Wypadanie włosów (łysienie)

Wypadanie włosów to objaw, a nie jedno rozpoznanie, dlatego pierwszym zadaniem farmaceuty nie jest dobór preparatu, tylko ustalenie postaci łysienia. Codzienna utrata rzędu stu włosów jest zjawiskiem fizjologicznym, a o problemie mówimy dopiero przy wyraźnie większej utracie albo widocznym przerzedzeniu¹. Trzy postaci odpowiadają za większość przypadków przy pierwszym stole: łysienie androgenowe (postępujące, wymaga leczenia bez przerw), łysienie telogenowe (odwracalne, decyduje usunięcie przyczyny) oraz łysienie plackowate (autoimmunologiczne, prowadzone przez dermatologa). Osobno trzeba wychwycić łysienie bliznowaciejące, w którym zwłoka oznacza trwałą utratę mieszków.

Definicja i klasyfikacja wypadania włosów

Podstawowy podział rozstrzyga o rokowaniu i przebiega między łysieniem niebliznowaciejącym, w którym mieszek włosowy jest zachowany i odrost pozostaje możliwy, a łysieniem bliznowaciejącym, w którym mieszek zostaje trwale zniszczony i zastąpiony tkanką włóknistą².

Postaci niebliznowaciejące istotne w aptece:

• łysienie androgenowe (alopecia androgenetica) – postępująca miniaturyzacja mieszków zależna od androgenów i predyspozycji genetycznej, u mężczyzn w typowym wzorcu Hamiltona-Norwooda z zakolami i przerzedzeniem szczytu głowy, u kobiet w skali Ludwig jako poszerzenie przedziałka z zachowaną linią czołową³,
• łysienie telogenowe (telogen effluvium) – rozlana utrata włosów po przedwczesnym przejściu mieszków w fazę spoczynku, zwykle w odstępie dwóch do trzech miesięcy od bodźca wyzwalającego¹,
• łysienie plackowate (alopecia areata) – autoimmunologiczna utrata włosów w wyraźnie odgraniczonych ogniskach, o nieprzewidywalnym przebiegu, w postaciach ciężkich obejmująca całą głowę lub całe ciało⁴,
• łysienie anagenowe (anagen effluvium) – gwałtowna utrata włosów rosnących w ciągu dni do tygodni, typowa dla chemioterapii cytotoksycznej.

Do postaci bliznowaciejących należą między innymi liszaj płaski mieszkowy (lichen planopilaris) i łysienie czołowe bliznowaciejące (frontal fibrosing alopecia), rozpoznawane po zaniku ujść mieszków, rumieniu i złuszczaniu wokół mieszków².

Epidemiologia wypadania włosów

Łysienie androgenowe jest najczęstszą chorobą włosów, dotyczy obu płci, a częstość rośnie z wiekiem i obejmuje większość mężczyzn rasy białej oraz znaczną część kobiet³. Łysienie telogenowe występuje najczęściej u kobiet, zwłaszcza w okresie poporodowym, a łysienie plackowate dotyczy niewielkiego odsetka populacji, częściej osób młodych.

Przyczyny i czynniki ryzyka wypadania włosów

Rolą farmaceuty jest oddzielenie łysienia uwarunkowanego genetycznie od przyczyn odwracalnych, które wymagają diagnostyki, a nie preparatu z półki:

• predyspozycja genetyczna i wpływ androgenów (dominujące) – jedyny mechanizm łysienia androgenowego, z dodatnim wywiadem rodzinnym u większości chorych,
• bodziec ogólnoustrojowy sprzed dwóch do trzech miesięcy (najczęstsza przyczyna nagłego rozlanego wypadania) – poród, gorączka, ciężkie zakażenie, zabieg operacyjny, gwałtowna redukcja masy ciała, dieta ubogobiałkowa, silny stres psychiczny¹,
• niedobór żelaza (częsty u miesiączkujących kobiet) – kobiety z łysieniem niebliznowaciejącym mają niższe stężenia ferrytyny niż kobiety bez utraty włosów⁵,
• zaburzenia hormonalne (częste) – nadczynność i niedoczynność tarczycy, hiperandrogenizm z zespołem policystycznych jajników, odstawienie doustnej antykoncepcji, menopauza,
• leki (niedoceniane, a łatwe do wychwycenia w aptece) – retinoidy doustne, leki przeciwzakrzepowe, kwas walproinowy i inne leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwtarczycowe, beta-adrenolityki, interferony oraz chemioterapia cytotoksyczna,
• autoimmunizacja (rzadsza) – mechanizm łysienia plackowatego, często ze współistniejącą chorobą tarczycy lub bielactwem⁴,
• czynniki mechaniczne (rzadkie) – ciasne upięcia i przedłużanie włosów prowadzące do łysienia z pociągania, a także wyrywanie włosów w trichotillomanii,
• zakażenie grzybicze (u dzieci) – grzybica owłosionej skóry głowy jako częsta przyczyna ogniskowej utraty włosów w wieku szkolnym.

