Rany i owrzodzenia przewlekłe objęte procesem infekcji – rekomendacje TMK i SNLR 2024

Pacjent z owrzodzeniem goleni albo z raną stopy w cukrzycy kupuje w aptece płyn do przemywania i opatrunek, i bardzo często wybiera je sam. Interdyscyplinarna Grupa Ekspertów zaktualizowała w 2024 roku polskie zalecenia dotyczące ran przewlekłych objętych zakażeniem, a spory fragment tego dokumentu dotyczy dokładnie tych produktów, które stoją na aptecznej półce. Poniżej całość istotna dla farmaceuty i technika: co wybrać, czego nie łączyć, czego nie polecać i kiedy odesłać pacjenta do lekarza.

O czym są te zalecenia

Dokument opracowała Interdyscyplinarna Grupa Ekspertów licząca dwadzieścia jeden osób, pod patronatem Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej oraz Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran¹. W składzie są mikrobiolodzy, chirurdzy, diabetolog, dermatolog, anestezjolog, specjaliści pielęgniarstwa i higieny, a także ośrodki zajmujące się leczeniem ran i oparzeń. Opracowanie jest aktualizacją zaleceń opublikowanych wcześniej w czasopiśmie Forum Zakażeń i stanowi wersję samowystarczalną, bez odsyłania czytelnika po treść do poprzedniego wydania.

Zakres obejmuje całą drogę postępowania z raną przewlekłą, w której toczy się zakażenie. Zalecenia porządkują regulacje prawne dotyczące produktów stosowanych na rany, definicje i patofizjologię zakażeń, diagnostykę mikrobiologiczną, metody oczyszczania rany, przegląd środków do przemywania, przegląd opatrunków, miejsce antybiotyków, pielęgnację skóry wokół rany i postępowanie z blizną, żywienie, leczenie bólu, kompresjoterapię oraz zapobieganie nawrotom. Autorzy przyjęli jedno uproszczenie terminologiczne, o którym warto wiedzieć przy czytaniu: „rana przewlekła” oznacza tu zarówno ranę trudno gojącą się, jak i owrzodzenie przewlekłe.

Rany ostre pojawiają się w tekście tylko dla kontrastu, na przykład w zestawieniu objawów zakażenia. Całość dotyczy ran przewlekłych, więc porady o kompresjoterapii, żywieniu czy zapobieganiu nawrotom nie przenoszą się automatycznie na zakażone otarcie czy skaleczenie.

Jak czytać siłę dowodów w tym dokumencie

Zalecenia nie przypisują stopni dowodów poszczególnym rekomendacjom. Nie ma tu klas I, IIa i III, nie ma poziomów A, B, C ani skali GRADE, a przy żadnym zdaniu nie stoi znacznik siły zalecenia. Autorzy poświęcili natomiast osobny rozdział temu, jak w ogóle czytać dowody dotyczące antyseptyków, i zamieścili klasyfikację typów badań od najmocniejszego do najsłabszego.

Hierarchia zaczyna się od metaanalizy opartej na przeglądzie systematycznym badań z randomizacją i przeglądu systematycznego bez metaanalizy (typ I), przez badania eksperymentalne z randomizacją i bez niej (typ II), badania obserwacyjne z grupą kontrolną (typ III), badania opisowe i serie przypadków (typ IV), aż po opinię ekspertów opartą na doświadczeniu klinicznym (typ V). Osobno omówiono rolę badań laboratoryjnych: modele in vitro dostarczają wstępnych informacji o mechanizmie i toksyczności, a jako krok pośredni dopuszcza się testy na oczach świeżo ubitych świń, przy założeniu, że antyseptyk przeznaczony na rany przewlekłe powinien być tolerowany przez oko.

Praktyczny wniosek z tego rozdziału jest jeden. Skoro dokument nie stopniuje własnych zaleceń, o ich mocy trzeba wnioskować z tego, jak zostały sformułowane i jakie dowody autorzy przy nich przywołali. Tam, gdzie dane są sprzeczne, autorzy mówią o tym wprost, i takie miejsca zaznaczam poniżej.

Lek czy wyrób medyczny, czyli co farmaceuta powinien wiedzieć o produktach na rany

Ten rozdział zaleceń jest najbliżej codziennej pracy w aptece i nie ma go w żadnym innym dokumencie tego rodzaju. Produkty stosowane na rany przewlekłe rozkładają się na dwie kategorie prawne, a od tego zależy, jaki dokument jest dla nas wiążący i czego wolno oczekiwać od preparatu.

Antyseptyki są rejestrowane jako produkty lecznicze, a lawaseptyki jako wyroby medyczne, przede wszystkim w klasie II i III. Dla produktu leczniczego wiążącym źródłem informacji jest charakterystyka produktu leczniczego. Dla wyrobu medycznego wiążące są instrukcja używania oraz normatywny system piktogramów i akronimów na opakowaniu. Producent deklaruje te informacje w procesie rejestracyjnym i po jego zakończeniu nie może samodzielnie zmieniać ani charakterystyki, ani instrukcji, ani oznaczeń na etykiecie. Produkt leczniczy rejestruje właściwy organ krajowy lub unijny, wyrób medyczny weryfikuje uprawniona jednostka notyfikująca.

Wymagania jakościowe wynikają z Farmakopei. Obowiązek stosowania wymagań farmakopealnych zapisano w artykule 25 ustawy Prawo farmaceutyczne, a od 1 stycznia 2024 roku obowiązują wymagania trzynastego wydania Farmakopei Polskiej. Dla praktyki najważniejsze jest to, co Farmakopea mówi o płynach: roztwory przeznaczone do irygacji jam ciała i ran są z definicji roztworami jałowymi, a ich bazę stanowi woda do wstrzykiwań. Jeśli preparat nie jest zamknięty w pojemniku jednodawkowym, pojemnik wielorazowy musi spełniać wymagania podane dla opakowań do stosowania pozajelitowego.

Jałowość nie jest przy tym wymogiem zarezerwowanym dla antyseptyków zarejestrowanych jako leki. Autorzy podkreślają, że standard ten obejmuje także lawaseptyki rejestrowane jako wyroby medyczne, a nawet larwy stosowane w leczeniu biologicznym, hodowane w warunkach sterylnych. Powód jest prosty: jedną z przyczyn zwiększonego ryzyka zakażenia rany są niewłaściwe standardy opieki, a niejałowy płyn wlewany do rany jest właśnie takim standardem.

Dla wyrobów medycznych wymagania określa rozporządzenie 2017/745, w obiegu funkcjonujące jako MDR (Medical Device Regulation), obowiązujące w całej Unii Europejskiej od 26 maja 2021 roku. MDR utrzymuje zasadę oznakowania znakiem CE, które oznacza, że wyrób został zbadany przez producenta i uznany za spełniający unijne wymagania dotyczące zdrowia, bezpieczeństwa i ochrony środowiska. Ponieważ MDR nie opisuje wszystkich wyrobów, część wymagań przeniesiono do norm zharmonizowanych. Jedną z nich jest norma dotycząca symboli używanych w oznakowaniu wyrobów medycznych, w polskiej wersji PN-EN ISO 15223-1:2022-01.

Przy wyrobach sterylnych, a takie muszą być roztwory do irygacji ran, producent ma obowiązek podać oznaczenie pozwalające rozpoznać opakowanie jako sterylne, informację o sterylności wyrobu, metodę sterylizacji oraz opis wyrobu z miesiącem i rokiem produkcji, a także zalecenie sprawdzenia w instrukcji, co zrobić przy uszkodzeniu lub niezamierzonym otwarciu opakowania przed użyciem.

Jeśli pacjent przynosi płyn do przemywania rany bez oznaczenia sterylności, a rana jest przewlekła, warto zaproponować zamianę na preparat jałowy. Farmakopea traktuje roztwory do irygacji ran jako jałowe z definicji, a wyrób oznaczony NON STERILE tego wymagania nie spełnia niezależnie od tego, co obiecuje opis handlowy.

Osobna kwestia dotyczy stosowania poza wskazaniami. Użycie produktu leczniczego lub wyrobu medycznego wykraczające poza wskazania producenta jest zastosowaniem off label i wymaga spełnienia szeregu wymogów prawnych, z których najważniejsze to świadoma zgoda pacjenta, brak formalnej alternatywy, adnotacja w historii choroby oraz, w jednostkach finansowanych ze środków publicznych, poinformowanie płatnika. Zalecenia zwracają uwagę na konsekwencję, o której łatwo zapomnieć. Każde zastosowanie poza wskazaniami daje wytwórcy podstawę do zwolnienia się z odpowiedzialności za zdarzenia niepożądane i przenosi to ryzyko na osobę, która podjęła decyzję o takim użyciu.

