Chinapryl

Lek obniżający ciśnienie tętnicze z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE), działający na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Jest prolekiem, który po wchłonięciu jest przekształcany w wątrobie do czynnego metabolitu, chinaprylatu. Dostępny wyłącznie na receptę, w jednoskładnikowych tabletkach powlekanych o różnej mocy. Stosowany w dwóch wskazaniach: w nadciśnieniu tętniczym samoistnym oraz w zastoinowej niewydolności serca (w skojarzeniu z lekami moczopędnymi i (lub) glikozydami naparstnicy).

Działanie chinaprylu

Chinapryl należy do inhibitorów konwertazy angiotensyny, czyli leków hamujących enzym przekształcający angiotensynę I w angiotensynę II. Angiotensyna II jest silnym czynnikiem obkurczającym naczynia krwionośne i podnoszącym ciśnienie krwi, dlatego zablokowanie jej powstawania prowadzi do rozszerzenia naczyń, obniżenia ciśnienia oraz zmniejszenia obciążenia serca. Sam chinapryl jest praktycznie nieczynny, a działanie lecznicze wywiera dopiero jego metabolit, chinaprylat, który powstaje w wątrobie.

Obniżenie stężenia angiotensyny II pociąga za sobą zmniejszenie wydzielania aldosteronu, co sprzyja wydalaniu sodu z moczem i zatrzymywaniu potasu w organizmie. Ta ostatnia właściwość leży u podłoża ryzyka hiperkaliemii. Hamowanie konwertazy zmniejsza także rozkład bradykininy, z czym wiąże się charakterystyczny suchy kaszel oraz ryzyko obrzęku naczynioruchowego.

Farmakologia

Chinapryl jest metabolizowany w wątrobie do aktywnego metabolitu, chinaprylatu, który jest inhibitorem enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II. W nadciśnieniu tętniczym i zastoinowej niewydolności serca chinaprylat hamuje działanie konwertazy angiotensyny w surowicy i tkankach, zmniejszając tym samym powstawanie angiotensyny II. Powoduje zmniejszenie stężenia angiotensyny II, aldosteronu, katecholamin, argininy i wazopresyny w osoczu i tkankach, natomiast zwiększenie stężenia kinin oraz prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia¹.

Zmniejszenie wydzielania aldosteronu przez chinaprylat prowadzi do wzmożonego wydalania sodu z moczem i zatrzymania potasu w organizmie. Chinaprylat zmniejsza naczyniowy opór obwodowy i obniża ciśnienie tętnicze, ciśnienie w tętnicy płucnej, obciążenie wstępne i następcze, a jednocześnie zwiększa objętość wyrzutową, przepływ krwi przez nerki oraz wartość wskaźnika sercowego².

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym chinapryl wchłania się z przewodu pokarmowego w około 60%. Stężenie maksymalne (C_max) chinaprylu we krwi, proporcjonalne do podanej dawki, jest osiągane w ciągu 1 godziny od chwili podania, a czynnego chinaprylatu po 2 godzinach. Podczas wielokrotnego podawania stężenia obu związków stabilizują się w drugim lub trzecim dniu terapii. Przyjmowanie leku z posiłkiem wydłuża czas wchłaniania, ale nie wpływa na biodostępność¹.

Chinapryl i chinaprylat wiążą się z białkami osocza w około 97%. Badania na zwierzętach wykazały, że nie przenikają one przez barierę krew–mózg³.

Po wchłonięciu chinapryl podlega metabolizmowi w wątrobie do aktywnego chinaprylatu. U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby przemiana ta jest upośledzona, dlatego stężenie czynnego metabolitu we krwi jest u nich znacznie mniejsze⁴. Okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji wynosi około 1 godziny dla chinaprylu i około 2 godzin dla chinaprylatu. Wydalanie odbywa się głównie przez nerki, którymi usuwane jest około 60% dawki, a pozostała część z kałem. Szybkość eliminacji zależy od czynności nerek. Im większe jest ich zaburzenie, tym dłuższy czas eliminacji i większe stężenie chinaprylu oraz chinaprylatu we krwi¹.

Wskazania leków z chinaprylem

Wszystkie moce tabletek są dostępne wyłącznie na receptę i mają te same dwa zarejestrowane wskazania, różniące się schematem dawkowania.

