Grzybica paznokci

Grzybica paznokci to najczęstsza choroba paznokci, a jej leczenie zaczyna się nie od leku, tylko od potwierdzenia rozpoznania. Wywołują ją przede wszystkim dermatofity, w Europie głównie Trichophyton rubrum, rzadziej drożdżaki i pleśnie niedermatofitowe¹. Zakażenie odpowiada za mniej więcej połowę wszystkich zmian paznokciowych, co znaczy, że druga połowa zniekształconych paznokci ma inną przyczynę i nie zareaguje na lek przeciwgrzybiczy². Rolą farmaceuty jest odróżnienie grzybicy od łuszczycy i urazu, dobór leczenia miejscowego bez recepty, wskazanie sytuacji wymagających leczenia doustnego oraz uprzedzenie pacjenta, że kuracja trwa miesiącami³.

Definicja i klasyfikacja grzybicy paznokci

Grzybica paznokci to zakażenie płytki i łożyska paznokcia grzybami, klasyfikowane według drogi wnikania zakażenia do płytki³:

• postać dystalno-boczna podpaznokciowa (zdecydowanie najczęstsza) – grzyb wnika od wolnego brzegu i boku płytki, dając przebarwienie, hiperkeratozę podpaznokciową i onycholizę,
• postać biała powierzchowna (rzadsza) – białe, kredowe wysepki na powierzchni płytki, które można zeskrobać, najczęściej na paznokciach stóp,
• postać bliższa podpaznokciowa (rzadka) – zakażenie zaczyna się przy wale paznokciowym, u dorosłego bywa sygnałem upośledzonej odporności,
• postać całkowicie dystroficzna (stan końcowy) – zniszczona, rozpadająca się płytka jako następstwo długo nieleczonego zakażenia.

Zakażenie dermatofitowe określa się jako tinea unguium, natomiast pojęcie onychomikozy obejmuje także zakażenia drożdżakami i pleśniami niedermatofitowymi¹.

Epidemiologia grzybicy paznokci

Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci w praktyce klinicznej i odpowiada za mniej więcej połowę wszystkich zmian paznokciowych². Częstość rośnie z wiekiem, znacznie częściej zajęte są paznokcie stóp niż rąk, a zakażenie zwykle poprzedza wieloletnia grzybica skóry stóp³.

Przyczyny i czynniki ryzyka grzybicy paznokci

Bezpośrednią przyczyną jest zakażenie płytki grzybami, a ich udział jest bardzo nierówny¹:

• dermatofity (dominujące w Europie) – przede wszystkim Trichophyton rubrum, rzadziej Trichophyton interdigitale, odpowiadają za typową postać dystalno-boczną paznokci stóp,
• drożdżaki z rodzaju Candida (rzadsze) – częściej zajmują paznokcie rąk i towarzyszą zapaleniu wału paznokciowego u osób pracujących w wilgoci,
• pleśnie niedermatofitowe (rzadkie) – między innymi Scopulariopsis brevicaulis i Fusarium, słabo reagują na terbinafinę, dlatego ich wyhodowanie zmienia wybór leku.

Rozwojowi zakażenia i jego nawrotom sprzyjają³:

• wiek podeszły (najsilniejszy czynnik) – wolniejszy wzrost płytki i gorsze ukrwienie stóp ułatwiają utrwalenie zakażenia,
• współistniejąca grzybica stóp (bardzo częsta) – zakażona skóra międzypalcowa jest stałym źródłem zakażenia płytki i odwrotnie,
• cukrzyca oraz miażdżyca tętnic kończyn dolnych (istotne) – zwiększają ryzyko zakażenia i jego powikłań,
• immunosupresja, w tym zakażenie HIV (rzadsze, ale ważne) – sprzyja postaciom nietypowym i rozległym,
• urazy płytki, obuwie okluzyjne i wspólne natryski (częste) – mikrourazy otwierają drogę wnikania, a wilgoć sprzyja przetrwaniu grzyba,
• skłonność rodzinna (dodatkowy czynnik) – zakażenia dermatofitowe kumulują się w rodzinach.

Objawy grzybicy paznokci

Obraz rozwija się powoli, przez miesiące i lata, najczęściej zaczynając od palucha³:

• żółte, białawe lub brunatne przebarwienie płytki, zwykle postępujące od wolnego brzegu w stronę wału,
• hiperkeratoza podpaznokciowa – gromadzenie kruszących się mas rogowych pod płytką, która przez to grubieje i unosi się,
• onycholiza – oddzielanie płytki od łożyska, z pustą przestrzenią pod paznokciem,
• kruchość i rozwarstwianie brzegu, płytka wyłamuje się zamiast dawać się równo obciąć,
• zajęcie kilku paznokci przy zachowaniu innych, co odróżnia grzybicę od chorób zajmujących wszystkie płytki naraz,
• zwykle brak bólu, choć zgrubiała płytka uciska w obuwiu i utrudnia chodzenie.

