i kontrolą z 1990 r. 52 kobiety w ciąży z niewydolnością żylną przyjmowały doustnie 240–290 mg wyciągu z nasion kasztanowca (standaryzowanego na 50 mg escyny) 2 razy dziennie przez 2 tygodnie. Nie zaobserwowano poważnych skutków ubocznych.^[11] Leczenie przyniosło redukcję obrzęku nóg oraz żylaków.^[11][10]

Stosowanie leków miejscowych z wyciągiem z nasion kasztanowca osobno lub w połączeniu z heparyną lub trokserutyną jest bezpieczne podczas ciąży, można więc polecać takie preparaty kobietom w ciąży.

Leki flebotropowe stosowane doustnie

Przegląd Cochrane z 2016 r. wykazał, że leki flebotropowe (flawonoidowe i syntetyczne) zmniejszają obrzęki i obwód kostki w porównaniu z placebo. Potwierdzono także ich skuteczność w łagodzeniu kurczów mięśni, uczucia zmęczenia nóg, świądu oraz parestezji (mrowienia, drętwienia). Stosowanie leków flebotropowych jest pozbawione poważnych efektów ubocznych, głównie zaobserwowano łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe.^[12] Chociaż stosowanie doustnych leków flebotropowych jest skuteczne i stosunkowo bezpieczne, dane na temat bezpieczeństwa przyjmowania ich podczas ciąży są ograniczone. W poniższej tabeli przedstawiono informacje zawarte w charakterystykach doustnych leków flebotropowych na temat stosowania podczas ciąży.

Nazwa	Skład	Dawki	Informacja o stosowaniu w ciąży
Aescin, tabletki	escyna	20 mg	Produktu leczniczego nie należy stosować u kobiet w ciąży oraz w okresie karmienia piersią.
Venescin, drażetki	wyciąg z nasion kasztanowca + rutozyd + eskulina	25 mg + 15 mg + 0,5 mg	Lek jest przeciwwskazany w I trymestrze ciąży ze względu na zawartość escyny. W pozostałych miesiącach ciąży lek podaje się zgodnie ze wskazaniami lekarza.
Sapoven T, kapsułki	trokserutyna + escyna	200 mg + 20 mg	Nie zaleca się stosowania w okresie ciąży i karmienia piersią.
Cyclo 3 Fort, kapsułki	Wyciąg z ruszczyka kolczastego + hesperydyna + witamina C	150 mg + 150 mg + 100 mg	Zaleca się unikać stosowania leku Cyclo 3 Fort w okresie ciąży.
Venotrex, kapsułki	trokserutyna	200 mg lub 300 mg	Brak danych o ewentualnym niekorzystnym działaniu leku na płód. Jednak zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami nie zaleca się stosowania leku w I trymestrze ciąży.
Diosminex, tabletki	zmikronizowana diosmina	500 mg	Nie zaleca się stosowania. Badania na zwierzętach nie wykazały zagrożenia dla płodu. Nie zaobserwowano takiego działania u ludzi.
Diohespan, tabletki	zmikronizowana diosmina	500 mg	Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka (płodu) lub przebieg porodu. W przypadku zdecydowanej konieczności produkt może być zalecony kobiecie w ciąży.
Phlebodia, tabletki	diosmina	600 mg	Lek może być stosowany w czasie ciąży jedynie, gdy jest to konieczne.
Galvenox Veno, tabletki	dobesylan wapnia	500 mg	Lek może być stosowany u kobiet w ciąży wyłącznie wtedy „gdy potencjalna korzyść z takiej terapii przewyższa ryzyko dla płodu”. Stosowanie w I trymestrze ciąży jest przeciwwskazane.
Venoruton 300	trokserutyna	300 mg	Brak danych o ewentualnym niekorzystnym działaniu leku na płód. Jednak zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami nie zaleca się stosowania leku w I trymestrze ciąży.
Venoruton forte	trokserutyna	500 mg	Brak danych o ewentualnym niekorzystnym działaniu leku na płód. Jednak zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami nie zaleca się stosowania leku w I trymestrze ciąży.