Pierwszym wskazaniem jest nadciśnienie tętnicze samoistne. Chinapryl jest skuteczny zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z tiazydowymi lekami moczopędnymi².

Drugim wskazaniem jest zastoinowa niewydolność serca, w której chinapryl stosuje się w skojarzeniu z lekami moczopędnymi i (lub) glikozydami naparstnicy. Rozpoczęcie leczenia niewydolności serca powinno zawsze odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, a w ciężkiej lub niestabilnej niewydolności serca leczenie należy rozpoczynać w szpitalu⁴.

Dawkowanie chinaprylu

Lek stosuje się doustnie, niezależnie od posiłku, przyjmując dawkę zawsze o tej samej porze. Schemat zależy od wskazania i od jednoczesnego stosowania leków moczopędnych, a u osób w podeszłym wieku i z niewydolnością nerek wymaga zmniejszenia dawki początkowej.

Grupa i wskazanie	Dawka początkowa	Dawka podtrzymująca / maksymalna
Nadciśnienie tętnicze, monoterapia (dorośli)	10 mg na dobę	20 mg lub 40 mg na dobę (jednorazowo lub w dwóch dawkach), maksymalnie stosowano do 80 mg na dobę1
Nadciśnienie tętnicze, leczenie skojarzone z lekiem moczopędnym (dorośli)	2,5 mg na dobę	dawkę zwiększać stopniowo do uzyskania optymalnego działania2
Zastoinowa niewydolność serca (dorośli)	2,5 mg raz na dobę	zwykle od 10 mg do 20 mg na dobę, maksymalnie do 40 mg na dobę (jednorazowo lub w dwóch dawkach)4
Osoby w podeszłym wieku lub z klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min	2,5 mg na dobę	dawkę zwiększać w zależności od działania terapeutycznego3

W leczeniu skojarzonym z lekami moczopędnymi początkową dawkę zmniejsza się do 2,5 mg ze względu na ryzyko dużego obniżenia ciśnienia. U pacjentów z niewydolnością serca po podaniu pierwszej dawki należy ściśle kontrolować pacjenta w kierunku niedociśnienia¹. Nie ustalono zaleceń dawkowania u dzieci i młodzieży, ponieważ dostępne dane nie są wystarczające².

Istotne przeciwwskazania do stosowania chinaprylu

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

Chinaprylu nie wolno stosować u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy w związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, a także u osób z dziedzicznym lub idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym¹.

Drugi i trzeci trymestr ciąży

Stosowanie chinaprylu jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży ze względu na toksyczny wpływ na płód i noworodka³.

Jednoczesne stosowanie aliskirenu

Jednoczesne stosowanie chinaprylu z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m²)².

Jednoczesne stosowanie sakubitrylu z walsartanem

Nie wolno rozpoczynać leczenia chinaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan, ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego⁴.

Zawężenie drogi odpływu z lewej komory

Chinaprylu nie należy stosować u pacjentów z dynamicznym zawężeniem drogi odpływu z lewej komory¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu chinaprylu

Kaszel

W trakcie stosowania chinaprylu zgłaszano kaszel. Jest on charakterystyczny, nieproduktywny (suchy), uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej kaszlu, aby nie mylić go z objawem infekcji dróg oddechowych¹.

Hiperkaliemia i kontrola stężenia potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne, jednak ryzyko rośnie u chorych z zaburzeniem czynności nerek, cukrzycą lub hipoaldosteronizmem, a także przyjmujących suplementy potasu, substytuty soli kuchennej zawierające potas, leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków zaleca się regularne oznaczanie stężenia potasu w surowicy oraz kontrolę czynności nerek².

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano obrzęk naczynioruchowy. W razie wystąpienia świstu krtaniowego albo obrzęku twarzy, języka lub głośni leczenie należy natychmiast przerwać, ponieważ obrzęk z zajęciem krtani może zakończyć się zgonem, a przy zagrożeniu drożności dróg oddechowych konieczne jest podanie adrenaliny. Osobną postacią jest obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha, który należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Ryzyko obrzęku zwiększa jednoczesne stosowanie racekadotrylu, inhibitorów mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny, a większą częstość obrzęku obserwowano u pacjentów rasy czarnej¹.

