Przewlekła niewydolność żylna (żylaki)

Przewlekła choroba żylna to utrwalone nadciśnienie żylne w kończynach dolnych, wynikające z niewydolności zastawek, niedrożności żył albo obu tych mechanizmów naraz, a jej obraz rozciąga się od pajączków naczyniowych i żylaków po owrzodzenie goleni¹. W aptece jest to jedna z najczęstszych przyczyn pytania o „coś na ciężkie nogi”, a dobra porada opiera się na dwóch faktach: nasilenie dolegliwości słabo odpowiada wyglądowi nóg, a kompresjoterapia pozostaje fundamentem leczenia zachowawczego, którego żaden lek doustny nie zastępuje.

Definicja i klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej

Chorobę opisuje się klasyfikacją CEAP, czyli językiem, w którym porozumiewają się lekarz, chirurg naczyniowy i farmaceuta. Skrót obejmuje obraz kliniczny (clinical), etiologię, anatomię i patofizjologię, a w codziennej praktyce używa się wyłącznie jego części klinicznej, czyli klas C²:

• C0 – brak widocznych ani wyczuwalnych zmian żylnych,
• C1 – teleangiektazje (pajączki poniżej 1 mm) i żyły siatkowate (1–3 mm),
• C2 – żylaki, czyli poszerzone żyły podskórne o średnicy co najmniej 3 mm,
• C3 – obrzęk,
• C4 – zmiany skórne: przebarwienia, wyprysk żylakowaty, stwardnienie tkanki podskórnej, zanik biały, a od aktualizacji z 2020 roku także corona phlebectatica jako podklasa C4c,
• C5 – wygojone owrzodzenie żylne,
• C6 – czynne owrzodzenie żylne.

Dwa terminy bywają mylone. Przewlekła choroba żylna obejmuje klasy C2–C6, natomiast przewlekła niewydolność żylna to jej zaawansowana postać z zaburzeniem czynności układu żylnego, czyli klasy C3–C6¹. Do każdej klasy dopisuje się literę „s” lub „a” w zależności od tego, czy chory ma objawy. Aktualizacja z 2020 roku wprowadziła też modyfikator „r” dla żylaków i owrzodzeń nawrotowych².

Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej

Żylaki kończyn dolnych należą do najczęstszych schorzeń przewlekłych i dotyczą milionów osób na świecie¹. Choroba postępuje powoli, ale w badaniach populacyjnych z wieloletnią obserwacją u istotnej części chorych z żylakami rozwinęła się pełna niewydolność żylna, a głównym czynnikiem tej progresji była otyłość¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka przewlekłej niewydolności żylnej

Wspólnym mechanizmem jest nadciśnienie żylne, powstające przy refluksie przez niewydolne zastawki, przy niedrożności żył albo przy niewydolności pompy mięśniowej łydki. Najważniejsze grupy czynników:

• obciążenie rodzinne i wiek (dominujące) – skłonność do osłabienia ściany żyły i zastawek jest w dużej mierze dziedziczna, a częstość rośnie z każdą dekadą życia,
• ciąża i wielorództwo (bardzo częste u kobiet) – ucisk macicy na żyły miednicy oraz wpływ hormonów na napięcie ściany naczyniowej,
• otyłość (częsta, kluczowa dla rokowania) – to główny czynnik przechodzenia żylaków w zaawansowane postacie choroby¹,
• długotrwała pozycja stojąca lub siedząca w pracy (częsta) – fryzjerzy, sprzedawcy, farmaceuci przy pierwszym stole, kierowcy,
• przebyta zakrzepica żył głębokich (rzadsza, ale rokowniczo poważna) – prowadzi do wtórnej niewydolności żylnej w mechanizmie zespołu pozakrzepowego,
• wady wrodzone zastawek i zespoły uciskowe żył biodrowych (rzadkie) – trzeba je podejrzewać u osób młodych i przy zmianach jednostronnych.

