Alprazolam

Lek przeciwlękowy (anksjolityk) z grupy pochodnych benzodiazepiny, a ściślej triazolobenzodiazepina, stosowany w krótkotrwałym objawowym leczeniu nasilonych stanów lękowych u dorosłych. Wydawany wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych w postaci tabletek (0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg oraz 2 mg). Ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji, nadużywania i uzależnienia leczenie powinno trwać możliwie najkrócej, maksymalnie 2–4 tygodnie łącznie z okresem stopniowego odstawiania.

Działanie alprazolamu

Alprazolam jest triazolobenzodiazepiną, czyli benzodiazepiną z dodatkowym pierścieniem triazolowym. Podobnie jak wszystkie benzodiazepiny działa przeciwlękowo, uspokajająco i nasennie, zmniejsza napięcie mięśni oraz działa przeciwdrgawkowo, przy czym w dawkach terapeutycznych na pierwszy plan wysuwa się jego działanie przeciwlękowe. Mechanizm polega na nasileniu naturalnego hamowania przekaźnictwa nerwowego w ośrodkowym układzie nerwowym, w którym pośredniczy kwas gamma-aminomasłowy (GABA).

Poszczególne benzodiazepiny różnią się przede wszystkim farmakokinetyką, co decyduje o ich odmiennym zastosowaniu w lecznictwie. Alprazolam należy do benzodiazepin o pośrednim czasie działania.

Farmakologia

Alprazolam jest triazolobenzodiazepiną. Wszystkie benzodiazepiny wykazują jakościowo podobne właściwości przeciwlękowe, uspokajająco-nasenne, zmniejszające napięcie mięśni oraz przeciwdrgawkowe, różnią się natomiast farmakokinetyką determinującą ich zastosowanie. Przyjmuje się, że działanie benzodiazepin opiera się na nasileniu hamowania neuronalnego, w którym pośredniczy kwas gamma-aminomasłowy^1,2.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym stężenie maksymalne (C_max) w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach^1,2.

Okres półtrwania (t_½) alprazolamu wynosi 12–15 godzin, a u osób w podeszłym wieku średnio 16 godzin. W warunkach in vitro alprazolam wiąże się z białkami surowicy w 80%^1,2.

Alprazolam podlega metabolizmowi przede wszystkim na drodze oksydacji. Jego głównymi metabolitami są alfa-hydroksyalprazolam i pochodna benzofenonu, których stężenie w osoczu jest bardzo małe. Aktywność biologiczna alfa-hydroksyalprazolamu jest około połowę mniejsza niż aktywność samego alprazolamu, a pochodna benzofenonu prawie nie wykazuje aktywności biologicznej. Okresy półtrwania metabolitów są tego samego rzędu wielkości co alprazolamu^1,2.

Eliminacja alprazolamu i jego metabolitów odbywa się głównie przez nerki^1,2.

Wskazania leków z alprazolamem

Alprazolam, dostępny wyłącznie na receptę, jest wskazany w krótkotrwałym leczeniu objawowym stanów lękowych u osób dorosłych^1,2.

Lek jest wskazany wyłącznie w przypadku ciężkich zaburzeń, w których objawy są nasilone, uniemożliwiają pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie lub są dla niego bardzo uciążliwe. Nie zaleca się długotrwałego leczenia, a czas stosowania nie powinien przekraczać 2–4 tygodni łącznie z okresem stopniowego zmniejszania dawki^1,2.

Dawkowanie alprazolamu

Grupa	Dawka początkowa	Maksymalnie na dobę
Dorośli	0,25 mg lub 0,5 mg trzy razy na dobę	4 mg w dawkach podzielonych
Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni	0,25 mg dwa lub trzy razy na dobę	zwiększać stopniowo wg tolerancji
Ciężka niewydolność wątroby	nie stosować (przeciwwskazane)	–
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

Alprazolam należy stosować w najmniejszej możliwej skutecznej dawce, przez możliwie najkrótszy czas i maksymalnie przez 2–4 tygodnie, aby nie dopuścić do ataksji lub nadmiernego uspokojenia. Dawkę zwiększa się stopniowo w zależności od reakcji pacjenta, podając większą dawkę wieczorem. Po zakończeniu leczenia dawkę należy zmniejszać stopniowo, aby uniknąć objawów zespołu odstawienia^1,2.

Pacjenci, którzy wcześniej nie przyjmowali leków psychotropowych, wymagają mniejszych dawek niż pacjenci uprzednio przyjmujący leki uspokajające, przeciwdepresyjne lub nasenne oraz osoby uzależnione od alkoholu¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania alprazolamu

Ciężka niewydolność wątroby

Alprazolam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby^1,2.