Objawy wypadania włosów

Przy pierwszym stole widać zwykle jeden z kilku wzorców:

• zakola i przerzedzenie szczytu głowy u mężczyzny, z zachowanym pasmem potylicznym,
• poszerzenie przedziałka u kobiety, przy zachowanej przedniej linii włosów,
• rozlaną utratę włosów z całej głowy, z widocznym nadmiarem włosów w szczotce, na poduszce i w odpływie,
• wyraźnie odgraniczone ogniska całkowitego wyłysienia o gładkiej, niezmienionej skórze,
• ułamane włosy tuż nad skórą oraz złuszczanie, zwłaszcza u dziecka,
• świąd, pieczenie lub bolesność skóry głowy, które sugerują proces zapalny,
• naparstkowanie i podłużne prążkowanie paznokci, częste w łysieniu plackowatym.

Czerwone flagi wypadania włosów

Z czym różnicować wypadanie włosów

Kluczowe pytanie brzmi, czy utrata jest rozlana czy ogniskowa i czy skóra głowy jest zmieniona czy prawidłowa. Łysienie androgenowe postępuje latami we wzorcu, z zachowaną skórą i bez nadmiaru włosów w szczotce w początkowym okresie. Łysienie telogenowe zaczyna się nagle, jest rozlane, a pacjent zwykle potrafi wskazać wydarzenie sprzed kilku miesięcy, przy czym obie postaci często współistnieją i nagłe wypadanie ujawnia wcześniej niezauważone łysienie androgenowe¹. Łysienie plackowate daje ostro odgraniczone ogniska o gładkiej skórze, bez łuszczenia i bez blizny. Łysienie bliznowaciejące różni się obecnością rumienia, złuszczania okołomieszkowego i zanikiem ujść mieszków, a rozstrzyga trichoskopia i biopsja². Grzybica owłosionej skóry głowy u dziecka daje ognisko z łuszczeniem i włosami ułamanymi tuż nad skórą, a trichotillomania ognisko o nieregularnym kształcie z włosami o różnej długości.

Najszybszym narzędziem różnicowania przy pierwszym stole jest pytanie o wydarzenie sprzed dwóch do trzech miesięcy, bo poród, ciężka choroba, operacja albo gwałtowne odchudzanie wskazują na łysienie telogenowe, które ustępuje samo po usunięciu przyczyny i nie wymaga rozpoczynania leczenia przewidzianego na lata.

Rozpoznanie wypadania włosów

Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie wzorca utraty włosów, wywiadu i oceny skóry głowy, uzupełnione trichoskopią, która pozwala odróżnić miniaturyzację mieszków w łysieniu androgenowym, włosy wykrzyknikowe w plackowatym i zanik ujść mieszków w postaciach bliznowaciejących². Prosty test pociągania (pull test) polega na delikatnym pociągnięciu pęczka włosów i jest dodatni w aktywnym łysieniu telogenowym¹.

Przy rozlanym wypadaniu warto skierować pacjenta po morfologię krwi, ferrytynę i TSH, bo niedokrwistość z niedoboru żelaza, sam niedobór żelaza oraz zaburzenia czynności tarczycy są odwracalnymi przyczynami utraty włosów. U kobiet z cechami hiperandrogenizmu potrzebna jest diagnostyka hormonalna, a przy podejrzeniu bliznowacenia rozstrzyga biopsja skóry głowy wykonana przez dermatologa.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność działań prowadzi od rozpoznania postaci i wykluczenia przyczyn odwracalnych, przez leczenie miejscowe bez recepty, po leczenie na receptę i skierowanie do dermatologa.

Farmakoterapia

Minoksydyl do stosowania miejscowego

Pierwszy wybór w łysieniu androgenowym i jedyna substancja bez recepty o potwierdzonej skuteczności u kobiet i mężczyzn. Otwiera kanały potasowe i wydłuża fazę wzrostu włosa, przez co zwiększa gęstość owłosienia, ale działa wyłącznie w trakcie stosowania i wymaga aplikacji dwa razy na dobę bez przerw⁶. Najczęstsze działania niepożądane to podrażnienie skóry głowy i niepożądane owłosienie poza miejscem stosowania, a w pierwszych tygodniach przejściowe nasilenie wypadania.

