Zofenopryl

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) z grupy związków zawierających grupę siarczkową (sulfhydrylową), stosowany w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek powlekanych 7,5 mg i 30 mg. Ma dwa wskazania: leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego oraz wczesną fazę ostrego zawału serca.

Działanie zofenoprylu

Zofenopryl należy do inhibitorów konwertazy angiotensyny, czyli leków hamujących enzym przekształcający angiotensynę I w angiotensynę II, silny czynnik obkurczający naczynia krwionośne. Zmniejszenie stężenia angiotensyny II prowadzi do rozszerzenia naczyń, obniżenia ciśnienia tętniczego i ograniczenia wydzielania aldosteronu. Sam zofenopryl jest nieaktywnym prekursorem (prolekiem), który w organizmie przekształca się do czynnego zofenoprylatu zawierającego wolną grupę siarczkową.

W leczeniu ostrego zawału serca korzystne działanie leku wiąże się z ograniczeniem niekorzystnej przebudowy mięśnia lewej komory oraz ze zwiększeniem stężenia substancji rozszerzających naczynia.

Farmakologia

Korzystne działanie zofenoprylu w nadciśnieniu tętniczym i ostrym zawale serca jest w głównej mierze efektem zahamowania czynności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Zahamowanie aktywności ACE zmniejsza stężenie angiotensyny II w osoczu, co osłabia jej działanie kurczące naczynia i hamuje wydzielanie aldosteronu, prowadząc do nieznacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy z jednoczesną utratą sodu i wody. W 24 godziny po podaniu doustnym pojedynczej dawki 30 mg i 60 mg aktywność ACE w osoczu zostaje zahamowana odpowiednio o 53,4% i 74,4%¹.

Następstwem zahamowania konwertazy angiotensyny jest także zwiększenie aktywności układów kalikreina-kinina, które przez aktywację prostaglandyn przyczyniają się do rozkurczu i rozszerzenia naczyń. Obniżeniu ciśnienia tętniczego nie towarzyszy kompensacyjne przyspieszenie czynności serca, a u części pacjentów optymalny efekt pojawia się dopiero po kilku tygodniach leczenia. W randomizowanym badaniu z placebo u 1556 pacjentów z zawałem ściany przedniej nieleczonych trombolitycznie, leczonych przez 6 tygodni, częstość pierwotnego punktu końcowego (ciężka niewydolność krążenia lub zgon przed upływem 6 tygodni) była mniejsza w grupie zofenoprylu (7,1% wobec 10,6% dla placebo), a przeżywalność po roku większa¹.

Farmakokinetyka

Sól wapniowa zofenoprylu po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie, po czym niemal w całości przekształca się do czynnego zofenoprylatu. Stężenie maksymalne (C_max) zofenoprylatu we krwi osiągane jest po 1,5 godziny, a biodostępność nie zależy od posiłku, który spowalnia jedynie szybkość wchłaniania (pole pod krzywą jest niemal identyczne na czczo i po jedzeniu)¹.

Około 88% krążącego leku wiąże się z białkami osocza, a objętość dystrybucji w stanie ustalonym wynosi 96 litrów.

Zofenopryl podlega intensywnemu metabolizmowi – głównym metabolitem jest zofenoprylat, ulegający dalej sprzęganiu z glukuronidem, cyklizacji, sprzęganiu z cysteiną i S-metylacji. Okres półtrwania (t_½) zofenoprylatu wynosi 5,5 godziny. Eliminacja przebiega dwiema drogami – przez nerki i wątrobę (po podaniu doustnym w moczu wydala się 69%, a w kale 26% znakowanego leku), dlatego u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek oraz z zaburzeniami czynności wątroby dawkę należy zmniejszyć¹.

Wskazania leków z zofenoprylem

Wszystkie preparaty są dostępne wyłącznie na receptę i mają dwa wspólne wskazania, niezależne od dawki tabletki.

Pierwszym jest leczenie łagodnego i umiarkowanego samoistnego nadciśnienia tętniczego¹.

Drugim jest leczenie wczesnej fazy ostrego zawału serca, z objawami niewydolności serca lub bez nich. Podawanie należy rozpocząć w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów, u pacjentów stabilnych hemodynamicznie, u których nie zastosowano leczenia trombolitycznego².