Ciężka niewydolność oddechowa

Alprazolam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową^1,2.

Zespół bezdechu sennego

Alprazolam jest przeciwwskazany u pacjentów z zespołem bezdechu nocnego^1,2.

Miastenia

Alprazolam jest przeciwwskazany u pacjentów z nużliwością mięśni (myasthenia gravis)^1,2.

Wiek poniżej 18 lat

Alprazolamu nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ nie potwierdzono w tej grupie jego bezpieczeństwa ani skuteczności^1,2.

Środki ostrożności przy wydawaniu alprazolamu

Ograniczony czas leczenia

Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy i nie dłuższy niż 2–4 tygodnie, a jego wydłużenie wymaga ponownej oceny stanu pacjenta. Już przy rozpoczęciu terapii pacjenta należy poinformować o konieczności ograniczenia czasu leczenia, o stopniowym zmniejszaniu dawki podczas odstawiania oraz o możliwości wystąpienia objawów odstawienia^1,2.

Ryzyko uzależnienia i nadużywania

W trakcie stosowania benzodiazepin, w tym alprazolamu, może dojść do rozwoju uzależnienia oraz zależności psychicznej lub fizycznej, a ryzyko to zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów skłonnych do nadużywania leków i alkoholu, gdyż są oni szczególnie predysponowani do rozwoju uzależnienia, które może jednak wystąpić także po dawkach terapeutycznych i u osób bez czynników ryzyka. Alprazolam bywa nadużywany i może zostać przekazany osobie, której go nie przepisano, dlatego pacjentom należy przepisywać jak najmniejszą ilość leku oraz informować ich o właściwym przechowywaniu i usuwaniu niewykorzystanego produktu^1,2.

Tolerancja

Tolerancja lub konieczność zwiększania dawki w przypadku alprazolamu występuje rzadko, choć jest możliwa. Zjawisko tolerancji wykazano dla działania uspokajającego alprazolamu, lecz nie dla działania przeciwlękowego, a po kilku tygodniach stosowania może wystąpić zmniejszenie nasennego działania benzodiazepin^1,2.

Objawy odstawienia

W przypadku zależności nagłe przerwanie leczenia wiąże się z wystąpieniem objawów odstawienia, takich jak ból głowy, bóle mięśni, skrajny lęk, napięcie, niepokój, dezorientacja i drażliwość, a w cięższych przypadkach derealizacja, depersonalizacja, nadwrażliwość na światło, hałas i dotyk, drętwienie kończyn, omamy lub napady padaczki. Ponieważ przy benzodiazepinach o krótkim czasie działania objawy odstawienia mogą wystąpić już w przerwie między dawkami, dawkę należy zawsze zmniejszać stopniowo^1,2.

Jednoczesne stosowanie opioidów

Jednoczesne stosowanie alprazolamu z opioidami może prowadzić do znacznego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki oraz zgonu, dlatego takie skojarzenie należy ograniczyć wyłącznie do pacjentów, u których alternatywne leczenie jest niewystarczające, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas. Pacjentów i ich opiekunów należy uważnie obserwować oraz poinformować o objawach depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia^1,2.

Ryzyko samobójstw u pacjentów z depresją

U pacjentów z depresją i tendencjami samobójczymi należy zachować szczególne środki ostrożności i przepisywać lek w wyliczonej ilości, ponieważ stany lękowe współistnieją z depresją i zwiększoną liczbą samobójstw. Benzodiazepin nie należy stosować w monoterapii depresji, gdyż może to wywołać lub nasilić ryzyko prób samobójczych, a w związku ze stosowaniem alprazolamu u pacjentów z depresją zgłaszano epizody hipomanii i manii^1,2.

Reakcje paradoksalne

Podczas stosowania benzodiazepin może wystąpić reakcja paradoksalna, obejmująca niepokój ruchowy, pobudzenie psychoruchowe, drażliwość, agresję, urojenia, gniew, koszmary senne, omamy, psychozy oraz inne zaburzenia zachowania. W razie ich wystąpienia leczenie należy przerwać, a prawdopodobieństwo takich reakcji jest większe u dzieci oraz u osób w podeszłym wieku^1,2.

Niepamięć następcza

Alprazolam, podobnie jak inne benzodiazepiny, może wywoływać niepamięć następczą, występującą najczęściej kilka godzin po przyjęciu leku, dlatego pacjentowi należy zapewnić 7–8 godzin nieprzerwanego snu^1,2.