Badanie z randomizacją i kontrolą z 1975 r. wykazało skuteczność O-(β-hydroksyetylo)-rutozydów (trokserutyny) w zmniejszaniu obrzęku nóg oraz objawów żylaków u kobiet w ciąży. W badaniu wzięło udział 69 kobiet po 28. tygodniu ciąży. Leczenie zmniejszało ból, uczucie ciężkości i zmęczenia, nocne kurcze oraz parestezje. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na przebieg ciąży. Jednak są to dowody zbyt słabej jakości, aby móc zarekomendować rutozyd kobiecie spodziewającej się dziecka.^[4][2]

W badaniu z 1997 r. kobietom w III trymestrze ciąży podawano zmikronizowaną diosminę z hesperydyną (450 mg + 50 mg). Właściwe leczenie stosowano przez trzy dni, następnie była przyjmowana dawka podtrzymująca. Wykazano bezpieczeństwo i efektywność tego leczenia w zmniejszaniu objawów choroby hemoroidalnej I i II stopnia u kobiet w ciąży.^[13]

Lacroix i współpracownicy oceniali różne doustne leki flebotropowe stosowane w ciąży. Najczęściej używane były hesperydyna, diosmina oraz trokserutyna. Stwierdzono, że przyjmowanie flebotoników w III trymestrze ciąży nie zwiększa ryzyka poronienia, przedwczesnego porodu czy chorób u nowonarodzonych dzieci. Wśród noworodków, których matki przyjmowały doustne leki flebotropowe w pierwszych 12 tygodniach ciąży, 3,4% posiadało wady rozwojowe w porównaniu z 3,0% dzieci kobiet z grupy kontrolnej nieprzyjmujących takiego leczenia.^[14]

Krótkotrwała terapia doustnymi lekami flebotropowymi zawierającymi naturalne flawonoidy – diosminę, trokserutynę czy hesperydynę – jest skuteczna w łagodzeniu dolegliwości żylnych u kobiet w ciąży i wydaje się bezpieczna.

Leki nierekomendowane

Zgodnie z ChPL stosowanie trokserutyny w I trymestrze jest przeciwwskazane.^[6]

Postępowanie niefarmakologiczne w obrzęku nóg oraz żylaków w ciąży

Kobiecie ciężarnej z obrzękiem nóg oraz żylakami w pierwszej kolejności należy zalecić zastosowanie metod niefarmakologicznych, takich jak:^[4]

• odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku – pozwala to na odciążenie dolnej żyły głównej, co zmniejsza ciśnienie wywierane na żyły w kończynach dolnych,
• unikanie przebywania w tej samej pozycji (stanie lub siedzenie) przez dłuższy czas – należy wykonywać ruch co 30 minut, zaleca się delikatne ruchy stóp, aby rozciągać mięśnie łydek i usprawnić krążenie w kończynach dolnych,
• imersja wodna, czyli zanurzanie nóg w wodzie w basenie na 20 minut – gradient zewnętrznego ciśnienia pomaga usprawnić odprowadzanie krwi z żył kończyn dolnych w kierunku serca,
• masaż stóp, chociaż brakuje dowodów na skuteczność tej metody w łagodzeniu żylaków i opuchlizny nóg podczas ciąży, to jednak jest to bezpieczna metoda, więc można ją polecić kobiecie w ciąży.

Terapia kompresyjna

Lekarz może zalecić pacjentce ciężarnej z żylakami zastosowanie terapii kompresyjnej – są to podkolanówki, pończochy lub rajstopy uciskowe (dobiera się je w zależności od umiejscowienia żylaków na kończynie dolnej). Wyroby uciskowe zmniejszają opuchliznę oraz bolesność nóg, a także zapobiegają tworzeniu się kolejnych żylaków. Nosi się je w ciągu dnia i zdejmuje na noc. Ucisk zmniejsza się stopniowo od kostki w górę nogi – wspomaga to przepływ krwi z naczyń powierzchniowych w kierunku serca. Wyróżnia się cztery klasy kompresji wyrobów uciskowych. Lekarz dokonuje wyboru odpowiedniego stopnia ucisku w zależności od stopnia zaawansowania choroby.

Badanie kliniczne z randomizacją i kontrolą z 2019 r. wykazało, że noszenie podkolanówek uciskowych zmniejszało ból oraz obrzęk nóg, a także przynosiło subiektywne odczucie zmniejszenia dolegliwości u kobiet w ciąży ^[1]

Imersja wodna

W przeglądzie Cochrane z 2015 r. znalazło się jedno badanie z udziałem 32 ciężarnych, które wykazało, że zanurzanie nóg w wodzie na 20 minut zmniejsza ich obwód. Ponadto w łagodzeniu obrzęków kończyn dolnych zauważono lepszy efekt imersji wodnej niż odpoczynku z uniesionymi nogami przez 20 minut.