Czym jest rana przewlekła

Raną nazywa się przerwanie ciągłości skóry i błon śluzowych z obecnością uszkodzonych komórek oraz zniszczonych lub chorobowo zmienionych tkanek. Uszkodzenie może sięgać głębiej, do tkanki podskórnej, powięzi, mięśni i kości, a dalej do jam ciała i narządów wewnętrznych.

Definicji rany przewlekłej jest wiele i różnią się czasem trwania, od kilku tygodni do kilku miesięcy. Wspólny mianownik brzmi tak: rany przewlekłe nie goją się w ciągu 4–8 tygodni, mimo podjęcia profesjonalnego i właściwego leczenia. Autorzy dodają jednak zastrzeżenie, które zmienia sposób myślenia o tej granicy. O rozpoznaniu decyduje charakter rany, nie czas jej trwania. Rana stopy u pacjenta z zaawansowanym niedokrwieniem kończyn dolnych albo rana w obrębie zmiany nowotworowej skóry ma charakter przewlekły od chwili powstania, bo czynniki zaburzające gojenie są obecne od początku.

Skala zjawiska w Polsce to około pół miliona pacjentów, przy czym sami autorzy oceniają tę liczbę jako mocno niedoszacowaną. Powodem jest brak jednolitej nozologii, bo specjaliści posługują się odmiennymi definicjami rany i owrzodzenia, co zaburza rzetelność statystyk. Częstość rośnie wraz ze starzeniem się populacji oraz z rozpowszechnieniem otyłości, cukrzycy, miażdżycy i neuropatii czuciowo-ruchowej.

Do ran przewlekłych sprawiających najwięcej trudności terapeutycznych należą:

• owrzodzenia żylne goleni
• owrzodzenia tętnicze kończyn
• owrzodzenia goleni o etiologii mieszanej
• odleżyny
• cukrzycowe owrzodzenie stopy i cukrzycowa choroba stóp
• neuroartropatie w fazie owrzodzenia
• rozległe rany oparzeniowe
• rany nowotworowe
• rany w przebiegu Epidermolysis bullosa

Warto zwrócić uwagę na zmianę nazewnictwa, którą dokument stosuje konsekwentnie: dawny zespół stopy cukrzycowej występuje tu jako cukrzycowe owrzodzenie stopy.

Gojenie fizjologiczne przebiega w trzech następujących po sobie fazach. Faza zapalna, inaczej wysiękowa, ogranicza krwawienie i oczyszcza ranę. Faza rozrostu obejmuje tworzenie tkanki ziarninowej i naskórkowanie. Faza przebudowy oznacza dojrzewanie blizny i zwiększanie wytrzymałości zagojonej tkanki. W ranie przewlekłej proces załamuje się najczęściej już na etapie zapalenia, a skutkiem jest ubytek tkanki.

Dlaczego rany przewlekłe się zakażają

Obecność drobnoustrojów w ranie otwartej jest zjawiskiem naturalnym i sama nie opóźnia gojenia. Problem zaczyna się wtedy, gdy zależność między mikroorganizmami a gospodarzem staje się antagonistyczna. Kluczowym mechanizmem jest biofilm, czyli złożona struktura zbudowana z licznej populacji komunikujących się ze sobą komórek bakteryjnych oraz niejednorodnej macierzy zewnątrzkomórkowej.

Biofilm zmienia reguły gry terapeutycznej i to jest najważniejsza informacja z tej części dokumentu. Stężenia hamujące wzrost drobnoustrojów żyjących w biofilmie są od kilku do nawet kilkuset razy wyższe niż stężenia skuteczne wobec form swobodnie pływających. Dlatego miejscowe stosowanie antybiotyków uznaje się za nieskuteczne i sprzyjające narastaniu oporności. Środki przeciwdrobnoustrojowe działające miejscowo mają w tej sytuacji dwie przewagi: lepiej penetrują w głąb biofilmu i działają mniej wybiórczym, bardziej uniwersalnym mechanizmem.

Zakażenie rozwija się etapami. Sama obecność bakterii to kontaminacja i na tym etapie nie ma wzmożonej odpowiedzi immunologicznej. Gdy drobnoustroje zaczynają się namnażać, nie przekraczając określonego poziomu liczbowego, mówimy o kolonizacji, która nie wpływa negatywnie na gojenie. Wysoka liczba namnażających się bakterii wraz z początkowymi objawami stanu zapalnego oznacza kolonizację krytyczną, czyli stan bezpośrednio poprzedzający zakażenie. Zakażenie to pogorszenie stanu rany, opóźnienie gojenia i wzrost dolegliwości bólowych wywołane niekontrolowanym rozrostem drobnoustrojów oraz nieskuteczną, przedłużoną odpowiedzią układu immunologicznego.

Prawdopodobieństwo i tempo rozwoju zakażenia zależą od równowagi między liczbą patogenów i ich zjadliwością a stanem odporności pacjenta. Im więcej komórek drobnoustroju i im większa jego zjadliwość, tym wyższe ryzyko. Im silniejsza odporność własna, tym ryzyko niższe.

Przyczyny podwyższonego ryzyka zakażenia dzielą się na dwie grupy, zależnie od tego, czy wiążą się ze stanem układu immunologicznego pacjenta, czy działają niezależnie od niego.

Skala W.A.R. i wskaźnik TILI

Do parametryzacji ryzyka służy skala W.A.R. (Wounds At Risk, rany zagrożone ryzykiem infekcji), opracowana w 2010 roku przez międzynarodową grupę specjalistów. Poszczególnym czynnikom ryzyka przypisano wagi od 1 do 3 punktów, a próg interpretacyjny jest jeden: suma równa lub większa niż 3 punkty oznacza ranę zagrożoną zakażeniem, wymagającą miejscowego leczenia antyseptykami.

Drugim narzędziem jest opracowany w 2019 roku wskaźnik TILI (therapeutic index for local infection score), czyli wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia rany. Składa się z dwóch części, które działają niezależnie od siebie, bo wystarczy spełnić warunek jednej z nich.

Jak rozpoznać zakażenie rany

Objawy zakażenia różnią się w zależności od tego, czy rana jest ostra, czy przewlekła, i to rozróżnienie ma praktyczne znaczenie. W ranie przewlekłej klasyczna triada z zaczerwienieniem, ociepleniem i narastającym bólem bywa zatarta.

Trzy objawy autorzy wyróżniają jako silne wskaźniki toczącego się zakażenia: nasilenie odczuwanego bólu, opóźnienie lub zatrzymanie gojenia oraz zapadnięcie się rany. Współistnienie więcej niż jednego z nich oznacza bardzo wysokie prawdopodobieństwo zakażenia.

U pacjenta z cukrzycą albo z neuropatią brak bólu nie wyklucza zakażenia. W tej grupie ból przez długi czas bywa niski, więc przy wydawaniu opatrunków warto pytać o zapach, wysięk i o to, czy rana przestała się zmniejszać, a nie tylko o dolegliwości bólowe.

Wśród drobnoustrojów najczęściej izolowanych z ran przewlekłych są tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie z rodzajów Staphylococcus (w tym S. aureus i S. lugdunensis) oraz Enterococcus, a także Streptococcus pyogenes. Z pałeczek Gram-ujemnych występują Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli, a z niefermentujących Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Za zakażenia odpowiadają też bakterie beztlenowe. Wśród grzybów dominują Candida, głównie C. albicans, a ze względu na rosnącą częstość trzeba brać pod uwagę również C. auris, której trwałą kolonizację udokumentowano w przewlekłych ranach kończyn.

Cztery etapy zakażenia i postępowanie na każdym z nich

Najbardziej praktyczna część zaleceń wiąże nasilenie objawów z konkretnym działaniem. Podział na cztery etapy pozwala odpowiedzieć na pytanie, które pada w aptece najczęściej: czy tę ranę wystarczy przemywać, czy potrzebny jest już antyseptyk, czy trzeba iść do lekarza po antybiotyk.

Przy postępowaniu antyseptycznym na etapach od 2 do 4 dokument podaje regułę wyboru zależną od opatrunku. Jeśli stosowany jest opatrunek ze srebrem jonowym, właściwym środkiem jest kompleks poliheksanidyny z betainą. Jeśli takiego opatrunku nie ma, alternatywnie można użyć 7,5% wodnego roztworu powidonu jodu albo oktenidyny.

Pełny algorytm postępowania z raną niegojącą się

Rozbudowany algorytm w zaleceniach zaczyna się od oceny rany w skali W.A.R. i rozgałęzia zależnie od wyniku oraz od wyniku badania mikrobiologicznego.

Strategia TIMERS

Postępowanie miejscowe porządkuje strategia TIMERS, rozszerzona w 2019 roku wersja wcześniejszej strategii TIME. Składa się z sześciu elementów:

• opracowanie tkanek (tissue debridement)
• kontrola zakażenia i cech stanu zapalnego (infection and inflammation control)
• utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgoci w ranie (moisture balance)
• opracowanie brzegów rany i stymulacja naskórkowania (edges, epithelialization stimulation)
• wspomaganie regeneracji tkanek (regeneration)
• czynniki społeczne i dotyczące pacjenta (social- and patient-related factors)

Autorzy podkreślają rzecz, którą łatwo przeoczyć. Elementów TIMERS nie stosuje się po kolei, w miarę gojenia rany, ale równocześnie, z naciskiem na ten, który w danym momencie jest największym problemem.