Pacjenci w podeszłym wieku i ryzyko upadków

U pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, aby zapobiec ataksji lub nadmiernemu uspokojeniu. Benzodiazepiny należy stosować u nich ostrożnie ze względu na ryzyko sedacji i osłabienia mięśni, które mogą prowadzić do upadków, często z poważnymi skutkami^1,2.

Niewydolność oddechowa oraz zaburzenia nerek i wątroby

Ze względu na ryzyko depresji oddechowej mniejsza dawka jest zalecana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową. Ostrożność zaleca się także u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby, natomiast w ciężkiej niewydolności wątroby lek jest przeciwwskazany^1,2.

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów z ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania należy zastosować odpowiednie środki ostrożności^1,2.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Alprazolam wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Sedacja, niepamięć, upośledzenie koncentracji i osłabienie czynności mięśni mogą niekorzystnie wpływać na te czynności, a ryzyko zaburzenia czujności jest większe przy niedostatecznej ilości snu. Pacjentów należy ostrzec, aby nie prowadzili pojazdów ani nie obsługiwali maszyn oraz aby w trakcie leczenia nie spożywali alkoholu i nie przyjmowali leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy^1,2.

Interakcje alprazolamu

Alkohol + alprazolam

W okresie leczenia alprazolamem nie wolno spożywać alkoholu, ponieważ nasila on addytywnie depresyjny wpływ leku na ośrodkowy układ nerwowy, w tym depresję oddechową^1,2.

Opioidy + alprazolam

Jednoczesne stosowanie alprazolamu z opioidami zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki oraz zgonu wskutek addytywnego działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego dawkowanie i czas takiego leczenia należy ograniczyć. W przypadku opioidowych leków przeciwbólowych może dochodzić do nasilenia euforii, co może prowadzić do zwiększenia zależności psychicznej^1,2.

Leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy + alprazolam

Jednoczesne stosowanie alprazolamu z lekami przeciwpsychotycznymi (neuroleptykami), nasennymi, przeciwlękowymi i uspokajającymi, przeciwdepresyjnymi, przeciwdrgawkowymi, środkami znieczulającymi oraz lekami przeciwhistaminowymi o działaniu sedacyjnym może nasilać depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego wymaga zachowania ostrożności^1,2.

Azolowe leki przeciwgrzybicze + alprazolam

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania alprazolamu z ketokonazolem, itrakonazolem, pozakonazolem, worykonazolem ani innymi lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, ponieważ jako inhibitory CYP3A4 mogą one zwiększać stężenie alprazolamu i nasilać jego działanie^1,2.

Nefazodon, fluwoksamina, cymetydyna + alprazolam

Jednoczesne podawanie nefazodonu lub fluwoksaminy około dwukrotnie zwiększa pole pod krzywą (AUC) dla alprazolamu, dlatego przy stosowaniu alprazolamu z nefazodonem, fluwoksaminą lub cymetydyną zaleca się szczególną ostrożność i ewentualne zmniejszenie dawki^1,2.

Inne inhibitory CYP3A4 + alprazolam

Przy jednoczesnym stosowaniu alprazolamu z fluoksetyną, propoksyfenem, doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, sertraliną, diltiazemem lub antybiotykami makrolidowymi, takimi jak erytromycyna, klarytromycyna czy troleandomycyna, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności^1,2.

Rytonawir + alprazolam

Interakcje między inhibitorami proteazy HIV, takimi jak rytonawir, a alprazolamem są złożone i zależą od czasu trwania leczenia. Krótkotrwałe podawanie małych dawek rytonawiru zmniejsza klirens alprazolamu, wydłuża jego okres półtrwania i nasila działanie kliniczne, natomiast długotrwałe stosowanie znosi ten efekt hamujący wskutek indukcji CYP3A. Taka interakcja wymaga modyfikacji dawki lub przerwania leczenia alprazolamem^1,2.

Digoksyna + alprazolam

Podczas jednoczesnego stosowania alprazolamu opisywano zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego takich pacjentów należy uważnie monitorować w kierunku objawów toksyczności digoksyny^1,2.

Imipramina i dezypramina + alprazolam

Przy jednoczesnym stosowaniu alprazolamu w dawkach dobowych dochodzących do 4 mg z imipraminą i dezypraminą odnotowano w stanie stacjonarnym średnie zwiększenie stężenia w osoczu imipraminy o 31% i dezypraminy o 20%, przy czym nie ustalono jeszcze klinicznego znaczenia tych zmian^1,2.

