Kandydoza pochwy

Kandydoza pochwy, czyli drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis), to zapalenie błony śluzowej pochwy i skóry sromu wywołane przez grzyby drożdżopodobne, w zdecydowanej większości przez Candida albicans¹. Przy pierwszym stole rozstrzygające są dwie rzeczy. Po pierwsze, same objawy nie wystarczają do rozpoznania – świąd i upławy daje także waginoza bakteryjna, rzęsistkowica i podrażnienie kontaktowe, a kobiety rozpoznające u siebie grzybicę na podstawie samych dolegliwości mylą się częściej, niż trafiają². Po drugie, trzeba odróżnić postać niepowikłaną, w której wystarcza krótkie leczenie miejscowe, od postaci powikłanej prowadzonej przez lekarza¹.

Definicja i klasyfikacja kandydozy pochwy

Podział na postać niepowikłaną i powikłaną decyduje o długości leczenia i o tym, kto je prowadzi:

• postać niepowikłana – pojedynczy epizod o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u kobiety poza ciążą, bez zaburzeń odporności, najczęściej wywołany przez Candida albicans¹,
• postać powikłana – przebieg ciężki lub nawrotowy, zakażenie gatunkiem innym niż Candida albicans, a także każdy epizod u kobiety w ciąży, z niewyrównaną cukrzycą albo w immunosupresji¹,
• postać nawrotowa – co najmniej trzy epizody w ciągu roku, wymagająca potwierdzenia hodowlą oraz schematu z leczeniem indukcyjnym i podtrzymującym¹,
• kolonizacja bezobjawowa – obecność drożdżaków w pochwie bez objawów zapalnych, która nie jest wskazaniem do leczenia³.

Gatunki inne niż Candida albicans, przede wszystkim Candida glabrata, są mniej wrażliwe na azole, wymagają potwierdzenia hodowlą i leczenia dobranego przez lekarza⁴.

Epidemiologia kandydozy pochwy

Kandydoza pochwy to jedna z najczęstszych przyczyn, dla których kobieta zgłasza się do apteki z problemem intymnym. Większość kobiet przechodzi w ciągu życia co najmniej jeden epizod, a u niewielkiej części zakażenie nawraca i przechodzi w postać przewlekłą⁵.

Przyczyny i czynniki ryzyka kandydozy pochwy

Czynnik etiologiczny:

• Candida albicans (dominująca, odpowiada za zdecydowaną większość zakażeń)¹,
• gatunki inne niż Candida albicans, przede wszystkim Candida glabrata (rzadkie, ale trudniejsze do leczenia i mniej wrażliwe na azole)⁴.

Czynniki sprzyjające rozwojowi objawowego zakażenia:

• antybiotykoterapia o szerokim spektrum (najczęstszy uchwytny czynnik wyzwalający, ogranicza florę pałeczek kwasu mlekowego)³,
• ciąża i wysokie stężenia estrogenów (częste, sprzyjają kolonizacji nabłonka pochwy)³,
• niewyrównana cukrzyca (częsta u pacjentek z nawrotami, sprzyja cięższemu przebiegowi)³,
• inhibitory SGLT2 (rzadsze, cukromocz zwiększa liczbę epizodów kandydozy)³,
• immunosupresja i zakażenie HIV (rzadsze, ale przesuwają epizod do postaci powikłanej)¹,
• irygacje pochwy, silnie działające płyny do higieny intymnej i bielizna okluzyjna (częste, uszkadzają barierę śluzówki i skóry sromu).

Objawy kandydozy pochwy

Pacjentka zgłasza zwykle:

• świąd sromu i pochwy – objaw wiodący, często nasilony i utrudniający sen,
• gęste, białe, grudkowate upławy przypominające zsiadłe mleko, zwykle bezwonne,
• zaczerwienienie i pieczenie sromu, czasem z obrzękiem warg sromowych,
• pieczenie przy oddawaniu moczu wynikające z kontaktu moczu z podrażnioną skórą, a nie z zapalenia pęcherza,
• ból przy współżyciu,
• drobne pęknięcia i nadżerki skóry sromu przy dłużej trwających dolegliwościach.

Objawy często nasilają się przed miesiączką. Brak nieprzyjemnego zapachu odróżnia ten obraz od waginozy bakteryjnej, ale żaden pojedynczy objaw nie potwierdza rozpoznania⁶.