Czerwone flagi grzybicy paznokci

Z czym różnicować grzybicę paznokci

Połowa zniekształconych paznokci ma przyczynę inną niż zakażenie grzybicze, dlatego różnicowanie jest tu ważniejsze niż w grzybicy skóry². Najczęściej myli się z grzybicą łuszczyca paznokci, w której obok onycholizy i hiperkeratozy widać naparstkowanie płytki oraz żółtobrunatną plamę olejową, zwykle na wielu paznokciach i często ze zmianami skórnymi lub zapaleniem stawów. Liszaj płaski paznokci daje ścieńczenie płytki, podłużne bruzdy i bliznowaty skrzydlik, czyli obraz odwrotny do zgrubienia typowego dla grzybicy. Przewlekły uraz z obuwia zajmuje najczęściej paluch i piąty palec, daje onycholizę i pogrubienie bez zakażenia, a onychogryfoza u osób starszych to sama deformacja płytki. Zielonkawe lub czarnozielone zabarwienie płytki z onycholizą przemawia za zielonym paznokciem, czyli kolonizacją Pseudomonas aeruginosa, która wymaga odkażania i osuszania, a nie leku przeciwgrzybiczego. Osobno trzeba pamiętać o czerniaku podpaznokciowym, bo bywa brany za grzybicę i leczony przez miesiące³.

Rozpoznanie grzybicy paznokci

Wytyczne zalecają potwierdzenie mykologiczne przed rozpoczęciem leczenia, a przy leczeniu doustnym traktują je jako warunek konieczny, bo sam wygląd płytki nie wystarcza do rozpoznania^4,1. Materiałem są zeskrobiny mas rogowych spod płytki, pobrane możliwie blisko granicy zdrowej i zmienionej części paznokcia. Wykonuje się preparat bezpośredni z wodorotlenkiem potasu, hodowlę pozwalającą określić gatunek oraz, w razie potrzeby, badanie histologiczne ścinka płytki lub badanie molekularne¹. Wynik hodowli ma znaczenie praktyczne, bo pleśnie niedermatofitowe i drożdżaki reagują na inne leki niż dermatofity.

Zanim pacjent zacznie starania o tabletki, doradź mu badanie mykologiczne i uprzedź, żeby na kilka tygodni przed pobraniem materiału odstawił lakiery lecznicze i kosmetyczne, bo resztki leku i lakieru zaniżają wynik i prowadzą do fałszywie ujemnej hodowli.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie zależy od tego, ile paznokci jest zajętych, jaka część płytki jest zmieniona i czy zakażenie sięga macierzy, czyli obszaru przy wale, z którego paznokieć odrasta.

Farmakoterapia

Lakiery z amorolfiną

Pierwszy wybór miejscowy przy zmianie ograniczonej, bez zajęcia macierzy i przy niewielkiej liczbie paznokci. Amorolfina hamuje syntezę ergosterolu w błonie komórkowej grzyba, tworzy w płytce zapas leku i dlatego wystarcza rzadkie nakładanie, ale skuteczność jest umiarkowana i wymaga stosowania przez wiele miesięcy⁶.

• amorolfina – 5% lakier raz lub dwa razy w tygodniu, około 6 miesięcy przy paznokciach rąk i 9–12 miesięcy przy paznokciach stóp (Loceryl, Undofen Amorolfina, Amorolak bez recepty, Myconolak, Funtrol i Perlid na receptę)

Lakiery z cyklopiroksem

Równorzędna opcja miejscowa o szerokim spektrum, obejmującym także drożdżaki i pleśnie, przydatna zwłaszcza wtedy, gdy hodowla wskazała patogen inny niż dermatofit. Nowsza postać hydrolakieru wypada w porównaniach lepiej od klasycznego lakieru pod względem pełnego wyleczenia, choć eradykacja grzyba jest podobna⁶.

• cyklopiroks – 8% lakier, dawkowanie zależy od preparatu, leczenie zwykle do 6 miesięcy przy paznokciach rąk i dłużej przy paznokciach stóp (Pirolam Lakier, Ciclolack bez recepty, Axopirox i Polinail na receptę)

W przeglądzie systematycznym leczenia miejscowego grzybicy paznokci stóp lakiery przeciwgrzybicze przewyższały podłoże bez substancji czynnej, ale odsetek pełnych wyleczeń, czyli prawidłowego wyglądu paznokcia z eliminacją grzyba, pozostawał niski, co trzeba uczciwie powiedzieć pacjentowi przed rozpoczęciem wielomiesięcznej kuracji⁶.

Terbinafina doustna

Lek pierwszego wyboru w zakażeniu dermatofitowym z zajęciem macierzy, wielu paznokci lub przy nieskutecznym leczeniu miejscowym, wydawany na receptę. Działa grzybobójczo przez zahamowanie epoksydazy skwalenowej i osiąga wyższe odsetki wyleczenia niż azole doustne, przy porównywalnym ryzyku działań niepożądanych⁷.