Działania niepożądane alprazolamu

Uzależnienie, nadużywanie i objawy odstawienia

Uzależnienie występuje niezbyt często (), a zespół odstawienia leku – z nieznaną częstością ()^1,2. Stosowanie benzodiazepin, nawet w dawkach terapeutycznych, może prowadzić do rozwoju zależności psychicznej i fizycznej, a nagłe przerwanie leczenia lub szybkie zmniejszenie dawki wywołuje objawy odstawienia i zjawiska z odbicia, w tym zmiany nastroju, lęk, zaburzenia snu i pobudzenie psychoruchowe. Nasilone objawy odstawienia obserwuje się szczególnie często u pacjentów długotrwale leczonych dużymi dawkami^1,2.

Zaburzenia psychiczne i reakcje paradoksalne

Depresja jest działaniem częstym ()^1,2. Stan splątania, dezorientacja, zmniejszenie lub zwiększenie libido, lęk, bezsenność i nerwowość występują niezbyt często (), a mania, omamy, gniew i pobudzenie – rzadko ()^1,2. Hipomania, agresywne i wrogie zachowanie, zaburzenia myślenia, zwiększona aktywność psychoruchowa oraz nadużywanie leku mają nieznaną częstość ()^1,2. Większość tych objawów wiąże się z reakcjami paradoksalnymi, których prawdopodobieństwo jest większe u dzieci i osób w podeszłym wieku^1,2.

Zaburzenia układu nerwowego i niepamięć

Uspokojenie, senność, ataksja, zaburzenia pamięci, zaburzenia mowy, zawroty głowy i ból głowy są działaniami częstymi ()^1,2. Zaburzenia równowagi, nieprawidłowa koordynacja ruchów, zaburzenia koncentracji, nadmierna potrzeba snu, letarg i drżenie występują niezbyt często (), a niepamięć oraz zaburzenia układu nerwowego autonomicznego i dystonia – rzadko ()^1,2.

⚠ Depresja oddechowa i objawy ciężkie

Następujące działania benzodiazepin obserwowano rzadko lub bardzo rzadko (/): zaburzenia motoryki, padaczkę, objawy paranoi, depersonalizację, agranulocytozę oraz reakcje alergiczne i anafilaktyczne^1,2. Depresja oddechowa może wystąpić w razie przedawkowania oraz przy jednoczesnym stosowaniu z opioidami, alkoholem lub innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy^1,2.

⚠ Zaburzenia wątroby

Zapalenie wątroby, czynnościowe zaburzenia wątroby oraz żółtaczka występują rzadko ()^1,2.

Zaburzenia żołądka i jelit

Zaparcia i suchość w jamie ustnej są działaniami częstymi (), nudności występują niezbyt często (), a inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe – rzadko ()^1,2.

Zaburzenia oka

Nieostre widzenie występuje niezbyt często (), a zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia skóry

Zapalenie skóry występuje niezbyt często (), a obrzęk naczynioruchowy i reakcje nadwrażliwości na światło mają nieznaną częstość ()^1,2.

Osłabienie siły mięśniowej

Osłabienie siły mięśniowej występuje niezbyt często ()^1,2.

Zaburzenia nerek, dróg moczowych i czynności płciowych

Nietrzymanie moczu oraz zaburzenia czynności płciowych występują niezbyt często (), a zatrzymanie moczu i nieregularne miesiączkowanie mają nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia ogólne i zmiany masy ciała

Zmęczenie i drażliwość są działaniami częstymi (), zmniejszenie i zwiększenie masy ciała występują niezbyt często (), a obrzęki obwodowe mają nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne

Hiperprolaktynemia ma nieznaną częstość (), a zmniejszenie apetytu występuje niezbyt często ()^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a alprazolam

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych alprazolam nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży ani w okresie, gdy pacjentka planuje ciążę. Dane dotyczące działania teratogennego są sprzeczne, a niektóre wczesne badania wykazały dwukrotny wzrost ryzyka rozszczepów wargi i podniebienia. Stosowanie dużych dawek w drugim lub trzecim trymestrze powodowało ograniczenie ruchów płodu i zmienny rytm jego serca^1,2.

Podawanie alprazolamu w ostatnim etapie ciąży, nawet w małych dawkach, może wywołać u noworodka zespół dziecka wiotkiego z hipotonią osiową i trudnościami ze ssaniem, a w przypadku dużych dawek – depresję oddechową lub bezdech oraz hipotermię. Po kilku dniach od urodzenia mogą wystąpić objawy odstawienia, takie jak nadpobudliwość, pobudzenie i drżenie, dlatego noworodka należy obserwować^1,2.

Karmienie piersią a alprazolam

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych alprazolamu nie należy stosować w okresie karmienia piersią, ponieważ przenika on do mleka ludzkiego w małych stężeniach^1,2.

Produkty handlowe z alprazolamem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Afobam	tabletki 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg	Rp
Xanax	tabletki 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg	Rp