Dawkowanie zofenoprylu

Wskazanie i grupa	Dawka	Maksymalnie na dobę
Nadciśnienie, dorośli – dawka początkowa	15 mg raz na dobę	–
Nadciśnienie, dorośli – dawka podtrzymująca	30 mg raz na dobę	60 mg (jednorazowo lub w 2 dawkach)
Nadciśnienie, ryzyko niedoboru płynów lub sodu	15 mg na dobę (7,5 mg, gdy nie można odstawić diuretyku)	wg reakcji
Nadciśnienie, zaburzenia czynności nerek (klirens < 45 ml/min)	połowa dawki	wg reakcji
Nadciśnienie, dializoterapia	jedna czwarta dawki	wg reakcji
Nadciśnienie, łagodne lub umiarkowane zaburzenia czynności wątroby	połowa dawki początkowej	wg reakcji
Zawał serca, dzień 1. i 2.	7,5 mg co 12 godzin	15 mg
Zawał serca, dzień 3. i 4.	15 mg co 12 godzin	30 mg
Zawał serca, od dnia 5. (przez 6 tygodni)	30 mg co 12 godzin	60 mg
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

W nadciśnieniu dawkę zwiększa się stopniowo, zachowując co najmniej czterotygodniowe odstępy między zmianami, aż do uzyskania kontroli ciśnienia¹.

W zawale serca leczenie prowadzi się według schematu narastających dawek co 12 godzin przez 6 tygodni, po czym stan pacjenta ocenia się ponownie. Przy niskim ciśnieniu skurczowym (≤ 120 mmHg) dawki nie zwiększa się, a w razie ciężkiego niedociśnienia (skurczowe poniżej 90 mmHg w dwóch pomiarach) lek się odstawia².

Tabletkę można przyjmować przed posiłkiem, w jego trakcie lub po nim¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania zofenoprylu

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

Zofenopryl jest przeciwwskazany u osób z obrzękiem naczynioruchowym związanym z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE oraz z dziedzicznym lub idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym¹.

Drugi i trzeci trymestr ciąży

Stosowanie zofenoprylu jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a lek jest również przeciwwskazany u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej antykoncepcji¹.

Jednoczesne stosowanie sakubitrylu z walsartanem

Zofenoprylu nie wolno łączyć z sakubitrylem z walsartanem ze względu na ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia zofenoprylem nie należy rozpoczynać wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem¹.

Ciężka niewydolność wątroby

Zofenopryl jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby¹.

Zwężenie tętnic nerkowych

Lek jest przeciwwskazany przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej w przypadku jedynej czynnej nerki¹.

Jednoczesne stosowanie aliskirenu w cukrzycy lub niewydolności nerek

Łączenie zofenoprylu z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml/min/1,73 m2)¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu zofenoprylu

Ryzyko niedociśnienia po pierwszej dawce

Zofenopryl, jak inne inhibitory ACE, może powodować znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza po pierwszej dawce. Ryzyko jest większe u pacjentów odwodnionych i z niedoborem elektrolitów wskutek leków moczopędnych, diety ubogosolnej, dializoterapii, biegunki lub wymiotów oraz u pacjentów z niewydolnością serca. W miarę możliwości na początku leczenia należy tymczasowo odstawić leki moczopędne, a u osób z grupy ryzyka rozpoczynać terapię pod ścisłym nadzorem, najlepiej w szpitalu¹.

Obrzęk naczynioruchowy

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i krtani jest największe w pierwszych tygodniach leczenia. Obrzęk języka, głośni lub krtani może być przyczyną zgonu i wymaga natychmiastowego odstawienia leku oraz postępowania ratunkowego. Obrzęk występuje częściej u pacjentów rasy czarnej oraz u osób z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie¹.

Suchy kaszel

Podczas leczenia zofenoprylem może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu¹.