Strategia zawiera też kryterium czasowe uruchamiające terapie zaawansowane. Jeśli w ciągu 4 tygodni rana nie zmniejszyła się o połowę stanu wyjściowego, mimo stosowania pełnego protokołu, należy wdrożyć techniki wspomagające regenerację. Wśród nich wymieniono żele z donorami tlenku azotu, żele z czynnikami wzrostu, miejscową lub dożylną terapię tlenem i ozonem, oktasiarczan sacharozy, sztuczne oraz żywe przeszczepy skóry i tkanek, a także produkty tkankowe wytworzone z kosmówki lub owodni.

Oczyszczanie rany

Opracowanie łożyska rany (wound bed preparation) to proces prowadzący do uzyskania czystego łożyska, wrażliwego na czynniki terapeutyczne. Kluczowym pojęciem jest debridement, czyli oczyszczenie rany ze wszystkich czynników zaburzających gojenie. Zanieczyszczenia bywają egzogenne, takie jak stare opatrunki, przyschnięte żele i maści, ziemia czy włókna ubrań, oraz endogenne, czyli martwica, nadmierny wysięk, włóknik i biofilm, uznawany dziś za jedno z głównych zagrożeń.

Metodę oczyszczania dobiera się do wielkości, rodzaju i stopnia zanieczyszczenia rany oraz jej przyczyny, a procedurę powtarza tak często, jak wymaga tego higiena leczonego obszaru. Zastosowanie więcej niż jednej metody zapewnia lepsze przygotowanie tkanek do dalszego leczenia.

Oczyszczanie chirurgiczne

Metoda szybka i stosunkowo łatwa, ale obarczona zwiększonym krwawieniem i wysokim poziomem bólu, dlatego nie u każdego pacjenta możliwa. Jest najbardziej agresywnym rodzajem opracowania rany, bo wraz z tkankami martwiczymi wycina się okoliczne tkanki zdrowe. Zgodnie z koncepcją opieki nad raną opartą na biofilmie oczyszczanie chirurgiczne pozostaje standardem o najwyższej skuteczności w usuwaniu zarówno martwicy, jak i biofilmu. Autorzy zwracają uwagę na dwa ograniczenia w warunkach polskich: utrudniony dostęp do zabiegu na sali operacyjnej, często w asyście anestezjologicznej, oraz konieczność traktowania postępowania przeciwbólowego jako standardu. Z nowszych technik wymieniono laser frakcjonujący CO₂, który odparowuje martwicę i biofilm bez uszkodzenia łożyska rany.

Nekrektomia enzymatyczna

Oczyszczanie enzymatyczne wykonuje się preparatami z enzymami proteolitycznymi, które chemicznie upłynniają tkanki martwicze. Stosuje się je dziś stosunkowo rzadko, bo dostępne są inne metody nieinwazyjne. Metoda jest szczególnie zalecana w małych, głębokich ranach oparzeniowych prowadzonych ambulatoryjnie, na przykład po oparzeniu olejem lub prądem niskiego napięcia. Może być prowadzona w opiece długoterminowej, także przez personel pielęgniarski, opiekunów medycznych czy rodzinę.

Wady to ból przy aplikacji, ograniczona powierzchnia możliwa do opracowania jednorazowo oraz stosunkowo wysoki koszt. Istotna dla apteki jest jedna interakcja: miejscowe stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych łącznie z kolagenazą może zmniejszać skuteczność oczyszczania enzymatycznego. Połączenie z oczyszczaniem chirurgicznym jest natomiast dopuszczalne.

Terapia larwalna

W leczeniu stosuje się larwy muchy Lucilia sericata, wyłącznie z certyfikowanych hodowli, żywiące się martwą tkanką bez naruszania żywych komórek. Mechanizmy działania są trzy: aktywne oczyszczanie rany, odkażanie oraz stymulacja gojenia. Larwy trawią tkanki pozaustrojowo dzięki kolagenazom i proteazom serynowym, a wydzielina ma szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, skuteczne wobec gronkowca złocistego, w tym szczepów metycylinoopornych, paciorkowców grupy A i B oraz Pseudomonas. Wobec E. coli, Enterococcus i Proteus obserwuje się zahamowanie wzrostu. Chymotrypsyna zawarta w wydzielinie działa również na biofilm.

Wskazania obejmują rany w cukrzycowym owrzodzeniu stopy, owrzodzenia goleni, rany odleżynowe, zakażone rany pooperacyjne i oparzeniowe oraz ciężkie miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej. Przy etiologii niedokrwiennej warunkiem jest wcześniejsze leczenie rewaskularyzacyjne.

Przeciwwskazaniami są:

• aktywne krwawienie z rany
• rana o nieustalonej etiologii
• sucha martwica
• koagulopatie
• naciek nowotworowy w dnie lub brzegach rany
• etiologia niedokrwienna bez wcześniejszej rewaskularyzacji
• nadmierny wysięk
• reakcja alergiczna na chitynę owadów
• ciąża
• gorączka i zakażenie ogólnoustrojowe

Ograniczeniem bywa też lęk przed larwami, zarówno u pacjenta, jak i u personelu. Doniesienia odradzające stosowanie larw w głębokich ranach penetrujących oraz w bezpośredniej bliskości dużych naczyń nie znajdują potwierdzenia w doświadczeniach ośrodków zajmujących się tą metodą, choć w takich przypadkach sugeruje się prowadzenie terapii pod nadzorem specjalisty na oddziale szpitalnym.

Działania niepożądane obejmują najczęściej podrażnienie i uczulenie skóry wokół rany oraz jej macerację przy dużym wysięku, a także nasilenie bólu u osób z niedokrwieniem kończyn, wzrost temperatury ciała i niewielkie krwawienia. Jednorazowo aplikuje się od 50 do 300 larw, zależnie od rozległości rany i ilości tkanki martwiczej, a opatrunek pozostawia w ranie na 3,5–4 doby. Optymalna gęstość ustalona w badaniach to 5–10 larw na centymetr kwadratowy. Larwy w formie wolnej oczyszczają ranę skuteczniej niż zamknięte w biotorebce, w której obserwuje się też mniejszą ich żywotność.

Korzyści to szybkie oczyszczanie rany, zmniejszenie wysięku, redukcja nieprzyjemnego zapachu oraz istotne skrócenie leczenia. Autorzy podają, że średnie leczenie trudno gojącej się rany antybiotykami trwa 89–100 dni, natomiast terapia larwalna około 5 dni, a biochirurgiczne oczyszczanie jest tańsze niż zastosowanie opatrunków specjalistycznych. W cukrzycowej chorobie stóp opisano całkowite wyleczenie u połowy pacjentów zakwalifikowanych wcześniej do amputacji. Terapia larwalna jest metodą przygotowującą ranę do dalszych etapów gojenia, nie metodą samodzielną. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2023 roku może ją prowadzić wyłącznie osoba z prawem wykonywania zawodu pielęgniarki lub lekarza.

Nowoczesne oczyszczanie mechaniczne i opatrunki oczyszczające

Dwuwarstwowy opatrunek z mikrowłókien, działający na zasadzie sił elektrostatycznych, usuwa martwe komórki, oszczędzając okoliczne tkanki zdrowe, przy zminimalizowanym bólu. Warstwa polipropylenowo-poliestrowa oczyszcza ranę, poliestrowa wchłania nadmiar wysięku, a substancją nakładaną na jego powierzchnię jest poliheksanidyna z betainą, dzięki której opatrunek działa też na biofilm bez ryzyka nabycia oporności. Metoda nie wymaga specjalistycznego przeszkolenia i nadaje się do opieki domowej oraz do zakładów opiekuńczo-leczniczych.

Osobną grupą są opatrunki oparte na technologii lipidokoloidowej wzbogaconej włóknami poliakrylanu, oczyszczające ranę z wysięku, martwicy rozpływnej i pozostałości obumarłych tkanek. Można je stosować przez cały proces leczenia, ponieważ martwica rozpływna ma tendencję do odnawiania się. Z powodzeniem wykorzystuje się też ultradźwięki, hydrochirurgię, autolityczne działanie żelu z poliheksanidyną i betainą oraz terapię podciśnieniową, zwłaszcza gdy radykalne oczyszczenie chirurgiczne jest niemożliwe albo granica martwicy nie jest wyraźna.

Środki do przemywania ran

To rozdział, w którym zalecenia najsilniej rozchodzą się z aptecznym nawykiem. Zaczyna się od rozróżnienia dwóch kategorii produktów, których praktyczna granica jest, jak przyznają autorzy, płynna.

