Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Choroba wrzodowa (peptic ulcer disease) to ubytek błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy sięgający w głąb ściany, poza blaszkę mięśniową błony śluzowej. Dwie główne przyczyny to zakażenie Helicobacter pylori oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy (ASA)¹. Leczenie przyczynowe, czyli eradykację H. pylori oraz odstawienie lub osłonę NLPZ, prowadzi lekarz. Rola farmaceuty to rozpoznanie objawów alarmowych i kierowanie, wsparcie pacjenta w przestrzeganiu schematu eradykacji oraz doradztwo w krótkotrwałym leczeniu objawowym i gastroprotekcji².

Definicja i klasyfikacja choroby wrzodowej

Wrzód trawienny to głęboki ubytek błony śluzowej, który różni się od powierzchownych nadżerek zasięgiem uszkodzenia. W praktyce klinicznej dzieli się chorobę wrzodową według:

• lokalizacji – wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy (historycznie częstszy),
• etiologii – zależny od H. pylori, związany z NLPZ/ASA lub idiopatyczny (bez obu czynników),
• przebiegu – wrzód świeży (aktywny) i wygojony, z tendencją do nawrotów przy nieusuniętej przyczynie.

Wrzód żołądka zawsze wymaga weryfikacji histologicznej, ponieważ jego obraz może odpowiadać rakowi żołądka, natomiast wrzód dwunastnicy praktycznie nigdy nie jest zmianą nowotworową¹.

Epidemiologia choroby wrzodowej

Częstość choroby wrzodowej wyraźnie zmalała w ostatnich dekadach wraz ze spadkiem zakażeń H. pylori i powszechnym stosowaniem silnych leków hamujących wydzielanie kwasu solnego¹. Rośnie natomiast znaczenie wrzodów związanych z NLPZ i lekami przeciwzakrzepowymi w starzejącej się populacji oraz wrzodów idiopatycznych, które są trudniejsze diagnostycznie i terapeutycznie.

Przyczyny i czynniki ryzyka choroby wrzodowej

Za zdecydowaną większość wrzodów odpowiadają dwie przyczyny, a pozostałe są rzadkie:

• zakażenie Helicobacter pylori (najczęstsza przyczyna) – bakteria uszkadza barierę śluzową i wywołuje przewlekłe zapalenie, odpowiadając za większość wrzodów dwunastnicy i znaczną część wrzodów żołądka¹,
• NLPZ i ASA (druga główna przyczyna) – hamują ochronne prostaglandyny błony śluzowej, a ryzyko rośnie z dawką, wiekiem, wrzodem w wywiadzie oraz łącznym stosowaniem leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych¹,
• zespół Zollingera-Ellisona (rzadka przyczyna) – guz wydzielający gastrynę prowadzi do skrajnej nadprodukcji kwasu i mnogich, opornych wrzodów.

Do czynników sprzyjających należy palenie tytoniu, które opóźnia gojenie i zwiększa nawrotowość, a znaczenie alkoholu jako niezależnej przyczyny jest ograniczone¹.

Objawy choroby wrzodowej

Pacjent zgłasza w aptece najczęściej przewlekły lub nawracający ból i dyskomfort w nadbrzuszu, którego rytm bywa różny zależnie od umiejscowienia wrzodu:

• ból w nadbrzuszu – przy wrzodzie dwunastnicy typowo na czczo i w nocy, z ulgą po jedzeniu, a przy wrzodzie żołądka często nasilany przez posiłek,
• dyspepsja – uczucie pełności, wczesnej sytości, odbijanie, nudności,
• objawy nawrotowe – dolegliwości powracają okresowo, zwłaszcza gdy przyczyna nie została usunięta,
• przebieg bezobjawowy – częsty przy wrzodach polekowych (NLPZ), gdzie pierwszym objawem może być dopiero krwawienie¹.