Czerwone flagi kandydozy pochwy

Z czym różnicować kandydozę pochwy

Waginoza bakteryjna to najczęstsza pomyłka – daje jednorodne, szarawe upławy o wyraźnym rybim zapachu, zwykle bez świądu i bez zaczerwienienia sromu, przy odczynie pochwy przesuniętym w stronę zasadową⁶. Rzęsistkowica wywołana przez Trichomonas vaginalis objawia się obfitymi, pienistymi, żółtozielonymi upławami i wymaga leczenia doustnego oraz leczenia partnera. Atroficzne zapalenie pochwy u kobiet po menopauzie daje suchość, pieczenie i ból przy współżyciu bez charakterystycznych upławów, a leczy się je nawilżaniem i miejscową estrogenoterapią, nie azolami. Kontaktowe zapalenie skóry sromu po płynach do higieny intymnej, podpaskach lub wkładkach daje świąd i zaczerwienienie bez upławów, a poprawę przynosi odstawienie czynnika drażniącego. Zakażenie układu moczowego rozważ, gdy dominują częstomocz i parcia naglące, a nie świąd.

Rozpoznanie kandydozy pochwy

Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów potwierdzonych badaniem, ponieważ sam wywiad jest zawodny – kobiety rozpoznające u siebie grzybicę na podstawie dolegliwości w większości przypadków kupują lek przeciwgrzybiczy na zupełnie inny problem². Lekarz potwierdza rozpoznanie oceną mikroskopową wydzieliny z pochwy, w której widać formy drożdżakowe lub pseudostrzępki, uzupełnioną pomiarem odczynu pochwy³. Hodowla jest potrzebna przy nawrotach, braku odpowiedzi na leczenie i podejrzeniu gatunku innego niż Candida albicans, bo tylko ona określa gatunek i wrażliwość na leki⁴. Dodatni wynik hodowli u kobiety bez objawów oznacza kolonizację i nie jest wskazaniem do leczenia³.

Zanim wydasz azol, zapytaj wprost, czy lekarz kiedykolwiek potwierdził u pacjentki grzybicę – u kobiety, która nigdy nie miała rozpoznania postawionego przez lekarza, szansa, że kupowany lek trafia w rzeczywistą przyczynę objawów, jest niska, a leczenie na oślep odracza rozpoznanie waginozy bakteryjnej albo zakażenia przenoszonego drogą płciową.

Postępowanie przy pierwszym stole

Farmaceuta rozstrzyga trzy rzeczy: czy obraz w ogóle pasuje do kandydozy, czy epizod jest niepowikłany oraz czy pacjentka miała już kiedyś rozpoznanie potwierdzone przez lekarza. Wydanie azolu bez recepty jest uzasadnione u kobiety z typowymi objawami i wcześniej potwierdzonym niepowikłanym epizodem. Pierwszy epizod w życiu, nawroty, ciąża i nietypowy obraz to zawsze skierowanie do lekarza^1,2.

Farmakoterapia

Azole dopochwowe bez recepty

Podstawa leczenia niepowikłanego epizodu i jedyna grupa, którą farmaceuta wydaje samodzielnie. Azole hamują syntezę ergosterolu w błonie komórkowej grzyba, a w postaci niepowikłanej pozwalają uzyskać wyleczenie u zdecydowanej większości leczonych kobiet⁵.

• klotrimazol – 500 mg jednorazowo, tabletka dopochwowa na noc (bez recepty, Clotidal Max, Pirolam Intima Vag)
• fentikonazol – 600 mg jednorazowo, globulka na noc (bez recepty od 16. roku życia, Gynoxin Uno)
• fentikonazol – 200 mg raz na dobę przez 3 dni (bez recepty, Gynoxin Optima)
• klotrimazol krem 1% – cienka warstwa na skórę sromu 2–3 razy na dobę, jako uzupełnienie leczenia dopochwowego przy nasilonym świądzie (bez recepty, Clotrimazolum Hasco, Clotrimazolum Aflofarm)

Sześciodniowy schemat z klotrimazolem 100 mg (Clotrimazolum GSK) zniknął z polskiego rynku, więc realny wybór bez recepty sprowadza się dziś do jednorazowej tabletki 500 mg albo do fentikonazolu. Podłoża tłuszczowe globulek i kremów dopochwowych osłabiają prezerwatywy oraz krążki lateksowe, dlatego w trakcie leczenia i przez kilka dni po nim potrzebna jest dodatkowa metoda antykoncepcji.

Leczenie doustne i dopochwowe w niepowikłanej kandydozie pochwy daje zbliżony odsetek wyleczeń, dlatego o wyborze drogi podania decydują preferencje pacjentki, przeciwwskazania i koszt, a nie przewaga skuteczności jednej z nich⁸.

Azole na receptę

Obejmują flukonazol doustny oraz część preparatów dopochwowych. W Polsce każdy preparat flukonazolu wymaga recepty, więc jednorazowa tabletka doustna, wygodna dla pacjentki, nie jest opcją do wydania przy okienku. Flukonazol jest inhibitorem izoenzymów CYP2C9 i CYP3A4, dlatego u pacjentki przyjmującej leki do stosowania przewlekłego sprawdź interakcje, zanim odeślesz ją po receptę.