Objawy przewlekłej niewydolności żylnej

Zestaw dolegliwości jest charakterystyczny i obejmuje uczucie ciężkości nóg, bolesność, obrzęk, pulsowanie i świąd¹. W praktyce aptecznej pacjent zgłasza:

• uczucie ciężkich, „nabitych” nóg nasilające się w ciągu dnia, po długim staniu i w upale,
• obrzęk wokół kostki pojawiający się wieczorem i ustępujący po nocy z uniesionymi nogami, początkowo oszczędzający stopę i palce,
• nocne kurcze łydek oraz uczucie niepokoju nóg,
• świąd i pieczenie skóry goleni, często pierwszy zwiastun wyprysku żylakowatego,
• ból i tkliwość wzdłuż widocznych żylaków, zwykle tępy i rozlany, a nie punktowy,
• widoczne zmiany: pajączki, żyły siatkowate, wyraźne żylaki, dalej przebarwienia i stwardnienie skóry nad kostką przyśrodkową.

Pacjent, który mówi, że nogi bolą go od rana, choć żylaków prawie nie widać, nie przesadza. Nasilenie objawów nie idzie w parze z wyglądem nóg, dlatego klasyfikacja CEAP dopisuje do każdej klasy klinicznej osobny modyfikator „s” albo „a”, zależnie od tego, czy chory ma dolegliwości, czy jest ich pozbawiony². Decyzję o leczeniu opiera się więc na skargach chorego, a nie na tym, jak noga wygląda.

Czerwone flagi przewlekłej niewydolności żylnej

Z czym różnicować przewlekłą niewydolność żylną

Przy obrzęku nóg pierwszymi wskazówkami są czas trwania i jednostronność, bo to one wyznaczają kierunek diagnostyki³. Ostry obrzęk jednostronny wymaga pilnego wykluczenia zakrzepicy żył głębokich, natomiast przewlekły obrzęk obustronny kieruje uwagę na niewydolność żylną, przyczyny ogólnoustrojowe albo leki. Obrzęk limfatyczny jest twardy, obejmuje stopę i palce, nie znika po nocy i nie poddaje się uciskowi palcem. Obrzęk sercowy, nerkowy i wątrobowy jest symetryczny i towarzyszą mu objawy choroby podstawowej, a w diagnostyce pomagają peptydy natriuretyczne, badania czynności nerek i wątroby oraz echokardiografia. Obrzęk polekowy trzeba wykluczyć, przeglądając listę przyjmowanych leków, ponieważ wywołują go między innymi leki hipotensyjne, przeciwzapalne i hormonalne³. Wśród leków hipotensyjnych typowym sprawcą są blokery kanału wapniowego, a obrzęk po nich nie ustępuje po diuretyku i wymaga zmiany leku przez lekarza. Zapalenie żył powierzchownych daje bolesny, twardy powrózek wzdłuż jednej żyły, a niedokrwienie tętnicze rozpoznaje się po chromaniu przestankowym, chłodnej stopie i braku tętna, co całkowicie zmienia postępowanie, bo wyklucza kompresjoterapię.

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej

Rozpoznanie stawia się klinicznie na podstawie wywiadu i oglądania kończyny, a badaniem potwierdzającym jest ultrasonografia dupleks, która jest testem z wyboru w ocenie refluksu żylnego (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana)¹. U osób z bezobjawowymi pajączkami i żyłami siatkowatymi badania ultrasonograficznego nie wykonuje się rutynowo, ponieważ jego wynik prowadzi do niepotrzebnych zabiegów ablacji. U chorych z objawowymi żylakami ocenia się natomiast także układ głęboki, a przy żylakach nadłonowych i powłok brzucha oraz przy uczuciu pełności uda dodatkowo szuka się niedrożności żył biodrowych. Przed zaleceniem silnego ucisku trzeba wykluczyć istotne niedokrwienie tętnicze kończyny, co ocenia się wskaźnikiem kostka-ramię.

Postępowanie przy pierwszym stole

Leczenie prowadzi się stopniowo, od zmiany nawyków i kompresjoterapii, przez leki objawowe, po skierowanie na zabieg.

