fbpx
Dokumentacja opieki farmaceutycznej.
▲ Dokumentacja opieki farmaceutycznej.

Dokumentacja opieki farmaceutycznej – Kompendium

mgr farm.

Redaktor ds. prawa i realizacji recept. Aktywny członek samorządu. Czynny zawodowo farmaceuta. Specjalista farmacji aptecznej. Uczestnik pilotażu Opieki Farmaceutycznej ksof.pl

Ustawa o zawodzie farmaceuty nie zawiera szczegółowych zapisów określających sposób prowadzenia dokumentacji farmaceutycznej. Aktualnie obserwuje się dążenie do tego, żeby dokumentacja była całkowicie elektroniczna.

Miałem przyjemność brać udział w programie pilotażowym opieki farmaceutycznej prowadzonym przez grupę opieka.farm (obecnie 3PG) w jednej z aptek. Ideą programu było praktyczne podejście do zagadnień merytorycznych, takich jak przegląd lekowy, przegląd apteczki, pomiar ciśnienia krwi, pomiar stężenia glukozy we krwi, stosowanie inhalatorów, penów insulinowych, sposób rozmowy z pacjentem i inne. W tym artykule opiszę drugą stronę usługi, czyli dokumentowanie opieki farmaceutycznej.

Opieka farmaceutyczna – definicja

Świadczenie opieki farmaceutycznej jest to jeden z elementów wykonywania zawodu farmaceuty. Aktualna definicja OF jest zapisana w ustawie o zawodzie farmaceuty. W tej definicji przytoczonej poniżej, czytamy, że opieka farmaceutyczna jest procesem dokumentowanym. To jednoznacznie wskazuje, że musimy prowadzić dokumentację OF. Można nawet stwierdzić, że nieudokumentowane świadczenie nie stanowi opieki farmaceutycznej.

Art. 4. 1. Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia pacjenta oraz ochronę zdrowia publicznego i polega na:

1) sprawowaniu opieki farmaceutycznej, o której mowa w ust. 2;

2. Opieka farmaceutyczna to świadczenie zdrowotne w rozumieniu art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.4) ), udzielane przez farmaceutę i stanowiące dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem prowadzącym leczenie pacjenta, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem indywidualnej farmakoterapii, obejmujące:

1) prowadzenie konsultacji farmaceutycznych – w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta w związku ze stosowaniem produktów leczniczych, wyrobów medycznych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego;

2) wykonywanie przeglądów lekowych wraz z oceną farmakoterapii, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta – w celu wykrywania i rozwiązywania problemów lekowych oraz zapewnienia bezpieczeństwa w procesie farmakoterapii;

3) opracowywanie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta – w celu określenia celów terapeutycznych możliwych do osiągnięcia przez pacjenta stosującego farmakoterapię oraz wskazania sposobów rozwiązywania wykrytych problemów lekowych, ze szczególnym uwzględnieniem edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i zdrowego trybu życia oraz profilaktyki zdrowotnej;

4) wykonywanie badań diagnostycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 7 – w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej przez pacjenta farmakoterapii oraz analizy problemów lekowych występujących u pacjenta, oraz proponowania metod i badań diagnostycznych;

5) wystawianie recept w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego.[1]

Wspomniany art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach wskazuje definicję świadczenia zdrowotnego:

Art. 5. Użyte w ustawie określenia oznaczają:

40) świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania;[2]

Dokumentowanie świadczenia opieki farmaceutycznej

Ustawa o zawodzie farmaceuty nie zawiera szczegółowych zapisów określających sposób prowadzenia dokumentacji farmaceutycznej. Myślę, że będzie on bardzo bliski tego, jak należy prowadzić dokumentację medyczną.

Inne dokumentacje, rejestry i zestawienia, które prowadzone są w aptece, omówiono w osobnym artykule. (Patrz: Dokumentacje, rejestry i zestawienia w aptece – Kompendium”.)

Opieka farmaceutyczna działalnością leczniczą

Opieka farmaceutyczna jest zdefiniowana jako świadczenie zdrowotne w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Taka definicja powoduje, że świadczenie OF staje się działalnością leczniczą, a apteka podmiotem leczniczym. Wynika to z art. 3 i 4 ustawy o działalności leczniczej:

Art. 3. 1. Działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Art. 4. 1. Podmiotami leczniczymi są:

1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,

– w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą.[3]

Oczywiście apteka jest też świadczeniodawcą. Jest to wprost zapisane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

Art. 5. Użyte w ustawie określenia oznaczają:

41) świadczeniodawca:

e) podmiot udzielający opieki farmaceutycznej, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz. U. z 2021 r. poz. 97);[2]

Dokumentacja opieki farmaceutycznej dokumentacją medyczną

Prowadzenie działalności leczniczej wiąże się z prowadzeniem, przechowywaniem i udostępnianiem dokumentacji medycznej. Te zagadnienia są regulowane przez przepisy rozdziału 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Doszliśmy więc do wniosku, że dokumentowanie OF jest prowadzeniem dokumentacji medycznej. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa w art. 25 ust. 1 minimalną zawartość dokumentacji medycznej. Jest to, oprócz określenia pacjenta, podmiotu udzielającego świadczenia i daty sporządzenia dokumentacji, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Właśnie ten opis udzielonego świadczenie będzie najważniejszą częścią naszej dokumentacji. Poniżej przytaczam przepis o minimalnej zawartości dokumentacji medycznej:

Art. 25. 1. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia.[4]

Forma dokumentacji

Aktualnie obserwuje się dążenie do tego, żeby dokumentacja była całkowicie elektroniczna. Pierwszego lipca 2021 miała ruszyć elektroniczna wymiana informacji między placówkami medycznymi – tzw. EDM, o której można przeczytać na stronach Centrum e-zdrowia. EDM jest wprowadzona rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W rozporządzeniu tym czytamy:

1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.[5]

Współpraca farmaceutów z lekarzami i innymi zawodami medycznymi w ramach prowadzenia przez farmaceutę OF jest zapisana w przytoczonej na wstępie definicji OF. Prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej dokumentacji medycznej ułatwi, a nawet umożliwi tę współpracę.

Sposób prowadzenia dokumentacji

Elektroniczny format dokumentacji medycznej jest moim zdaniem zdecydowanie wygodniejszy dla apteki. Rządowy Raport Opieka farmaceutyczna Kompleksowa analiza procesu wdrożenia Raport: (Patrz: Opieka farmaceutyczna – Kompleksowa analiza procesu wdrożenia”.) postuluje rozszerzenie funkcjonalności IKP o dodatkowy moduł zawierający zalecenia farmaceuty przekazane pacjentowi w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Prowadzenie dokumentacji medycznej przez aptekę bezpośrednio w IKP rozwiązuje wiele problemów. Apteka nie musi posiadać programu do prowadzenia dokumentacji medycznej. Nie ma też problemu z udostępnianiem dokumentacji pacjentowi. Nie musimy się również martwić o przechowywanie dokumentacji medycznej, które jest znacznie dłuższe niż przechowywanie recept. Zapisano to w ustawie o prawach pacjenta…:

Art. 29. 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: …[4]

Wiem, że prowadzenie dokumentacji w IKP nie jest to rozwiązaniem idealnym, ale jest warte rozważenia.

Dokumentacja poszczególnych usług OF

Jak zapisano w ustawie o zawodzie farmaceuty, w definicji OF, na OF składa się pięć zagadnień. Sformułowanie przepisu rodzi u niektórych prawników wątpliwości, czy wszystkie czynności muszą wystąpić w każdym przypadku świadczenia OF. Moim zdaniem nie to było intencją ustawodawcy, gdyż na pewno nie w każdym przypadku jest uzasadnienie wystawienia recepty w ramach kontynuacji. Każdą z czynności należy traktować oddzielnie. Każda z czynności samodzielnie stanowi pełnowartościowe świadczenie OF. Poszczególne usługi OF mają trochę inny charakter i inne wymagania w zakresie dokumentacji medycznej. Należy je uwzględnić na etapie projektowania systemu elektronicznego.

Przy usłudze przeglądu lekowego pacjent sam mógłby wprowadzić do systemu swoje leki, jeszcze w domu, przed przyjściem do apteki. W przypadku usługi Nowy lek, lekarz mógłby zaznaczać zasadność usługi, już na etapie ordynacji leku. To może ułatwić kwalifikacje pacjenta do usługi. Program Drobne Dolegliwości wymaga formularza bardzo uniwersalnego, ale jednocześnie skutecznie dokumentującego świadczenie, w formacie EDM. Wystawienie recepty kontynuowanej często ma być poprzedzana badaniem diagnostycznym. To też musi być odnotowane w dokumentacji. Programy profilaktyczne przeprowadzane w aptece powinny mieć dokumentację zintegrowaną z Systemem Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP), który już działa w wybranych jednostkach chorobowych.

Raport Opieka farmaceutyczna rozważa wspieranie pacjentów przez apteki w zakładaniu IKP. Jest to dobre rozwiązanie, które niweluje wykluczenie cyfrowe starszych pacjentów. IKP może być dobrym i łatwo dostępnym narzędziem do prowadzenia dokumentacji OF. Swego rodzaju pilotażem takiej formy dokumentowania świadczeń zdrowotnych jest dokumentowanie prowadzonych w aptekach szczepień przeciwko COVID-19.

Zobacz też inne kompendia prawne:

REKLAMA

Piśmiennictwo:

  1. Ustawa z dn. 10.12.2020 r. o zawodzie farmaceuty. Dz.U.2021.97 pełny tekst
  2. Ustawa z dn. 27.08.2004 r. o o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U.2021.1285 pełny tekst  
  3. ustawa z dn. 15.04.2011 r. o działalności leczniczej tekst jednolity
  4. Ustawa z dn. 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz.U.2020.849 tekst jednolity  
  5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dz.U.2020.666 pełny tekst
Cytuj ten artykuł jako:
Robert Radziszewski, Dokumentacja opieki farmaceutycznej – Kompendium, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/recepty/dokumentacja-opieki-farmaceutycznej-kompendium/) [dostęp: 27 września 2021]
Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email
Komentarze
Subskrybuj
Powiadom o
0 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments
REKLAMA
0
Wyraź swoje zdanie i dodaj komentarz :)x
Przewiń do góry

Kurs na www.farmaceuta.pro:

Opieka farmaceutyczna w astmie i POChP

Zobacz przykładową lekcję