Zadaniem lawaseptyków jest wypłukanie z łożyska rany zanieczyszczeń. Zarejestrowane jako wyrób medyczny klasy II mają wyłącznie fizyczny mechanizm działania i nie mają sparametryzowanej aktywności biologicznej. Zarejestrowane w klasie III łączą mechanizm fizyczny i fizykochemiczny surfaktantów z działaniem biobójczym substancji przeciwdrobnoustrojowej. Antyseptyki, rejestrowane jako produkty lecznicze, mają zabijać drobnoustroje w łożysku rany. Antyseptyk zawsze zawiera substancję przeciwdrobnoustrojową, lawaseptyk opcjonalnie. Ponieważ w obu typach substancje te mogą występować w stężeniach antyseptycznych, a ich aktywność bywa porównywalna, autorzy wskazują, że rozróżnienie ma znaczenie przede wszystkim etyczne i prawne, w tym przy dochodzeniu roszczeń przez pacjenta.

Od produktu do przemywania ran oczekuje się, żeby:

• miał niską cytotoksyczność
• nie wywoływał bólu
• nie wpływał niekorzystnie na gojenie
• był zgodny farmaceutycznie z materiałami i substancjami zawartymi w opatrunkach
• nie rozkładał się pod wpływem obciążeń białkowych i pH rany
• miał przedłużone działanie utrzymujące się co najmniej 24 godziny
• miał szerokie spektrum obejmujące również grzyby
• był skuteczny wobec biofilmu
• nie indukował oporności

Środki bez działania przeciwdrobnoustrojowego

Do tej grupy należą płyn Ringera, jałowa sól fizjologiczna, jałowa woda oraz roztwory podchlorynów o niskich stężeniach. Ich rolą jest mechaniczne oczyszczenie rany przez wypłukanie wysięku, zanieczyszczeń i fragmentów martwych tkanek. Można ich też używać przy zdejmowaniu i zmianie opatrunków, żeby zmniejszyć ból związany ze ściągnięciem opatrunku przyklejonego do skóry.

Warunek stosowania jest jednoznaczny: tylko rany niezakażone i niezagrożone zakażeniem. Przy ranie zagrożonej zakażeniem lub z toczącym się zakażeniem trzeba wybrać produkt z substancją przeciwdrobnoustrojową.

Przy opatrunkach i maściach ze srebrem płyn Ringera i sól fizjologiczną należy zastąpić jałową wodą, żeby nie powstawały chlorki srebra. To jedna z najczęstszych do przeoczenia niezgodności w tym obszarze, bo sól fizjologiczna jest domyślnym wyborem pacjenta i opiekuna.

Substancje zalecane

Poliheksanidyna z betainą

Poliheksanidyna, w skrócie PHMB, to mieszanina polimerów syntetycznych o budowie podobnej do peptydów przeciwdrobnoustrojowych wytwarzanych w ranie przez keratynocyty i neutrofile. Wiąże się z błonami komórkowymi bakterii, a po wniknięciu do komórki łączy się z DNA, blokując replikację. Wobec błon komórkowych ssaków wykazuje przy tym stosunkowo niską aktywność, co oznacza selektywność wobec drobnoustrojów przy niskiej toksyczności dla komórek gospodarza.

Spektrum jest bardzo szerokie i obejmuje bakterie Gram-dodatnie oraz Gram-ujemne, zarówno w formie swobodnej, jak i w biofilmie, w tym szczepy oporne (gronkowiec złocisty metycylinooporny oraz enterokoki oporne na wankomycynę), bakterie przetrwalnikujące, bakterie wewnątrzkomórkowe, grzyby oraz ludzki wirus niedoboru odporności. Substancja ma przedłużone działanie, a podwyższone pH w ranie dodatkowo wzmaga jej aktywność i penetrację przez biofilm.

Osobno warto omówić połączenie z betainą, czyli surfaktantem. Betaina zmniejsza napięcie powierzchniowe i dzięki właściwościom amfoterycznym niszczy zarówno hydrofilowe, jak i hydrofobowe struktury macierzy biofilmu, co otwiera poliheksanidynie drogę do komórek położonych głębiej w łożysku rany. Roztwór znajduje zastosowanie na etapie mechanicznego usuwania resztek tkanek martwiczych, także przy użyciu zestawu oczyszczającego. Żel ma dodatkową zaletę w postaci przedłużonej aktywności wynikającej z powolnego uwalniania substancji z nośnika.

Aktualizacja konsensusu dotyczącego postępowania antyseptycznego z 2018 roku wskazuje poliheksanidynę z betainą jako środek pierwszego wyboru w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego po operacjach kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych, a także w profilaktyce i leczeniu odleżyn, ran skolonizowanych, ran zagrożonych zakażeniem oraz oparzeń drugiego stopnia we wszystkich grupach wiekowych. Obserwowano przy tym zmniejszenie bólu, wielkości rany, ilości włóknika, nasilenia martwicy oraz wysięku.

Oktenidyna

Oktenidyna, stosowana jako dichlorowodorek w połączeniu z fenoksyetanolem, jest substancją kationowo czynną. Uszkadza błonę i ścianę komórkową, co prowadzi do rozpadu funkcji komórkowych, wycieku cytoplazmy i śmierci drobnoustroju. Uszkodzone komórki patogenów wywołują chemotaksję granulocytów i neutrofilów, co wzmaga fagocytozę. Spektrum obejmuje wegetatywne formy bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, grzyby, wirusy i pierwotniaki. Substancja działa na biofilm wytworzony przez Pseudomonas aeruginosa i gronkowca złocistego, w tym szczepy metycylinooporne, oraz hamuje tworzenie biofilmu przez Acinetobacter baumannii. Nie działa genotoksycznie ani rakotwórczo, a cytotoksyczność ma bardzo niską.

Do wydawania w aptece istotne są trzy ograniczenia. Nie wolno stosować produktów z kompleksem oktenidyny i fenoksyetanolu w obszarach trudnych do opróżnienia, czyli w przetokach i ranach głębokich. Autorzy zwracają też uwagę na zmianę charakterystyki produktów leczniczych z tym kompleksem, która skróciła czas ekspozycji i zniosła wskazania u wcześniaków oraz dzieci z niską masą urodzeniową. Trzecie ograniczenie dotyczy Pseudomonas aeruginosa: w 2018 roku opisano wzrost tolerancji tego drobnoustroju na stężenia terapeutyczne po długotrwałej ekspozycji, aż trzydziestodwukrotny, a w jednym ze szczepów także wzrost minimalnych stężeń hamujących dla leków stosowanych w zakażeniach tym patogenem. Badanie z 2022 roku wskazuje jednak, że doniesienia o tolerancji bakterii Gram-ujemnych na oktenidynę wymagają pogłębionego sprawdzenia, więc sprawa nie jest rozstrzygnięta. Praktyczny wniosek autorów brzmi: wrażliwość szczepów P. aeruginosa zakażających i kolonizujących rany przewlekłe należy ściśle monitorować.

Powidon jodu

Powidon jodu łączy się nieodwracalnie z białkami, lipidami i kwasami nukleinowymi komórki bakteryjnej oraz indukuje pory w jej ścianie. Spektrum obejmuje bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, wirusy i pierwotniaki, a doniesienia wskazują też na działanie sporobójcze wodnego roztworu 7,5%. Substancja przenika przez tkankę lepiej niż chlorheksydyna czy oktenidyna, działa szybko, hamuje aktywność toksyn bakteryjnych i inaktywuje enzymy niszczące tkanki. Uznaje się ją za bezpieczną na skórę, błony śluzowe, w jamie ustnej, do oczu i na rany.

Ograniczenia są dwa. Produktów z powidonem jodu nie powinno się stosować długotrwale, a przy owrzodzeniach granicą jest 7 dni. Nie należy ich też używać, gdy istnieją przeciwwskazania do jodu, ponieważ pewne ilości pierwiastka uwolnione z preparatu mogą przeniknąć do krwiobiegu.

Dla apteki ciekawa jest postać maściowa na nowoczesnym podłożu syntetycznym, bez wazeliny i lanoliny. Autorzy przedstawiają ją jako racjonalną alternatywę dla nadużywanych maści z antybiotykami, ponieważ zapewnia przedłużone działanie bójcze, nie wywołuje oporności krzyżowej na antybiotyki i nie selekcjonuje szczepów opornych. Maść zalecana jest przy zakażeniu rany, skóry oraz tkanki podskórnej o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej.

Utrata barwy preparatu z powidonem jodu, zarówno roztworu, jak i maści, oznacza wygaszenie aktywności bójczej i konieczność kolejnej aplikacji. To prosty wskaźnik, który warto przekazać pacjentowi wprost, bo pozwala mu samodzielnie ocenić, kiedy opatrunek przestał działać.