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ryzyko rośnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz przyjmujących suplementy potasu, substytuty soli, leki moczopędne oszczędzające potas, heparynę, trimetoprym lub ko-trimoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny. U tych pacjentów należy kontrolować stężenie potasu i czynność nerek¹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie zofenoprylu z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek, dlatego podwójna blokada układu RAA nie jest zalecana. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy łączyć inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II¹.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest zmniejszenie dawki i częsta kontrola czynności nerek, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych. Zofenoprylu nie należy stosować u pacjentów z zawałem serca i objawami zaburzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny ≥ 2,1 mg/dl i białkomocz ≥ 500 mg na dobę)¹.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas dializy i aferezy

U pacjentów dializowanych z użyciem wysokoprzepływowych błon dializacyjnych oraz poddawanych aferezie LDL z siarczanem dekstranu, a także podczas odczulania na jad owadów, inhibitory ACE mogą wywoływać zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takich sytuacjach zaleca się inny typ błon lub lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy¹.

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię i agranulocytozę, częściej u osób z zaburzeniami czynności nerek, kolagenozą lub leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem czy prokainamidem. W tych grupach zaleca się kontrolę morfologii krwi przed leczeniem i w jego trakcie oraz zgłaszanie objawów zakażenia, takich jak ból gardła i gorączka¹.

Zawartość laktozy

Tabletki zawierają laktozę, dlatego nie powinni ich stosować pacjenci z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzano badań wpływu zofenoprylu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jednak podczas tych czynności należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia senności, zawrotów głowy i uczucia nadmiernego zmęczenia¹.

Interakcje zofenoprylu

Sakubitryl z walsartanem + zofenopryl

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Między odstawieniem jednego leku a rozpoczęciem drugiego należy zachować co najmniej 36 godzin przerwy¹.

Racekadotryl, inhibitory mTOR i wildagliptyna + zofenopryl

Racekadotryl, inhibitory mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz wildagliptyna mogą zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, dlatego przy rozpoczynaniu ich stosowania u pacjenta leczonego inhibitorem ACE należy zachować ostrożność¹.

Leki moczopędne oszczędzające potas i suplementy potasu + zofenopryl

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amiloryd), suplementy potasu i substytuty soli zawierające potas mogą powodować znaczne zwiększenie stężenia potasu w surowicy, dlatego takie połączenie nie jest zalecane. Ostrożności wymaga też jednoczesne stosowanie trimetoprymu i ko-trimoksazolu¹.

Leki moczopędne tiazydowe i pętlowe + zofenopryl

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może prowadzić do niedociśnienia na początku leczenia zofenoprylem. Ryzyko można zmniejszyć, odstawiając lek moczopędny, zwiększając podaż płynów i soli lub rozpoczynając leczenie od małej dawki¹.

Lit + zofenopryl

Inhibitory ACE zwiększają stężenie litu w surowicy i jego toksyczność, a ryzyko dodatkowo rośnie przy jednoczesnym stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych. Skojarzenia nie zaleca się, a jeśli jest konieczne, należy kontrolować stężenie litu¹.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe i azotany + zofenopryl

Beta-adrenolityki, alfa-adrenolityki, antagoniści wapnia oraz azotany i inne leki rozszerzające naczynia mogą nasilać działanie hipotensyjne zofenoprylu. Niedociśnienie ortostatyczne może też wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu opioidów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych i barbituranów¹.

Leki przeciwcukrzycowe + zofenopryl

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą rzadko nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych, takich jak pochodne sulfonylomocznika, co może wymagać zmniejszenia ich dawki. W pierwszym miesiącu leczenia należy ściśle kontrolować glikemię¹.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + zofenopryl

NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy w dawce co najmniej 3 g na dobę, mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie zofenoprylu, a jednocześnie zwiększać stężenie potasu i pogarszać czynność nerek. U pacjentów odwodnionych lub w podeszłym wieku rzadko może dojść do ostrej niewydolności nerek¹.

Leki zobojętniające kwas żołądkowy + zofenopryl

Leki zobojętniające zmniejszają biodostępność inhibitorów ACE¹.

Sole złota + zofenopryl

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE po podaniu we wstrzyknięciach leków zawierających sole złota (aurotiojabłczan sodu) częściej występują reakcje przypominające objawy po azotanach – nagłe zaczerwienienie twarzy, nudności, zawroty głowy i niedociśnienie, które może być bardzo ciężkie¹.