Siła dowodów dla kompresjoterapii nie jest jednakowa na wszystkich etapach choroby i warto to wiedzieć, zanim obieca się pacjentowi zbyt wiele. Przy czynnym owrzodzeniu dowody są mocne, bo ucisk wyraźnie przyspiesza gojenie w porównaniu z jego brakiem⁴. Przy niepowikłanych żylakach bez owrzodzenia jest inaczej: przegląd Cochrane stwierdził, że brakuje dowodów wysokiej pewności na skuteczność pończoch uciskowych jako jedynego i wstępnego leczenia, a także na przewagę któregokolwiek rodzaju wyrobu nad innym, choć chorzy konsekwentnie zgłaszali poprawę objawów⁵.

Kompresjoterapia zawodzi jednak najczęściej nie dlatego, że nie działa, lecz dlatego, że pacjent jej nie nosi. W tym samym przeglądzie rezygnacja wynikała z dyskomfortu, wyglądu wyrobu i trudności z zakładaniem, a najczęstsze działania niepożądane to świąd i podrażnienie skóry⁵. Rozmowa o tych barierach przy wydawaniu wyrobu jest równie ważna jak dobór klasy ucisku.

Obwód kostki mierz rano, zaraz po wstaniu, zanim pojawi się obrzęk, bo pończocha dobrana na spuchniętą wieczorem nogę będzie za luźna. Zaproponuj też nakładkę ułatwiającą zakładanie i rękawiczki, przypomnij o zdejmowaniu wyrobu na noc oraz o wymianie po około pół roku, gdy materiał traci sprężystość.

Farmakoterapia

Leki flebotropowe o lepiej udokumentowanym działaniu

Grupa pierwszego wyboru wśród leków doustnych, oceniona przez wytyczne słabym zaleceniem przy umiarkowanej jakości dowodów. Uszczelniają śródbłonek, zwiększają napięcie ściany żylnej i hamują odczyn zapalny, przez co zmniejszają ciężkość nóg, ból i uczucie obrzęku. Działanie jest wyłącznie objawowe.

• diosmina – 600 mg raz na dobę rano (Phlebodia 600, bez recepty)
• diosmina – dawkowanie zależy od preparatu (Diosminex, bez recepty)
• zmikronizowana oczyszczona frakcja flawonoidowa, czyli diosmina z hesperydyną – Detralex został wycofany z polskiego rynku, a dostępny Venalex o tym samym składzie jest suplementem diety, a nie lekiem
• wyciąg z ruszczyka kolczastego z hesperydyną i kwasem askorbowym – dawkowanie zależy od preparatu (Cyclo 3 Fort, bez recepty)

Sama diosmina działa słabiej niż postać zmikronizowana z hesperydyną, co ma znaczenie przy wyborze preparatu¹. Ponieważ najlepiej przebadany preparat zniknął z polskich aptek, praktycznym pierwszym wyborem pozostaje zarejestrowany lek z diosminą albo wyciąg z ruszczyka.

Pozostałe leki flebotropowe

Opcja dodatkowa przy nietolerancji lub nieskuteczności powyższych. Mechanizm jest zbliżony, ale jakość dowodów wytyczne oceniają jako niską do bardzo niskiej.

• okserutyna, czyli hydroksyetylorutozydy – 500 mg dwa razy na dobę (Venoruton Forte, bez recepty)
• escyna i wyciąg z nasion kasztanowca zwyczajnego (Aesculus hippocastanum) – dawkowanie zależy od preparatu (Aescin, Venescin, bez recepty)
• dobezylan wapnia – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę)
• sulodeksyd – dawkowanie zależy od preparatu (Vessel Due F, na receptę, formalnie nie należy do leków wenoaktywnych, ale wytyczne wymieniają go w tym samym zaleceniu)
• wyciąg z czerwonych liści winorośli – dostępność w polskich aptekach ograniczona

Niezależny przegląd Cochrane obejmujący wszystkie leki flebotropowe wykazał, że w porównaniu z placebo prawdopodobnie nieznacznie zmniejszają obrzęk podudzi i obwód kostki, prawdopodobnie nie poprawiają jakości życia, prawdopodobnie nie wpływają na gojenie owrzodzeń i są związane z nieco częstszymi działaniami niepożądanymi, głównie ze strony przewodu pokarmowego⁶.