Warto też wiedzieć, że wodny roztwór 7,5% jest jedynym antyseptykiem zarejestrowanym do dezynfekcji skóry rąk w przypadku epidemii biegunek poantybiotykowych o etiologii Clostridioides difficile, przy równoczesnej rejestracji do leczenia ran ostrych i przewlekłych.

Substancje niezalecane do ran przewlekłych

Cztery substancje, które w polskich aptekach nadal schodzą regularnie, zalecenia wykluczają z leczenia ran przewlekłych. Powody są wyliczone i warto je znać, bo pacjent zwykle pyta, dlaczego coś, co stosował od lat, przestało być dobre.

O chlorheksydynie warto wiedzieć więcej, bo bywa uznawana za bezpieczny standard. Roztwór wodny działa na bakterie Gram-dodatnie, grzyby, wirusy otoczkowe i pierwotniaki, ale słabo na bakterie Gram-ujemne. Cytotoksyczność ujawnia się przy niskich stężeniach: już poniżej 0,005%, przy godzinnej ekspozycji, substancja działa toksycznie na komórki nabłonka, a przy 0,001% hamuje wzrost tkankowy. Skuteczność bakteriobójczą przypisuje się roztworom 2–4%, których w Polsce nie ma w postaci gotowej, co, jak zauważają autorzy, otwiera drogę do stosowania preparatów bardziej cytotoksycznych, niezwalidowanych i narażonych na zanieczyszczenie. Nadużywanie chlorheksydyny w dezynfekcji oraz w wyrobach medycznych, w tym w stomatologii i weterynarii, obniżyło jej aktywność wobec P. aeruginosa i pałeczek wytwarzających beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum lub karbapenemazy. Oporność na chlorheksydynę wiąże się z nabyciem genów często współistniejących z genami oporności na antybiotyki, w tym na ciprofloksacynę, imipenem, cefotaksym, ceftazydym, aztreonam i gentamycynę. Substancja hydrolizuje pod wpływem światła do rakotwórczej 2-chloroaniliny, a liczba opisywanych przypadków alergii rośnie: między 2014 a 2018 rokiem notowano średnio 4,8 przypadku rocznie wobec 3,25 przypadku rocznie w poprzednim dwudziestoleciu. Uczulenie zaczyna się często od objawów drobnych, ale może rozwinąć się we wstrząs anafilaktyczny, dlatego chlorheksydynę nazywa się ukrytym alergenem. Większość reakcji zgłaszano po zastosowaniu na uszkodzoną skórę oraz błony śluzowe.

W przypadku mleczanu etakrydyny autorzy piszą wprost, że deklarowana przez producenta aktywność przeciwdrobnoustrojowa nie jest poparta istotnymi dowodami klinicznymi. Zgodnie z charakterystyką roztwór 0,1% ma wskazania jedynie do odkażania skóry, błon śluzowych i powierzchownych uszkodzeń ciała, a więc nie do ran przewlekłych. Stosowanie indukuje oporność i sprzyja nadmiernemu namnażaniu Pseudomonas aeruginosa. Połączenie zdolności tej bakterii do przeżycia w warunkach chłodniczych z włączaniem mleczanu etakrydyny w cykl życiowy sprawia, że wielokrotne używanie preparatu z tej samej butelki niesie wysokie ryzyko zanieczyszczenia. Zainteresowanie naukowe tą substancją praktycznie ustało, bo w latach 2019–2024 opublikowano na jej temat jedną pracę, wykonaną na modelu zwierzęcym. Utrzymywanie się jej stosowania w Polsce autorzy tłumaczą siłą przyzwyczajenia i wzywają do ponownej oceny tej praktyki.

Osobno zalecenia odnoszą się do podchlorynów o niskich stężeniach, promowanych jako środki jednocześnie przemywające i antyseptyczne. Wniosek autorów jest rozdzielający te dwie funkcje. Roztwory o stężeniu 0,004% i 0,008% nie wykazują mierzalnej aktywności wobec biofilmu gronkowca złocistego, P. aeruginosa i Candida albicans, a działanie bójcze wobec form swobodnych osiągane jest dopiero przy stężeniu około 0,069%. Skuteczność antyseptyczna wobec biofilmu pojawia się przy stężeniach dziesięcio- i osiemnastokrotnie wyższych od wyjściowych, czyli około 0,08% i 0,15%, ale w takich stężeniach substancja staje się cytotoksyczna dla fibroblastów i keratynocytów. W jednym z badań podchloryny okazały się jedynym z analizowanych antyseptyków, dla którego nie udało się wyznaczyć minimalnego stężenia hamującego ani bakteriobójczego. Konkluzja brzmi zatem tak: podchloryny o niskich stężeniach mogą służyć jako niecytotoksyczny środek do przemywania rany, natomiast stosowanie ich w charakterze antyseptyku jest bezzasadne. W zestawieniu środków wskazano dla nich jedno miejsce pierwszego wyboru, mianowicie płukanie przetok.

Czego nie łączyć

Zgodność preparatu do przemywania z opatrunkiem to zagadnienie czysto apteczne i zalecenia poświęcają mu osobne uwagi. Niezgodności są następujące.

Powidonu jodu nie łączy się z oktenidyną, bo w reakcji między nimi wydziela się jod. Jeśli pacjent zmienia preparat na drugi z tych dwóch, warto upewnić się, że nie stosuje ich naprzemiennie na tej samej ranie w ramach jednej zmiany opatrunku.

Opatrunki na rany przewlekłe

Opatrunki stosowane w leczeniu ran przewlekłych są wyrobami medycznymi i podlegają regulacjom właściwym dla tej grupy produktów. Zasady doboru autorzy sprowadzają do pięciu punktów:

1. opatrunek dobiera się zgodnie z charakterystyką miejscową rany, a w ranach przewlekłych najważniejsza jest faza gojenia i związana z nią produkcja wysięku
2. opatrunek ma utrzymać wilgotne środowisko rany
3. opatrunek ma chronić brzegi rany przed macerującym wpływem wysięku
4. opatrunek musi spełniać swoją funkcję na każdym etapie gojenia, więc przed użyciem należy zapoznać się z jego składem, właściwościami i wskazaniami
5. opatrunek ma być dobrany adekwatnie do ilości wysięku i ściśle wypełniać łożysko rany

Od opatrunku na ranę zagrożoną zakażeniem oczekuje się ograniczenia liczby drobnoustrojów przez zamknięcie ich w swojej strukturze, wspomagania działania przeciwzapalnego, zapobiegania maceracji brzegów, utrzymania optymalnej wilgotności, zapewnienia właściwego pH, termoregulacji i wymiany gazowej oraz ścisłego przylegania izolującego ranę od środowiska zewnętrznego. Opatrunek na ranę już zakażoną powinien dodatkowo wykazywać właściwości przeciwdrobnoustrojowe, wiązać wysięk wraz z drobnoustrojami i niwelować nieprzyjemny zapach.

Opatrunki tradycyjne

Kompresy z gazy i bawełnianej siatki nie biorą aktywnego udziału w gojeniu i mają bardzo ograniczoną zdolność wchłaniania wysięku. Zalecenia mówią o nich jednoznacznie: nie należy ich stosować na rany przewlekłe, ponieważ uszkadzają powstającą ziarninę i odtwarzającą się tkankę, a ich usunięcie jest bolesne. Dopuszcza się je jedynie chwilowo, jako doraźne zabezpieczenie rany oraz jako opatrunek wtórny nakładany na opatrunek aktywny.

Opatrunki aktywne

Opatrunki dzieli się też ze względu na położenie wobec rany, a nazwa mówi wtedy o roli, jaką opatrunek pełni w zestawie założonym na ranę.

Wśród opatrunków lipidokoloidowych osobno wyróżniono dwa warianty z dodatkiem substancji czynnej. Wariant z siarczanem srebra i włóknami poliakrylanu, przeznaczony do ran zakażonych, łączy mechaniczne uszkodzenie struktury biofilmu przez włókna z działaniem jonów srebra, które mogą przenikać w głąb rany nawet na 10 mm. Wariant z oktasiarczanem sacharozy, przeznaczony do ran niezakażonych, skraca gojenie przez ograniczenie aktywności metaloproteinaz i pobudzenie fizjologicznych czynników wzrostu, a podawane skrócenie sięga 100 dni. Ten drugi wariant ma wsparcie w wytycznych: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje go jako jedyny opatrunek rekomendowany w leczeniu neuropatyczno-niedokrwiennego, niezakażonego cukrzycowego owrzodzenia stopy, rekomenduje go też Międzynarodowy Zespół do spraw Zakażenia Stopy Cukrzycowej, a brytyjski NICE jako opatrunek redukujący koszty w leczeniu cukrzycowej choroby stóp oraz owrzodzeń żylnych.