Czerwone flagi choroby wrzodowej

Z czym różnicować chorobę wrzodową

Ból nadbrzusza jest objawem nieswoistym, dlatego chorobę wrzodową odróżnia się od kilku częstych stanów. Najczęstszym rozpoznaniem u chorego z dyspepsją bez zmian organicznych jest dyspepsja czynnościowa, w której endoskopia nie uwidacznia wrzodu³. Uwzględnia się też chorobę refluksową przełyku (dominuje zgaga i cofanie treści), kamicę żółciową (ból w prawym podżebrzu po tłustym posiłku), zapalenie trzustki oraz raka żołądka, którego objawy bywają nieodróżnialne od wrzodu. Ból nadbrzusza może też maskować chorobę niedokrwienną serca, dlatego przy dolegliwościach wysiłkowych z dusznością potrzebna jest szybka ocena lekarska.

Rozpoznanie choroby wrzodowej

Rozpoznanie ustala lekarz. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest badaniem rozstrzygającym, ponieważ uwidacznia wrzód, pozwala pobrać wycinki i ocenić zakażenie H. pylori oraz wykluczyć raka żołądka¹. U osób młodszych, poniżej około 60. roku życia i bez objawów alarmowych, zaleca się strategię test and treat, czyli nieinwazyjne wykrycie H. pylori i leczenie w razie dodatniego wyniku, bez wstępnej endoskopii³. Preferowane testy nieinwazyjne to mocznikowy test oddechowy lub antygen H. pylori w kale, a nie badanie serologiczne. Przed testem trzeba odstawić IPP na około 2 tygodnie, ponieważ obniżają one czułość i grożą wynikiem fałszywie ujemnym⁴.

Gdy pacjent z bólem nadbrzusza pyta w aptece o kolejne opakowanie IPP „na żołądek”, zapytaj o czas trwania objawów, wiek i objawy alarmowe. Nawracająca lub długo utrzymująca się dyspepsja to wskazanie do diagnostyki u lekarza, w tym testu na H. pylori, a nie do przedłużania leczenia bez rozpoznania.

Postępowanie przy pierwszym stole

Schemat prowadzi od rozpoznania sytuacji groźnych, przez skierowanie na diagnostykę i leczenie przyczynowe u lekarza, po doraźne wsparcie objawowe w aptece.

Farmakoterapia

Eradykacja Helicobacter pylori

Leczenie przyczynowe zakażenia H. pylori, dobierane i zlecane przez lekarza. Podstawą jest terapia poczwórna z bizmutem lub terapia skojarzona bez bizmutu (concomitant), a schemat potrójny z klarytromycyną rezerwuje się dla regionów o niskiej oporności na ten antybiotyk. Skuteczna eradykacja goi wrzody i zapobiega ich nawrotom, dlatego kluczowe jest ukończenie całego schematu^2,4.

• terapia poczwórna z bizmutem – IPP + cytrynian bizmutu + tetracyklina + metronidazol, zwykle 10–14 dni (bizmut)
• terapia poczwórna bez bizmutu (concomitant) – IPP + amoksycylina + klarytromycyna + metronidazol
• terapia potrójna – IPP + amoksycylina + klarytromycyna, tylko przy niskiej oporności na klarytromycynę

W przeglądzie systematycznym badań z randomizacją dołączenie eradykacji H. pylori do leczenia goiło wrzody dwunastnicy skuteczniej niż sam lek hamujący wydzielanie kwasu i skuteczniej niż brak leczenia, a także zapobiegało nawrotom wrzodów dwunastnicy i żołądka lepiej niż brak leczenia⁵.

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Podstawa gojenia wrzodu i stały składnik schematu eradykacji. Silnie i trwale hamują wydzielanie kwasu solnego, co umożliwia zabliźnienie ubytku¹. Małe opakowania są dostępne bez recepty do krótkotrwałego łagodzenia dyspepsji, ale dawkę i czas leczenia wrzodu ustala lekarz.