Rozbieżność między źródłami jest w tej grupie duża i warto ją znać przy okienku. Niezależna synteza obejmująca wszystkie flebotropowe opisuje efekt skromny, natomiast metaanaliza zawężona do jednego preparatu jednego producenta (Daflon) wnioskuje o wysokiej skuteczności wobec dziewięciu objawów naraz⁷. Najkorzystniejsze oceny leków wenoaktywnych pochodzą więc z analiz pojedynczych produktów, a badania nad nimi mają krótką, trzy- do sześciomiesięczną obserwację, przez co skuteczności i bezpieczeństwa długotrwałego stosowania nikt formalnie nie ocenił¹. Odrębnym przykładem jest wyciąg z nasion kasztanowca, dla którego dowody wskazują na krótkotrwałe zmniejszenie bólu i objętości kończyny, ale pochodzą z małych, starych badań i wymagają potwierdzenia⁸.

Preparaty miejscowe i pielęgnacja skóry

Żele z heparyną, heparynoidami i rutozydami przynoszą krótkotrwałą ulgę głównie dzięki chłodzeniu i masażowi przy wcieraniu. Nie zastępują ucisku, a przegląd Cochrane nie znalazł ani jednego badania flebotropowych stosowanych miejscowo, które spełniałoby jego kryteria włączenia⁶.

• heparyna i heparynoidy w żelu – miejscowo, doraźnie na uczucie ciężkości
• emolienty bez substancji zapachowych – codziennie na skórę goleni, kluczowe przy zmianach klasy C4
• miejscowy glikokortykosteroid – krótkotrwale w wyprysku żylakowatym, po ocenie lekarskiej

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie przewlekłej niewydolności żylnej

Rokowanie zależy od tego, na jakim etapie chory trafia pod opiekę. Choroba ma charakter postępujący, a u części osób z żylakami rozwija się pełna niewydolność żylna z trwałymi zmianami skórnymi. Najważniejsze powikłania:

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych – przy zajęciu pnia żyły odpiszczelowej wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, a wytyczne wprost odradzają poprzestanie na niesteroidowym leku przeciwzapalnym lub heparynie drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej, bo nie zapobiegają one żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej¹,
• krwotok z żylaka – opanowuje się uniesieniem kończyny i bezpośrednim uciskiem, a chory wymaga pilnego skierowania do specjalisty, bo bez usunięcia przyczyny krwawienie nawraca,
• wyprysk żylakowaty i stwardnienie tkanki podskórnej – zapowiedź owrzodzenia, wymagają konsekwentnej pielęgnacji skóry i ucisku,
• owrzodzenie żylne goleni – najcięższa postać, gojące się miesiącami i nawracające,
• nawrót żylaków po każdej metodzie leczenia zabiegowego.

W randomizowanym badaniu u chorych z czynnym owrzodzeniem żylnym wczesna ablacja wewnątrzżylna niewydolnych żył powierzchownych, dołączona do kompresjoterapii w ciągu dwóch tygodni, przyspieszyła gojenie owrzodzenia i wydłużyła czas bez owrzodzenia w pierwszym roku w porównaniu z odroczeniem zabiegu do czasu wygojenia rany⁹.

Profilaktyka przewlekłej niewydolności żylnej

Skłonności rodzinnej ani wieku zmienić się nie da, więc profilaktyka sprowadza się do ograniczania nadciśnienia żylnego: utrzymania prawidłowej masy ciała, regularnej aktywności angażującej łydki, przerw w długim staniu i siedzeniu, unoszenia nóg oraz noszenia wyrobu uciskowego w sytuacjach szczególnego obciążenia, czyli w pracy stojącej, w ciąży i podczas długich podróży. U osób bez objawów żaden zabieg profilaktyczny nie zapobiega postępowi choroby, więc pajączków i bezobjawowych żylaków nie leczy się „na zapas”¹.

Kobiecie w ciąży, która skarży się na ciężkie nogi, poleć wyrób uciskowy klasy I lub II oraz odpoczynek na lewym boku, a decyzję o doustnym leku flebotropowym zostaw lekarzowi prowadzącemu ciążę, bo dane o ich stosowaniu w tym okresie są ograniczone. Żylaki ciążowe często częściowo się cofają, dlatego o leczeniu zabiegowym rozmawia się dopiero kilka miesięcy po porodzie.