• terbinafina – 250 mg raz na dobę, zwykle 6 tygodni przy paznokciach rąk i 12 tygodni przy paznokciach stóp (Myconafine, Erfin i Lamisil na receptę, przy czym realnie najłatwiej dostępne są Myconafine i Erfin), wymaga oceny czynności wątroby przed leczeniem i w jego trakcie, hamuje CYP2D6, więc nasila działanie między innymi metoprololu i niektórych leków przeciwdepresyjnych

Itrakonazol doustny

Alternatywa doustna, wybierana przy zakażeniu drożdżakami lub pleśniami oraz przy przeciwwskazaniach do terbinafiny, zwykle w schemacie pulsowym. Ma szersze spektrum niż terbinafina, ale w zakażeniu dermatofitowym wypada od niej słabiej⁷.

• itrakonazol – 200 mg dwa razy na dobę przez tydzień w miesiącu, zwykle 2 pulsy przy paznokciach rąk i 3 pulsy przy paznokciach stóp (Orungal, Itrax na receptę), jest silnym inhibitorem CYP3A4 i wchodzi w liczne interakcje, między innymi ze statynami, część leków jest przy nim bezwzględnie przeciwwskazana, a sam lek jest przeciwwskazany w niewydolności serca

W metaanalizie sieciowej leczenia grzybicy paznokci stóp doustna terbinafina i itrakonazol stosowany w sposób ciągły dawały wyraźnie wyższe szanse eliminacji grzyba niż leczenie miejscowe, natomiast schematy pulsowe wypadały pośrednio i nie różniły się istotnie od lakierów, przy podobnym ryzyku działań niepożądanych w obu drogach podania².

Preparaty złuszczające płytkę

Uzupełnienie leczenia miejscowego przy grubej, zrogowaciałej płytce, gdy lakier nie ma szans przeniknąć do łożyska. Mocznik w wysokim stężeniu rozmiękcza zakażoną część paznokcia i pozwala usunąć ją bez zabiegu, a połączenie z azolem daje jednoczesne działanie przeciwgrzybicze.

• bifonazol z mocznikiem – maść pod opatrunek okluzyjny raz na dobę przez 1–3 tygodnie, do usunięcia zmienionej części płytki, potem leczenie przeciwgrzybicze kremem lub lakierem (Canespor Onychoset na receptę, dostępność w aptekach ograniczona)

Pacjenci często pytają o domowe sposoby, przede wszystkim o olejek z drzewa herbacianego i maści rozgrzewające z olejkami eterycznymi. Dowody dla tych metod pochodzą z nielicznych, małych badań o niskiej jakości i nie pozwalają polecać ich zamiast leczenia standardowego⁸. Odrębną grupą są dostępne w aptekach wyroby medyczne obniżające odczyn płytki, których nie należy przedstawiać jako równoważnika lakieru leczniczego.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie grzybicy paznokci

Rokowanie co do wyleczenia jest znacznie gorsze niż w grzybicy skóry, a nawroty po skutecznej kuracji są częste i wymagają profilaktyki wtórnej⁹. Możliwe następstwa to:

• nawrót zakażenia, najczęściej z nieleczonej skóry stóp lub z zakażonego obuwia,
• utrwalona deformacja płytki przy długo nieleczonej postaci całkowicie dystroficznej, gdy uszkodzona zostaje macierz,
• ból przy chodzeniu i problem z doborem obuwia przy bardzo zgrubiałej płytce,
• owrzodzenie i zakażenie bakteryjne stopy u chorych na cukrzycę oraz przy niedokrwieniu kończyn, gdzie zgrubiała płytka rani sąsiedni palec, a zakażona skóra jest wrotami zakażenia⁴,
• obciążenie psychiczne i unikanie kontaktów, bo widoczne zmiany paznokci realnie obniżają jakość życia.

Profilaktyka grzybicy paznokci

Podstawą jest usunięcie źródeł zakażenia i utrzymanie stóp w suchości: wyleczenie grzybicy skóry stóp, przewiewne obuwie, częsta zmiana skarpet, klapki w miejscach wspólnych oraz własne narzędzia do pedikiuru. Po zakończonym leczeniu warto utrzymać profilaktykę wtórną, czyli okresowe stosowanie preparatu przeciwgrzybiczego na skórę stóp i odkażanie obuwia, bo nawroty są tu regułą, a nie wyjątkiem⁹. Osobom chorym na cukrzycę zaleca się regularną kontrolę stóp i pielęgnację paznokci u podologa⁴.

Doradź pacjentowi, żeby po wyleczeniu odkaził buty preparatem przeciwgrzybiczym i nie wracał do starego obuwia sportowego, a przy skłonności do nawrotów stosował profilaktycznie krem lub puder przeciwgrzybiczy na skórę stóp, bo to właśnie ona, a nie sam paznokieć, jest zwykle punktem wyjścia kolejnego zakażenia.