Ten sam przegląd wykazał, że noszenie odzieży uciskowej nie jest skuteczniejsze od masażu stóp czy odpoczynku, jeśli chodzi o łagodzenie opuchlizny nóg.^[4]

Nie należy mylić wyrobów medycznych używanych w terapii kompresyjnej dobieranych przez lekarza z pończochami czy rajstopami uciskowymi stosowanymi profilaktycznie przez osoby bez problemów żylnych.

Podsumowanie

Aby ułatwić szybką rekomendację przy pierwszym stole, w poniższej tabeli przedstawiliśmy leki należące do każdej z trzech kategorii omówionych w artykule.

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL	Leki, które można polecić na podstawie badań	Leki nierekomendowane
• trokserutyna (II i III trymestr), • kosmetyki z wyciągiem z kasztanowca	• heparyna • leki miejscowe z wyciągiem z kasztanowca • doustne leki flebotropowe	• trokserutyna (I trymestr)

Przygotowano na podstawie książki “Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej WYDANIE II“

Dodaj do ulubionych

Piśmiennictwo

1. Saliba Júnior, O. A., Rollo, H. A., Saliba, O., Sobreira, M. L. (2020). Graduated compression stockings effects on chronic venous disease signs and symptoms during pregnancy. Phlebology, 35(1), 46–55. https://doi.org/10.1177/0268355519846740.⬏⬏
2. Taylor, J., Hicks, C. W., Heller, J. A. (2018). The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system. Journal of vascular surgery. Venous and lymphatic disorders, 6(2), 246–255. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.08.001.⬏⬏⬏
3. Kasperczak, J., Ropacka-Lesiak, M., Breborowicz, H. G. (2013). Definicja, podział oraz diagnostyka przewlekłej niewydolności zylnej – cześć II [Definition, classification and diagnosis of chronic venous insufficiency – part II]. Ginekologia polska, 84(1), 51–55. https://doi.org/10.17772/gp/1540.⬏
4. Smyth, R., Aflaifel, N., Bamigboye, A. (2015). Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001066.pub3.⬏⬏⬏⬏⬏
5. Grzechowiak, I. (2015). Wybrane aspekty farmakoterapii w okresie ciąży – bezpieczeństwo stosowania leków OTC i Rx. Praca specjalizacyjna.⬏
6. STADA Arzneimittel. (2020). ChPL Venoruton forte⬏⬏
7. Vecchio, C., Frisinghelli, A. (2008). Topically applied heparins for the treatment of vascular disorders: a comprehensive review. Clinical drug investigation, 28(10), 603–614. https://doi.org/10.2165/00044011-200828100-0000.⬏⬏⬏⬏
8. Briggs, G., Freeman, R. K., Yaffe, S. J. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Tenth edition. Wolters Kluwer.⬏
9. Quijano, C. E., Abalos, E. (2005). Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD004077. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004077.pub2.⬏
10. Schaefer, Ch., Peters, P. W. J., Miller, R. K. (2015). Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment. Third Edition. Academic Press.⬏⬏
11. Mills, E., Dugoua, J. J., Perri, D., Koren, G. (2006). Herbal Medicines in Pregnancy and Lactation: An Evidence-Based Approach. 1st edition. CRC Press. https://doi.org/10.1201/b13984.⬏⬏
12. Martinez-Zapata, M. J., Vernooij, R. W., Uriona Tuma, S. M., Stein, A. T., Moreno, R. M., Vargas, E., Capellà, D., Bonfill Cosp, X. (2016). Phlebotonics for venous insufficiency. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD003229. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003229.pub3.⬏
13. Buckshee, K., Takkar, D., Aggarwal, N. (1997). Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 57(2), 145–151. https://doi.org/10.1016/s0020-7292(97)02889-0.⬏
14. Lacroix, I., Beau, A. B., Hurault-Delarue, C., Bouilhac, C., Petiot, D., Vayssière, C., Vidal, S., Montastruc, J. L., Damase-Michel, C. (2016). First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database. Phlebology, 31(5), 344–348. https://doi.org/10.1177/0268355515589679.⬏