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Nadmierne obniżenie ciśnienia jest bardziej prawdopodobne u pacjentów odwodnionych, na przykład wskutek stosowania leków moczopędnych, diety z ograniczeniem soli, dializy, biegunki lub wymiotów, a także w ciężkim nadciśnieniu reninozależnym. U pacjentów z niewydolnością serca oraz z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą obserwacją, ponieważ nadmierny spadek ciśnienia może wywołać zawał serca lub udar mózgu³.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek podczas leczenia należy kontrolować czynność nerek. Okres półtrwania chinaprylatu wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny, a chorzy z klirensem poniżej 60 ml/min wymagają mniejszej dawki początkowej. Leczenia nie zaleca się u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml/min) z powodu niewystarczającego doświadczenia⁴.

Niewydolność wątroby

Chinapryl przyjmowany z lekami moczopędnymi należy stosować ostrożnie u pacjentów z upośledzoną lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany w gospodarce płynami lub zaburzenia elektrolitowe mogą wywołać śpiączkę wątrobową. Rzadko inhibitory ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową i przechodzącym w martwicę wątroby, dlatego w razie żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych leczenie należy przerwać².

Ciąża i planowanie ciąży

Leczenia chinaprylem nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa, a w razie rozpoznania ciąży leczenie inhibitorem ACE trzeba natychmiast przerwać³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn może być ograniczona, szczególnie na początku leczenia chinaprylem, na przykład z powodu zawrotów głowy związanych z obniżeniem ciśnienia¹.

Interakcje chinaprylu

Leki moczopędne + chinapryl

Pacjenci przyjmujący leki moczopędne, zwłaszcza od niedawna, mogą doświadczyć nadmiernego obniżenia ciśnienia po rozpoczęciu leczenia chinaprylem. Ryzyko zmniejsza odstawienie leku moczopędnego przed rozpoczęciem terapii lub podanie mniejszej dawki początkowej chinaprylu, a po pierwszej dawce należy kontrolować układ krążenia przez co najmniej 2 godziny².

Leki moczopędne oszczędzające potas i suplementy potasu + chinapryl

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amiloryd), suplementy potasu oraz substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Takiego skojarzenia nie zaleca się, a jeśli jest konieczne, wymaga częstej kontroli stężenia potasu¹.

Kotrimoksazol i inne leki zwiększające stężenie potasu + chinapryl

U pacjentów przyjmujących jednocześnie kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem) może wystąpić zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ponieważ trimetoprim działa podobnie do leku moczopędnego oszczędzającego potas. Hiperkaliemia może wystąpić także przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny lub heparyny, dlatego zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy³.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + chinapryl

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie chinaprylu. Opisano także ich działanie addytywne prowadzące do wzrostu stężenia potasu w surowicy i pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z już upośledzoną czynnością nerek⁴.

Lit + chinapryl

U pacjentów otrzymujących jednocześnie związki litu i inhibitory ACE obserwowano wzrost stężenia litu w surowicy oraz objawy zatrucia litem. Przy jednoczesnym stosowaniu należy zachować ostrożność i monitorować stężenie litu, a ryzyko dodatkowo zwiększa równoczesne stosowanie leku moczopędnego¹.

Sakubitryl z walsartanem, racekadotryl, inhibitory mTOR i wildagliptyna + chinapryl

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko obrzęku zwiększa również jednoczesne stosowanie racekadotrylu, inhibitorów mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny².

Tetracykliny + chinapryl

Ze względu na zawartość węglanu magnezu w tabletce chinapryl zmniejsza wchłanianie tetracyklin o około 28–37%, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania obu leków¹.

Leki przeciwcukrzycowe i insulina + chinapryl

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę i wywoływać hipoglikemię u chorych leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną. Stężenie glukozy we krwi należy ściśle kontrolować, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE³.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron + chinapryl

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, dlatego podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron nie zaleca się. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II⁴.

Działania niepożądane chinaprylu

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych były ból głowy, zawroty głowy, kaszel, zmęczenie, zapalenie błony śluzowej nosa, nudności lub wymioty oraz ból mięśni.

Kaszel i duszność

Kaszel oraz duszność występują często (), a suchość w gardle niezbyt często (). Rzadko () obserwowano eozynofilowe zapalenie płuc, a nieznanej częstości () są skurcz oskrzeli oraz obturacja górnych dróg oddechowych spowodowana obrzękiem, która w pojedynczych przypadkach może zakończyć się zgonem¹.