• flukonazol – 150 mg doustnie jednorazowo (na receptę, Flucofast, Fluconazole Polfarmex)
• natamycyna – globulka dopochwowa raz na dobę, dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, Pimafucin)
• mikonazol – dopochwowo, dawkowanie zależy od preparatu (na receptę, Gyno-Femidazol, Gyno-Daktarin)

W ciąży leczy się wyłącznie miejscowo, azolem dopochwowym stosowanym przez około tydzień, a flukonazol doustny jest przeciwwskazany^1,3.

Ekspozycja na flukonazol doustny we wczesnej ciąży wiązała się z częstszym poronieniem samoistnym niż leczenie azolem stosowanym miejscowo, co jest głównym argumentem za ograniczeniem leczenia ciężarnych do preparatów dopochwowych⁹.

Leczenie postaci nawrotowej

Prowadzi je lekarz po potwierdzeniu rozpoznania hodowlą. Schemat składa się z leczenia indukcyjnego, a po nim z wielomiesięcznego leczenia podtrzymującego, najczęściej flukonazolem raz w tygodniu. Podtrzymanie skutecznie utrzymuje pacjentkę bez objawów w trakcie jego trwania, ale po zakończeniu u części kobiet nawroty wracają¹⁰. Jakość dowodów dla poszczególnych schematów w postaci nawrotowej pozostaje ograniczona i żaden z nich nie daje trwałego wyleczenia u wszystkich pacjentek¹¹.

• flukonazol – leczenie indukcyjne, a następnie dawka podtrzymująca raz w tygodniu zwykle przez 6 miesięcy (na receptę, schemat ustala lekarz)
• klotrimazol lub fentikonazol dopochwowo – podtrzymanie u kobiet, które nie mogą przyjmować flukonazolu doustnie (schemat ustala lekarz)

Preparaty z pałeczkami kwasu mlekowego

Najczęściej dokupowane uzupełnienie leczenia, o które pacjentki pytają wprost. Mają odbudowywać florę pochwy, ale dowody na to, że poprawiają wyleczenie kandydozy albo zmniejszają liczbę nawrotów, są niskiej jakości i nie uzasadniają zastępowania nimi leczenia przeciwgrzybiczego¹².

• probiotyki dopochwowe i doustne z pałeczkami kwasu mlekowego – dawkowanie zależy od preparatu

Edukacja pacjenta

Osobne pytanie, które pada przy okienku niemal zawsze, dotyczy partnera.

Kobiecie pytającej, czy partner również ma się leczyć, wyjaśnij, że kandydoza pochwy nie jest zaliczana do zakażeń przenoszonych drogą płciową i rutynowe leczenie partnera nie jest zalecane, a wyjątkiem jest mężczyzna z objawami zapalenia żołędzi, któremu należy polecić własne leczenie miejscowe¹.

Powikłania i rokowanie kandydozy pochwy

Rokowanie w postaci niepowikłanej jest dobre, a objawy ustępują zwykle w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia⁸. Problemem nie jest pojedynczy epizod, lecz jego powroty i błędne rozpoznanie:

• nawroty – u części kobiet zakażenie wraca mimo skutecznego wyleczenia kolejnych epizodów¹¹,
• odroczenie właściwego rozpoznania – leczenie przeciwgrzybicze na oślep opóźnia rozpoznanie waginozy bakteryjnej, rzęsistkowicy albo choroby skóry sromu²,
• zakażenie gatunkiem mniej wrażliwym na azole – częstsze po wielokrotnych, niedokończonych kuracjach, wymaga hodowli i leczenia dobranego przez lekarza⁴,
• nadżerki i pęknięcia skóry sromu – skutek długotrwałego drapania, sprzyjają wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu,
• obciążenie psychiczne i wpływ na życie seksualne – wyraźne zwłaszcza w postaci nawrotowej.

Profilaktyka kandydozy pochwy

Żadna metoda nie zapobiega nawrotom w sposób pewny, dlatego profilaktyka sprowadza się do usuwania czynników sprzyjających. Najważniejsze jest wyrównanie cukrzycy i ograniczenie niepotrzebnej antybiotykoterapii, bo to dwa najlepiej udokumentowane czynniki wyzwalające³. Poza tym warto odradzić irygacje pochwy i drażniące płyny do higieny intymnej oraz polecić przewiewną bieliznę. Preparaty z pałeczkami kwasu mlekowego są w tym wskazaniu chętnie kupowane, ale dowody na zmniejszenie liczby nawrotów pozostają niskiej jakości¹². U kobiet z potwierdzoną postacią nawrotową realną profilaktyką jest wielomiesięczne leczenie podtrzymujące prowadzone przez lekarza¹⁰.

Pacjentce sięgającej po lek przeciwgrzybiczy kolejny raz w tym samym roku zaproponuj wizytę u ginekologa zamiast następnej globulki – trzy epizody w ciągu roku to już postać nawrotowa, w której doraźne leczenie kolejnych zaostrzeń nie wystarcza, bo potrzebny jest schemat indukcyjny z wielomiesięcznym leczeniem podtrzymującym.