Działania niepożądane zofenoprylu

⚠ Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy występuje rzadko ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE u niewielkiej liczby pacjentów opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, jamy ustnej i gardła, a w pojedynczych przypadkach obrzęk górnych dróg oddechowych powodował niedrożność zakończoną zgonem. Bardzo rzadko opisywano obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego^1,2.

⚠ Niedociśnienie i omdlenia

Obniżenie ciśnienia tętniczego oraz omdlenia występują rzadko ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE opisywano ciężkie niedociśnienie występujące po rozpoczęciu leczenia lub po zwiększeniu dawki, zwłaszcza w określonych grupach ryzyka, któremu mogą towarzyszyć zawroty głowy, uczucie osłabienia i zaburzenia widzenia^1,2.

Kaszel

Suchy, uporczywy kaszel jest działaniem częstym () i ustępuje po odstawieniu leku^1,2.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności i wymioty są działaniem częstym ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE sporadycznie opisywano ból brzucha, biegunkę, zaparcie i suchość błony śluzowej jamy ustnej, a także pojedyncze przypadki zapalenia trzustki i niedrożności jelit^1,2.

Ból i zawroty głowy

Zawroty głowy i ból głowy są działaniem częstym ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE opisywano też parestezje, zaburzenia smaku i zaburzenia równowagi^1,2.

⚠ Reakcje skórne

Wysypka jest działaniem niezbyt częstym (), a świąd i pokrzywka występują rzadko ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE sporadycznie opisywano ciężkie reakcje skórne, w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, wykwity łuszczycopodobne oraz łysienie, którym może towarzyszyć gorączka, ból mięśni i stawów oraz eozynofilia^1,2.

⚠ Zaburzenia hematologiczne

W związku z leczeniem inhibitorami ACE u niektórych pacjentów może wystąpić agranulocytoza i pancytopenia, a u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej opisywano niedokrwistość hemolityczną. U nielicznych pacjentów obserwowano zmniejszenie stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu oraz liczby płytek krwi i leukocytów^1,2.

⚠ Hiperkaliemia

Hiperkaliemia jest działaniem rzadkim (), związanym z hamowaniem uwalniania aldosteronu przez inhibitory ACE^1,2. Bardzo rzadko opisywano hipoglikemię^1,2.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

W związku z leczeniem inhibitorami ACE może wystąpić lub nasilić się niewydolność nerek, opisywano też przypadki ostrej niewydolności nerek. Odwracalnie po odstawieniu leku może zwiększyć się stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek, ciężkiej niewydolności serca i nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym^1,2.

Zaburzenia serca i naczyń, kurcze mięśni i zmęczenie

Zmęczenie jest działaniem częstym (), osłabienie i kurcze mięśni – niezbyt częstym (), a kołatanie serca występuje rzadko ()^1,2. W związku z leczeniem inhibitorami ACE opisywano pojedyncze przypadki tachykardii, zaburzeń rytmu serca, dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego w połączeniu z niedociśnieniem, a bardzo rzadko obrzęki obwodowe i ból w klatce piersiowej^1,2.

Zaburzenia psychiczne, oka i ucha

W związku z leczeniem inhibitorami ACE rzadko opisywano depresję, zmiany nastroju, zaburzenia snu i stan splątania, a także niewyraźne widzenie i szum uszny^1,2.

Zaburzenia wątroby

W związku z leczeniem inhibitorami ACE opisywano pojedyncze przypadki żółtaczki cholestatycznej i zapalenia wątroby oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny w surowicy^1,2.

Zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji występują rzadko ()^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a zofenopryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim i trzecim trymestrze ich stosowanie jest przeciwwskazane. Narażenie na inhibitor ACE od drugiego trymestru działa toksycznie na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, a w razie potwierdzenia ciąży natychmiast przerwać podawanie leku¹.

Karmienie piersią a zofenopryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych, ze względu na brak danych dotyczących stosowania zofenoprylu podczas karmienia piersią, nie zaleca się jego stosowania i zaleca się podawanie innych leków o ustalonym profilu bezpieczeństwa, zwłaszcza podczas karmienia noworodka lub wcześniaka¹.

Produkty handlowe z zofenoprylem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Zofenil 7,5	tabletki powlekane 7,5 mg	Rp
Zofenil 30	tabletki powlekane 30 mg	Rp