Hiperkaliemia i hiponatremia

Hiperkaliemia oraz hiponatremia występują często (). U niektórych pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) o nieznanej częstości (), prowadzący do hiponatremii².

⚠ Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy skóry występuje niezbyt często (), a obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego bardzo rzadko ()⁴.

Niedociśnienie tętnicze

Niedociśnienie występuje często (), rozszerzenie naczyń niezbyt często (), a niedociśnienie ortostatyczne jest nieznanej częstości ()³.

Zawroty i ból głowy oraz zaburzenia układu nerwowego

Zawroty głowy, ból głowy i parestezje występują często (), przemijający napad niedokrwienny i senność niezbyt często (), a zaburzenia równowagi i omdlenie rzadko (). Zdarzenie naczyniowo-mózgowe jest nieznanej częstości ()¹.

⚠ Zaburzenia serca

Zawał serca, dławica piersiowa, tachykardia i kołatanie serca występują niezbyt często ()².

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha i nudności występują często (), wzdęcia i suchość w jamie ustnej niezbyt często (), a zapalenie głośni, zaparcia i zaburzenia smaku rzadko (). Zapalenie jelit jest bardzo rzadkie (), a zapalenie trzustki, w niektórych przypadkach zakończone zgonem, jest nieznanej częstości ()⁴.

⚠ Zaburzenia skóry

Wysypka, świąd i nadmierna potliwość występują niezbyt często (), a rumień wielopostaciowy, pęcherzyca i pokrzywka rzadko (). Łuszczycopodobne zapalenie skóry jest bardzo rzadkie (). Nieznanej częstości () są ciężkie reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz złuszczające zapalenie skóry³.

⚠ Zaburzenia krwi

Agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, neutropenia i małopłytkowość są nieznanej częstości (). U pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PDH) zgłaszano pojedyncze przypadki niedokrwistości hemolitycznej¹.

Zaburzenia czynności nerek

Niewydolność nerek i białkomocz występują niezbyt często (). Zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika we krwi jest częste () i bardziej prawdopodobne u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki moczopędne, a zwiększenie to często ustępuje w trakcie leczenia².

Zaburzenia wątroby

Zapalenie wątroby oraz żółtaczka cholestatyczna są nieznanej częstości (). Może im towarzyszyć zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny we krwi⁴.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Reakcje rzekomoanafilaktyczne są nieznanej częstości (). Występowały one zwłaszcza u pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności oraz podczas LDL-aferezy z siarczanem dekstranu, a także podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych³.

Zmęczenie, ból pleców i mięśni

Zmęczenie, osłabienie i ból w klatce piersiowej występują często (), podobnie jak ból pleców i ból mięśni. Uogólniony obrzęk, gorączka i obrzęk obwodowy występują niezbyt często ()¹.

Zaburzenia wzwodu

Zaburzenia wzwodu występują niezbyt często ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a chinapryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowania chinaprylu nie zaleca się w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim i trzecim trymestrze jest ono przeciwwskazane. Dane epidemiologiczne nie dostarczyły wystarczających dowodów na ryzyko teratogenne w pierwszym trymestrze, jednak nie można go całkowicie wykluczyć. Ekspozycja na inhibitory ACE w drugim i trzecim trymestrze zwiększa ryzyko fetotoksyczności (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz toksycznego wpływu na noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, a w razie rozpoznania ciąży natychmiast przerwać leczenie inhibitorem ACE. Noworodki matek stosujących inhibitory ACE należy dokładnie obserwować w kierunku niedociśnienia¹.

Karmienie piersią a chinapryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo małe stężenie chinaprylu w mleku kobiecym, klinicznie prawdopodobnie nieistotne. Mimo to nie zaleca się stosowania leku podczas karmienia piersią niemowląt urodzonych przedwcześnie oraz w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na ryzyko wpływu na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz niewystarczające doświadczenie kliniczne. W przypadku starszych niemowląt stosowanie chinaprylu podczas karmienia piersią można rozważyć, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko jest obserwowane w kierunku działań niepożądanych⁴.

Produkty handlowe z chinaprylem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Acurenal	tabletki powlekane 5 mg	Rp
Acurenal	tabletki powlekane 10 mg	Rp
Acurenal	tabletki powlekane 20 mg	Rp
Acurenal	tabletki powlekane 40 mg	Rp