Substancje przeciwdrobnoustrojowe spotykane w opatrunkach aktywnych to srebro, poliheksanidyna, oktenidyna, powidon jodu, kadeksomer jodu, chlorheksydyna oraz węgiel aktywny wiążący zapach. Warto zwrócić uwagę, że chlorheksydyna występuje w opatrunkach dostępnych na rynku, mimo że zalecenia nie rekomendują jej do przemywania ran przewlekłych.

Ból przy zdejmowaniu opatrunku ściśle przylegającego do rany można wyraźnie zmniejszyć, nasączając jego powierzchnię środkiem do przemywania ran na 10 do 15 minut przed zdjęciem. To zalecenie warto przekazywać przy każdym wydaniu opatrunku, bo pacjenci zwykle odklejają go na sucho.

Antybiotyki w ranie przewlekłej

Stanowisko jest tu jednoznaczne i dotyczy sprawy, o którą w aptece pyta się często. Miejscowego stosowania antybiotyków w ranach przewlekłych nie zaleca się, ponieważ jest nieskuteczne i selekcjonuje szczepy oporne. Powód jest mechaniczny: duża cząsteczka antybiotyku napotyka obfity wysięk, tkankę martwiczą i macierz biofilmu, więc uzyskanie miejscowego stężenia terapeutycznego jest bardzo utrudnione. Autorzy dodają, że stosowanie miejscowych przymoczek z antybiotyków jest niedopuszczalne zgodnie z zaleceniami zawartymi w Farmakopei.

Jedyny wyjątek dotyczy gentamycyny w postaci gąbki, czyli jałowego implantu z antybiotykiem osadzonym na matrycy kolagenowej, stosowanej w relatywnie wysokich stężeniach. Uzyskiwane w tkankach stężenie miejscowe mieści się w granicach od 300 do 9000 mg na litr, powstaje w ciągu 1–2 godzin i może utrzymywać się w wysięku przez 3–4 dni, a zawarty w gąbce kolagen działa hemostatycznie.

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa celowana ma być dobrana na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego oraz wiedzy o penetracji danego antybiotyku do skóry i tkanki podskórnej, z uwzględnieniem stwierdzonych mechanizmów oporności.

Maść z powidonem jodu na nowoczesnym podłożu syntetycznym zalecenia przedstawiają jako racjonalną alternatywę dla nadużywanych maści z antybiotykami. Przy prośbie o maść z antybiotykiem na ranę przewlekłą jest to gotowa propozycja zamiany do rozmowy z pacjentem, z argumentem o braku selekcji szczepów opornych.

Diagnostyka mikrobiologiczna

Wiedza o tym, jak pobiera się materiał z rany, pozwala odpowiedzieć pacjentowi na pytanie, dlaczego wynik wymazu bywa mało wart. Wskazaniem do pobrania próbki są objawy sugerujące zakażenie: zaczerwienienie, obrzęk, nadmierne ocieplenie rany, tkliwość, ból, ropna wydzielina, zahamowanie gojenia oraz ogólnoustrojowe objawy zakażenia, którego punktem wyjścia jest prawdopodobnie rana.

Wiarygodność materiału maleje w kolejności: bioptaty, zeskrobiny, wymazy. Preferowanym sposobem pobrania z rany przewlekłej jest biopsja głęboka tkanek. Wymazy z rany nie są zalecane, bo pobierają materiał wyłącznie powierzchownie, a wykonuje się je najczęściej z powodu dostępności metody i mniejszego bólu. Jeśli już pobiera się wymaz, preferowana jest metoda Levina, w której wymazówką obraca się na powierzchni 1 cm² przez 5 sekund, wciskając wacik w ranę z siłą wystarczającą do spowodowania krwawienia.

Czas transportu ma znaczenie rozstrzygające i zależy od tego, co pobrano oraz czy próbka trafiła do podłoża transportowego.

Pobranie próbki poprzedza przygotowanie rany zgodnie z koncepcją higieny rany, czyli umycie rany i otaczającej skóry jałowym płynem fizjologicznym oraz opracowanie rany. Materiał pobiera się świeżym, sterylnym narzędziem, z żywych tkanek wykazujących cechy zakażenia, z kilku miejsc. Zgodnie z aktualną wiedzą najważniejsza jest identyfikacja patogenu, a jego liczba ma mniejsze znaczenie, jeśli materiał pobrano właściwie. Oceny ilościowej nie należy brać pod uwagę przy pobieraniu próbek w trakcie antybiotykoterapii ani zaraz po jej zakończeniu.

Ograniczenia diagnostyki biofilmu autorzy opisują wprost. Biofilm pokrywa powierzchnię rany nierównomiernie, co utrudnia właściwe pobranie materiału i bywa przyczyną wyników fałszywie ujemnych, a biofilmy w ranach są w większości wielogatunkowe i mogą zawierać drobnoustroje niemożliwe do wyhodowania metodami klasycznymi. Diagnostyka biofilmu wykracza poza zakres rutynowego badania mikrobiologicznego.

Skóra wokół rany i postępowanie z blizną

Biofilm jest najbardziej aktywny na brzegach rany, co sprzyja starzeniu się komórek i zahamowaniu narastania nowych tkanek, dlatego pielęgnacja brzegów jest ważnym elementem higieny rany. Przygotowanie łożyska wymaga usunięcia hiperkeratoz i modzeli wokół rany.

Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry wokół owrzodzenia są wprost przekładalne na doradztwo w aptece:

• środki myjące bez działania drażniącego i uczulającego, o lekko kwaśnym pH, najlepiej w płynie, żeby dały się dobrze wypłukać
• woda bieżąca zamiast kąpieli polegających na długotrwałym moczeniu rany i skóry wokół niej
• oczyszczenie skóry z wcześniej nałożonych maści, resztek opatrunków, zrogowaciałego naskórka i pozostałości wysięku
• nawilżanie kremami hipoalergicznymi przeznaczonymi do skóry wrażliwej
• ochrona brzegów przed wykonaniem opatrunku obojętną, hydrofobową, hipoalergiczną maścią, na przykład wazeliną, maścią z oleju lnianego albo maścią cholesterolową, tak aby preparaty stosowane do łożyska rany nie dostawały się na zdrową skórę. Alternatywą są hydrofobowe polimery w sprayu lub kremie, tworzące po wyschnięciu szczelny film ochronny
• kontrola wysięku, a przy jego nasileniu częstsza zmiana warstwy chłonnej, żeby wydzielina z enzymami trawiennymi nie dostawała się na zdrową skórę. Objawem nadmiaru wysięku jest maceracja skóry okalającej ranę
• przy zaostrzeniu wyprysku wokół rany dopuszczalne są kremy z kortykosteroidami przez kilka dni wraz z lekami przeciwhistaminowymi, a przy pogarszaniu się zmian konieczne skierowanie do dermatologa na próby kontaktowe
• unikanie miejscowego stosowania na owrzodzenie częstych alergenów kontaktowych, czyli mleczanu etakrydyny, balsamu peruwiańskiego, antybiotyków, anestezyny i kitu pszczelego
• materiały podkładowe lub wyściółki ochronne przed założeniem kompresji przy owrzodzeniach żylnych, zwłaszcza tam, gdzie występują ostre krawędzie kostne

Mleczan etakrydyny pojawia się w zaleceniach dwukrotnie i za każdym razem po stronie ryzyka, raz jako substancja niezalecana do przemywania ran, a raz na liście częstych alergenów kontaktowych, których nie należy stosować na owrzodzenie. Warto o tym pamiętać przy pacjencie, który zgłasza świąd i wyprysk wokół rany.

W ograniczaniu blizny liczy się utrzymanie odpowiedniej wilgotności rany, bo umożliwia ona penetrację składników odżywczych, enzymów i czynników wzrostu oraz ułatwia proliferację komórek i naskórkowanie. Do zapewnienia optymalnego środowiska nadają się opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidowe, a opatrunki przeznaczone do fazy ziarninowania i naskórkowania są często wzbogacone o składniki przeciwdziałające bliznie, takie jak oleje i wyciągi roślinne, witaminy, fitokolagen czy kwas hialuronowy. Przy dolegliwościach towarzyszących powstawaniu blizny, czyli świądzie, uczuciu napięcia i stwardnieniu, można zastosować maści i kremy z substancjami roślinnymi, na przykład wyciągiem z cebuli lub rumianku, z dodatkiem heparyny, albo żele z kwasem hialuronowym. Opatrunki okluzyjne, silikonowe lub polimerowe, zabezpieczają miejsce gojenia i zmniejszają widoczność blizny, a część z nich ma filtry chroniące przed promieniowaniem ultrafioletowym, co ma znaczenie latem.