• minoksydyl 2% – 1 ml na skórę głowy dwa razy na dobę (Loxon 2%, Piloxidil, Minorga, bez recepty, praktyczny pierwszy wybór u kobiet ze względu na mniejsze ryzyko nadmiernego owłosienia)
• minoksydyl 5% – 1 ml na skórę głowy dwa razy na dobę (Loxon Max, Alopexy, bez recepty, u kobiet wolno stosować tylko preparat, którego charakterystyka dopuszcza taką grupę pacjentek, bo wskazania rejestracyjne poszczególnych produktów 5% różnią się między sobą)
• minoksydyl 5% na receptę – aplikacja jak wyżej (Minovivax, na receptę)

W przeglądzie systematycznym Cochrane obejmującym łysienie androgenowe u kobiet minoksydyl miejscowy okazał się skuteczniejszy od placebo w ocenie pacjentek i badaczy, a stężenia 2% i 5% nie różniły się skutecznością, co przemawia za wyborem niższego stężenia u kobiet, u którego rzadziej pojawia się niepożądane owłosienie⁷.

Inhibitory 5-alfa-reduktazy

Podstawa leczenia doustnego łysienia androgenowego u mężczyzn, dostępna wyłącznie na receptę. Blokują przemianę testosteronu w dihydrotestosteron odpowiedzialny za miniaturyzację mieszków, przez co hamują postęp choroby i częściowo odwracają przerzedzenie, ale efekt utrzymuje się tylko podczas przyjmowania leku³. U kobiet w wieku rozrodczym są przeciwwskazane ze względu na ryzyko wad rozwojowych zewnętrznych narządów płciowych u płodu płci męskiej, a takie pacjentki nie powinny dotykać pokruszonej ani przełamanej tabletki, bo substancja wchłania się przez skórę.

• finasteryd – 1 mg raz na dobę (Propecia, Finapil, Finahit, Nezyr, na receptę, praktyczny pierwszy wybór doustny u mężczyzn)
• dutasteryd – 0,5 mg raz na dobę (Avodart, Adadut, na receptę, w Polsce zarejestrowany wyłącznie w łagodnym rozroście gruczołu krokowego, w łysieniu stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi)

Metaanaliza randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą wykazała, że inhibitory 5-alfa-reduktazy stosowane w łysieniu androgenowym u mężczyzn zwiększają ryzyko zaburzeń seksualnych w porównaniu z placebo, co uzasadnia uprzedzenie pacjenta o takiej możliwości przed rozpoczęciem leczenia zamiast bagatelizowania jego obaw⁸.

Minoksydyl doustny w małej dawce

Opcja rozważana przez dermatologów u osób, które nie tolerują postaci miejscowej albo nie są w stanie stosować jej dwa razy na dobę, o skuteczności zbliżonej do preparatu miejscowego. Stosowana poza wskazaniami rejestracyjnymi, z typowymi działaniami niepożądanymi w postaci nadmiernego owłosienia i łagodnych obrzęków obwodowych, a przeciwwskazana w ciąży, w chorobach osierdzia i w niekontrolowanym nadciśnieniu⁹.

• minoksydyl doustny – dawkowanie zależy od preparatu i ustala je lekarz, w Polsce dostępny jako lek recepturowy, bo nie ma zarejestrowanego preparatu doustnego we wskazaniu łysienia

Leczenie hormonalne u kobiet

Rozważane przez lekarza u kobiet z łysieniem androgenowym, zwłaszcza z cechami hiperandrogenizmu, zawsze na receptę. Spironolakton, octan cyproteronu i złożona antykoncepcja hormonalna działają antyandrogenowo, ale dowody z badań z randomizacją są dla tych opcji ograniczone i słabsze niż dla minoksydylu, a finasteryd u kobiet nie okazał się skuteczniejszy od placebo⁷.

• spironolakton – dawkowanie ustala lekarz, poza wskazaniami rejestracyjnymi (Spironol, na receptę)
• złożone tabletki antykoncepcyjne z progestagenem o działaniu antyandrogenowym – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę)

Leczenie łysienia plackowatego

Domena dermatologa, a nie apteki, bo żaden preparat bez recepty nie zmienia przebiegu choroby. W postaciach ograniczonych stosuje się miejscowe i doogniskowe glikokortykosteroidy oraz immunoterapię kontaktową, a w postaciach ciężkich leczenie ogólne, w tym doustne inhibitory kinaz janusowych⁴.