• omeprazol – 20 mg raz na dobę
• pantoprazol – 20–40 mg raz na dobę
• esomeprazol – 20–40 mg raz na dobę
• lanzoprazol – 15–30 mg raz na dobę

Antagoniści receptora H2

Opcja słabsza od IPP w gojeniu wrzodu, przydatna doraźnie przy łagodnej dyspepsji lub gdy IPP nie jest odpowiedni¹. Blokują receptor histaminowy H2 komórek okładzinowych, ograniczając wydzielanie kwasu.

• famotydyna – 20–40 mg na dobę (dawka 20 mg bez recepty, dawka 40 mg na receptę)

Leki zobojętniające i osłaniające

Środki wyłącznie objawowe, dostępne bez recepty, dające szybką, ale krótkotrwałą ulgę. Neutralizują kwas lub tworzą warstwę ochronną, jednak nie goją wrzodu i nie zastępują leczenia przyczynowego¹.

• związki glinu i magnezu – doraźnie po posiłkach
• węglan wapnia z węglanem magnezu – doraźnie
• alginiany – po posiłkach i przed snem

Gastroprotekcja przy NLPZ

Prewencja wrzodów u pacjentów, którzy muszą przyjmować NLPZ lub ASA i mają czynniki ryzyka (wiek, wrzód w wywiadzie, leki przeciwzakrzepowe). Dołączenie IPP do NLPZ lub wybór selektywnego inhibitora cyklooksygenazy-2 (COX-2) wyraźnie zmniejsza ryzyko powikłań wrzodowych⁶. Zawsze warto też rozważyć odstawienie NLPZ.

• IPP dołączony do NLPZ – u pacjentów wysokiego ryzyka (omeprazol, pantoprazol)
• misoprostol – analog prostaglandyny, chroni błonę śluzową (dostępność w Polsce ograniczona)

W sieciowej metaanalizie badań z randomizacją najlepszą ochronę przed powikłaniami żołądkowo-jelitowymi u osób przyjmujących leki przeciwbólowe dawało połączenie selektywnego inhibitora COX-2 z IPP, a w dalszej kolejności sam koksyb oraz nieselektywny NLPZ z IPP, każdorazowo lepiej niż nieselektywny NLPZ bez osłony⁶.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie choroby wrzodowej

Nieleczona choroba wrzodowa może prowadzić do groźnych powikłań, choć po usunięciu przyczyny rokowanie jest dobre. Do następstw należą:

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (najczęstsze powikłanie, objawia się smolistym stolcem lub fusowatymi wymiotami),
• perforacja wrzodu z zapaleniem otrzewnej (stan nagły, wymaga leczenia operacyjnego),
• zwężenie odźwiernika utrudniające pasaż pokarmu (rzadkie, z uporczywymi wymiotami),
• rak żołądka związany z przewlekłym zakażeniem H. pylori, co uzasadnia histologiczną weryfikację każdego wrzodu żołądka¹.

Po skutecznej eradykacji H. pylori i odstawieniu NLPZ większość wrzodów goi się trwale, a nawroty są rzadkie.

Profilaktyka choroby wrzodowej

Zapobieganie polega głównie na usunięciu i kontroli głównych przyczyn. Kluczowe znaczenie ma eradykacja H. pylori, która zapobiega nawrotom wrzodów⁵, oraz rozważna gastroprotekcja u pacjentów wysokiego ryzyka wymagających NLPZ⁶. Pomaga też zaprzestanie palenia tytoniu.

Farmaceuta może aktywnie wychwytywać osoby ryzyka przy okienku. Gdy starszy pacjent lub osoba z wrzodem w wywiadzie kupuje NLPZ bez recepty, zwłaszcza przyjmując równocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe, zwróć uwagę na potrzebę osłony żołądka i zaproponuj konsultację z lekarzem w sprawie IPP.