Z metod fizykoterapeutycznych wymieniono elektrostymulację, hiperbarię tlenową, ozonoterapię, laseroterapię, magnetoterapię, światłolecznictwo i presoterapię. Przy świetle ultrafioletowym autorzy zachowują ostrożność: metaanaliza nie ustaliła jednoznacznie skuteczności terapii światłem UV-C, pojawiły się obawy o działanie mutagenne i możliwość wywołania raka skóry przy długotrwałej ekspozycji, dlatego zalecenia dopuszczają jedynie krótkotrwałe stosowanie ultrafioletu, i to gdy inne terapie zawiodły. W postępowaniu z gotową blizną początkowo zaleca się silikony chroniące świeży naskórek, a jako metody obiecujące wskazano laser frakcyjny CO₂ oraz mezoterapię mikroigłową.

Żywienie

Gojenie rany, zwłaszcza objętej zakażeniem, wymaga dostarczenia składników odżywczych, ich wbudowania i właściwego nawodnienia, dlatego rozpoznanie niedożywienia jest tu zadaniem podstawowym. Podstawą rozpoznania jest wywiad od pacjenta lub jego otoczenia, a badania laboratoryjne nie są konieczne. Służą temu karty przesiewowe, w tym subiektywna globalna ocena stanu odżywienia oraz badanie ryzyka żywieniowego.

Samo rozpoznanie opiera się na kryteriach fenotypowych i etiologicznych, a zasada jest arytmetycznie prosta: obecność co najmniej jednego kryterium z każdej grupy oznacza niedożywienie.

Rozpoznanie niedożywienia obliguje do skierowania pacjenta do poradni żywieniowej w celu objęcia leczeniem żywieniowym w warunkach domowych. Przy samym zagrożeniu niedożywieniem, czyli gdy kryteria są obecne, ale nie pozwalają na rozpoznanie, wskazana jest konsultacja z dietetykiem i wdrożenie doustnych preparatów odżywczych.

Zapotrzebowanie ilościowe podano na kilogram należnej masy ciała na dobę, przy czym należna masa ciała to taka, jaką pacjent miałby przy swoim wzroście i wskaźniku masy ciała między 20 a 25. Wartości to 30–35 kcal, od 2 do 5 g białka oraz 30–35 ml wody, wraz z dodatkiem witamin i pierwiastków śladowych. Metodą z wyboru jest żywienie dojelitowe, doustne albo przez zgłębnik, a przy jego niemożności lub niewystarczalności żywienie pozajelitowe. Obie formy są refundowane i możliwe do prowadzenia w warunkach domowych przez poradnie żywieniowe.

Wśród składników wpływających na tempo gojenia wymieniono argininę, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, cynk i witaminę C. Arginina bierze udział w przemianach azotu i syntezie białek, głównie kolagenu, w przemianach energetycznych oraz w syntezie tlenku azotu i poliamin. Kwasy tłuszczowe omega-3 stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo poprawiają gojenie ran. Przy odleżynach zalecenia wskazują na uzupełnianie niedoborów białka, argininy, witamin i minerałów, żelaza, cynku i miedzi przez doustne preparaty odżywcze w postaci koktajli mlecznych, saszetek z proszkiem czy batonów, dobranych indywidualnie.

Na jedną grupę pacjentów autorzy zwracają szczególną uwagę. Osoby z otyłością patologiczną mają ogromne zapasy energii w tkance tłuszczowej, ale ich zapasy białkowe są proporcjonalnie minimalne, co przy ranie przewlekłej oznacza brak budulca do regeneracji. Niedożywienie białkowe u osoby otyłej jest więc realnym problemem, choć wygląda nieintuicyjnie. U pacjentów z cukrzycą pierwszym elementem terapii żywieniowej, niezależnie od przyczyny rany, jest ustabilizowanie stężenia glukozy pod kontrolą poradni diabetologicznej.

U pacjenta z raną przewlekłą doustne preparaty odżywcze nie są dodatkiem do diety, ale elementem leczenia rany, a zapotrzebowanie na białko sięga 5 g na kilogram należnej masy ciała na dobę. Przy wydawaniu takich preparatów warto sprawdzić, czy pacjent nie jest jednocześnie kandydatem do skierowania do poradni żywieniowej, bo rozpoznane niedożywienie do tego zobowiązuje.

Leczenie bólu

Ból należy ocenić na początku terapii, monitorować przy kolejnych wizytach i leczyć równolegle, traktując go jako schorzenie towarzyszące. Powód jest praktyczny: ograniczenie bólu zwiększa aktywność ruchową pacjenta, poprawia pracę pompy mięśniowej goleni, likwiduje zastój żylny i poprawia ukrwienie tętnicze kończyn, a wszystko to sprzyja gojeniu. Samo leczenie przyczynowe i miejscowe zmniejsza dolegliwości, ale nie wystarcza.

Zasady prowadzenia leczenia przeciwbólowego są następujące:

1. nasilenie ocenia się przy każdej wizycie jedną ze skal, na przykład numeryczną
2. leki dobiera się według drabiny analgetycznej, od stopnia najniższego do wyższych, gdy efekt jest niewystarczający
3. stosuje się terapię wielolekową, łącząc leki o różnych mechanizmach, na przykład paracetamol ze słabymi opioidami i koanalgetykiem
4. przy bólu ze stanem zapalnym do krótkotrwałego leczenia włącza się niesteroidowe leki przeciwzapalne
5. na każdym stopniu drabiny rozważa się koanalgetyk, który wzmacnia działanie przeciwbólowe i jest skuteczny w bólu neuropatycznym
6. leczenie rozpoczyna się od małych dawek, zwiększanych stopniowo do dawki skutecznej, bez przekraczania dawki maksymalnej, albo do pojawienia się objawów niepożądanych
7. dobór leków uwzględnia choroby współistniejące, w tym niewydolność nerek, wątroby i układu krążenia oraz padaczkę
8. o komfort pacjenta w trakcie zabiegów oczyszczających rany dba się przez znieczulenie miejscowe, przewodowe lub dożylne, a w trudniejszych przypadkach korzysta z poradni leczenia bólu

Osobno wymieniono profilaktykę działań niepożądanych, która jest wprost zadaniem apteki. Z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi podaje się inhibitor pompy protonowej. W pierwszych dniach leczenia opioidami stosuje się leki przeciwwymiotne. Leki przeczyszczające podaje się przez cały okres leczenia opioidami, nie tylko na początku.

Zalecenie dotyczące zaparć jest tu mocniejsze niż w wielu innych dokumentach, bo mówi o profilaktyce przez cały okres leczenia opioidem, a nie o reagowaniu na już powstałe zaparcie. Przy wydawaniu opioidu pacjentowi z raną przewlekłą warto zapytać, czy ma czym zapobiegać zaparciu, i czy stosuje to na stałe.

Kompresjoterapia i aktywność ruchowa

Prawidłowa kompresjoterapia jest konieczna w leczeniu większości ran przewlekłych kończyn. Wyjątkiem są owrzodzenia w stopie Charcota, a przeciwwskazaniem ciężkie niedokrwienie kończyn dolnych, definiowane wskaźnikiem kostka-ramię poniżej 0,5. Mechanizm jest prosty: obrzęk powoduje niedotlenienie tkanek, a to upośledza gojenie, więc po opracowaniu rany i założeniu opatrunku potrzebna jest kompresja. Stosuje się bandażowanie uciskowe bandażami o niskiej rozciągliwości, nieelastyczne wyroby kompresyjne typu wrap, rzadziej podkolanówki i pończochy uciskowe. Brak prawidłowo stosowanej kompresji autorzy wymieniają wśród głównych czynników opóźniających gojenie ran.

Ruch nazwano w dokumencie najtańszym lekiem. Poprawia sprawność pompy mięśniowej kończyn dolnych i ułatwia odpływ żylny, poprawia napływ tętniczy, rozbudowuje tkankę mięśniową, uzupełniając zapasy białka niezbędne do gojenia, poprawia samopoczucie i sprawność układu krążenia, redukuje tkankę tłuszczową, reguluje glikemię i działa przeciwbólowo. Rehabilitacja czynna i bierna, w połączeniu z odpowiednim zaopatrzeniem ortopedycznym, jest możliwa niemal u wszystkich pacjentów, od leżących do samodzielnie poruszających się.

Kiedy zmienić postępowanie i kiedy skierować dalej

Dokument podaje wyraźny harmonogram kontroli, przydatny również w aptece, bo pozwala ocenić, czy pacjent kupujący kolejne opakowanie tego samego preparatu nie powinien już być u lekarza.

Niezależnie od terminów konsultacja specjalistyczna jest wskazana przy:

• nawrocie rany pomimo prawidłowej profilaktyki
• pojawianiu się nowych owrzodzeń
• trudnościach diagnostycznych
• podejrzeniu niedokrwienia
• szybkim pogarszaniu się stanu rany pomimo leczenia
• podejrzeniu procesu nowotworowego lub nietypowych cechach rany, takich jak wałowate brzegi oraz samoistne gojenie się i nawracanie
• objawach alergii kontaktowej i podejrzeniu uczulenia na stosowane preparaty
• objawach zakażenia miejscowego wraz z objawami ogólnymi
• współistnieniu chorób wymagających dodatkowego leczenia

Zespół prowadzący pacjenta z raną trudno gojącą się powinien obejmować pielęgniarkę zabiegową, chirurga, internistę, diabetologa, angiologa, ortopedę, fizjoterapeutę, dietetyka, podologa, ortotyka i psychologa.

Zapobieganie nawrotom

Działania profilaktyczne autorzy nazywają najlepszym i najtańszym sposobem zapobiegania owrzodzeniom oraz ich nawrotom, a kierunek profilaktyki wyznacza choroba podstawowa.

Reżim sanitarny obejmuje staranne mycie, suszenie i dezynfekcję rąk przed i po każdej czynności przy pacjencie, zakładanie rękawiczek po dezynfekcji rąk i tylko do czynności bezpośrednio przy ranie, przy czym rękawiczki nie mogą opuścić pola pacjenta, a ich niewłaściwe użycie prowadzi do roznoszenia drobnoustrojów. Zwrócono też uwagę na dwa źródła zakażenia pochodzące od samego pacjenta: nosicielstwo gronkowca złocistego w przedsionku nosa, którego eradykacja zmniejsza ryzyko zakażenia rany, oraz kolonizację szczepami wielolekoopornymi w odbycie, przy której pacjent musi mieć świadomość konieczności dezynfekcji rąk, zwłaszcza po korzystaniu z toalety.

W edukacji pacjenta i opiekunów zalecenia wskazują między innymi na potrzebę wyjaśnienia kosztów i czasu leczenia. Argument jest tu policzony: jednostkowy koszt nowoczesnego opatrunku jest dwukrotnie wyższy, ale z powodu rzadszych zmian opatrunku, dwukrotnie szybszego gojenia i mniejszej liczby wizyt kontrolnych koszt wyleczenia pojedynczego owrzodzenia spada o blisko 64%, a łączny koszt ponoszony przez ośrodek o niecałe 13%. Trzeba też poinformować chorego i rodzinę, że wygojenie nie musi być trwałe, a nieprzestrzeganie ustalonych zasad może prowadzić do nawrotu.

Rozmowa o cenie nowoczesnego opatrunku jest łatwiejsza, gdy ma oparcie w liczbach. Droższy opatrunek zmienia się rzadziej, a rana goi się szybciej, więc całkowity koszt wyleczenia owrzodzenia spada o blisko dwie trzecie. Warto też wspomnieć, że część opatrunków specjalistycznych jest refundowana i większość ran przewlekłych leczy się ambulatoryjnie.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Przy ranie przewlekłej zagrożonej zakażeniem lub już zakażonej proponuj preparat z substancją przeciwdrobnoustrojową, czyli poliheksanidynę z betainą, oktenidynę albo powidon jodu, zamiast samej soli fizjologicznej. Płyny bez działania przeciwdrobnoustrojowego są przewidziane wyłącznie do ran niezakażonych i niezagrożonych zakażeniem.
• Sprawdzaj oznaczenie sterylności na opakowaniu płynu do przemywania rany. Roztwory do irygacji ran są z definicji jałowe, a oznaczenie NON STERILE dyskwalifikuje produkt do tego zastosowania.
• Pytaj, jaki opatrunek pacjent stosuje, przed wydaniem płynu. Przy opatrunkach i maściach ze srebrem zamiast soli fizjologicznej i płynu Ringera wydawaj jałową wodę, a przy srebrze unikaj oktenidyny i powidonu jodu.
• Przy prośbie o maść z antybiotykiem na ranę przewlekłą przedstaw maść z powidonem jodu jako alternatywę wskazaną w zaleceniach, z argumentem o braku selekcji szczepów opornych.
• Doradzaj nasączenie przylegającego opatrunku środkiem do przemywania ran na 10 do 15 minut przed jego zdjęciem, żeby zmniejszyć ból.
• Przy opioidzie wydawanym pacjentowi z raną przewlekłą pilnuj profilaktyki zaparć przez cały okres leczenia, a przy niesteroidowym leku przeciwzapalnym osłony w postaci inhibitora pompy protonowej.
• Zwracaj uwagę na stan odżywienia. Zapotrzebowanie na białko przy ranie przewlekłej jest wysokie, a rozpoznane niedożywienie zobowiązuje do skierowania pacjenta do poradni żywieniowej.
• Przy owrzodzeniach żylnych przypominaj o kompresjoterapii, także po wygojeniu, oraz o materiałach podkładowych chroniących skórę nad wyniosłościami kostnymi.
• Do pielęgnacji skóry wokół rany polecaj środki myjące o lekko kwaśnym pH w płynie, kremy hipoalergiczne oraz ochronę brzegów rany preparatem hydrofobowym przed założeniem opatrunku.

Czego unikać

• Nie polecaj na rany przewlekłe wody utlenionej, mleczanu etakrydyny, nadmanganianu potasu ani kwasu bornego. Zalecenia wykluczają je z powodu cytotoksyczności, słabej siły bójczej, indukowania oporności lub braku dowodów skuteczności w stężeniach bezpiecznych dla tkanek.
• Nie traktuj chlorheksydyny jako bezpiecznego standardu do ran przewlekłych. Stężenia dostępne w gotowych preparatach są uznane za zbyt słabe, substancja jest cytotoksyczna, indukuje oporność krzyżową z antybiotykami i coraz częściej uczula.
• Nie proponuj podchlorynów o niskim stężeniu jako antyseptyku. Ich rolą jest przemywanie rany, bo działania bójczego w tych stężeniach nie wykazano.
• Nie wydawaj oktenidyny do ran głębokich ani do przetok, bo produktów z kompleksem oktenidyny i fenoksyetanolu nie wolno stosować w obszarach trudnych do opróżnienia.
• Nie stosuj powidonu jodu na owrzodzenie dłużej niż 7 dni i nie łącz go z oktenidyną, bo w reakcji między nimi wydziela się jod.
• Nie polecaj gazy ani kompresów bawełnianych jako opatrunku na ranę przewlekłą. Uszkadzają ziarninę, a ich zdjęcie jest bolesne. Dopuszczalne są tylko doraźnie i jako opatrunek wtórny.
• Nie sugeruj miejscowego stosowania antybiotyków, w tym przymoczek, bo są nieskuteczne wobec biofilmu i selekcjonują szczepy oporne.
• Nie polecaj na owrzodzenie preparatów będących częstymi alergenami kontaktowymi, czyli mleczanu etakrydyny, balsamu peruwiańskiego, antybiotyków, anestezyny i kitu pszczelego.
• Nie łącz opatrunków z pianki poliuretanowej ze środkami silnie utleniającymi, takimi jak podchloryny i nadtlenek wodoru.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

• Gorączka i leukocytoza przy jawnych cechach zakażenia rany oznaczają czwarty, najwyższy etap zakażenia z ryzykiem zajęcia narządów i sepsy. To sytuacja wymagająca pilnej pomocy lekarskiej, nie kolejnego opatrunku.
• Rozprzestrzenianie się zaczerwienienia od brzegów rany, zapalenie naczyń chłonnych oraz trzeszczenie tkanek to objawy zakażenia rozprzestrzeniającego się, wymagające antybiotykoterapii ogólnoustrojowej.
• Zapadnięcie się rany, zatrzymanie gojenia i narastanie bólu są silnymi wskaźnikami zakażenia, a współistnienie więcej niż jednego z nich oznacza bardzo wysokie prawdopodobieństwo infekcji.
• U pacjenta z cukrzycą, z neuropatią albo w immunosupresji objawy zakażenia bywają skąpe i ból nie jest miarodajny. Pytaj o zapach, wysięk i zatrzymanie gojenia.
• Zmiana owrzodzenia tętniczego z suchego na mokre może oznaczać zakażenie.
• Rana niegojąca się po 12 tygodniach leczenia przyczynowego i miejscowego wymaga poradni specjalistycznej, a po 6 miesiącach nieskutecznego leczenia badania histopatologicznego. Wałowate brzegi oraz samoistne gojenie się i nawracanie rany budzą podejrzenie procesu nowotworowego.
• Świąd, wyprysk i nasilające się zmiany na skórze wokół rany mogą świadczyć o alergii kontaktowej na stosowany preparat i wymagają skierowania do dermatologa na próby kontaktowe.
• Ciężkie niedokrwienie kończyn dolnych, ze wskaźnikiem kostka-ramię poniżej 0,5, jest przeciwwskazaniem do kompresjoterapii. Wyrób kompresyjny kupowany bez konsultacji może w tej sytuacji zaszkodzić.
• W cukrzycowej chorobie stóp stan zapalny nie zawsze wynika z zakażenia, bo może odpowiadać za niego artropatia Charcota. Rozstrzyga to lekarz, nie antyseptyk.