• baricytynib – dawkowanie ustala dermatolog (na receptę, leczenie ciężkiego łysienia plackowatego u dorosłych)
• glikokortykosteroidy miejscowe i doogniskowe – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę)

W dwóch badaniach z randomizacją trzeciej fazy u dorosłych z ciężkim łysieniem plackowatym doustny baricytynib przewyższał placebo pod względem odrostu włosów po ponad ośmiu miesiącach leczenia, co zmieniło rokowanie w postaciach dotąd uznawanych za oporne i jest argumentem, by kierować takich pacjentów do dermatologa zamiast zniechęcać ich stwierdzeniem, że nie ma na to leku¹⁰.

Leki przeciwgrzybicze doustne

Leczenie grzybicy owłosionej skóry głowy, która jest częstą przyczyną ogniskowej utraty włosów u dzieci. Muszą być podane doustnie, bo preparaty miejscowe nie docierają do mieszka i nie wyleczą zakażenia ani nie zapobiegną jego szerzeniu. Wybór leku zależy od gatunku grzyba, przy czym gryzeofulwina działa lepiej w zakażeniach Microsporum, a terbinafina w zakażeniach Trichophyton¹¹.

• terbinafina i gryzeofulwina doustnie – dawkowanie ustala lekarz na podstawie masy ciała dziecka i gatunku grzyba (na receptę)

Suplementy i preparaty bez minoksydylu

Grupa najczęściej kupowana samodzielnie i jednocześnie najsłabiej udokumentowana. Suplementacja biotyny ma sens wyłącznie przy udokumentowanym niedoborze, bo u osób bez niedoboru brakuje dowodów na poprawę wzrostu włosów¹². Popularne preparaty ze skrzypem, drożdżami i mieszankami witaminowo-mineralnymi nie mają dowodów tej klasy i nie zastępują ustalenia przyczyny. Także dla osocza bogatopłytkowego i domowych laserów niskiej mocy jakość dowodów jest niska, mimo intensywnej promocji tych metod¹³.

• biotyna – suplementacja uzasadniona tylko przy potwierdzonym niedoborze, na przykład przy długotrwałym leczeniu przeciwpadaczkowym
• preparaty żelaza – wyłącznie po potwierdzeniu niedoboru badaniem ferrytyny, nie profilaktycznie

Zapytaj pacjenta o suplementy z biotyną przed planowanymi badaniami krwi, bo biotyna zaburza wyniki testów immunoenzymatycznych, w tym oznaczeń hormonów tarczycy i troponiny, a większość osób przyjmujących ją na włosy nie ma o tym pojęcia i nie zgłasza tego lekarzowi¹⁴.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie wypadania włosów

Najważniejsze następstwa i rokowanie zależą od postaci choroby:

• obciążenie psychiczne – obniżona samoocena, lęk i pogorszenie jakości życia, wyraźne zwłaszcza u kobiet i u młodych mężczyzn,
• trwała utrata mieszków – wyłącznie w łysieniu bliznowaciejącym i w zaniedbanej grzybicy owłosionej skóry głowy,
• postęp łysienia androgenowego – choroba nieleczona postępuje, a im większy ubytek, tym mniejsza szansa na odbudowę owłosienia,
• przewlekłość i nieprzewidywalność łysienia plackowatego – ogniska mogą ustąpić samoistnie, ale zdarzają się nawroty i postać rozległa.

Łysienie telogenowe ustępuje zwykle samoistnie w ciągu kilku miesięcy od usunięcia przyczyny, a włosy odrastają w pełni¹.

Profilaktyka wypadania włosów

Łysieniu androgenowemu nie da się zapobiec, bo decydują o nim geny i androgeny, ale można ograniczyć utratę włosów z przyczyn odwracalnych. Warto zadbać o wyrównanie niedoborów żelaza, unikać restrykcyjnych diet redukcyjnych i drastycznego chudnięcia, ograniczyć ciasne upięcia oraz zabiegi mechanicznie obciążające włosy, a przy nowym leku wywołującym wypadanie skonsultować z lekarzem możliwość zmiany terapii.

Przy łysieniu androgenowym najskuteczniejszą profilaktyką jest wczesne rozpoczęcie leczenia, bo minoksydyl i finasteryd zatrzymują postęp i zagęszczają istniejące włosy, ale nie odtwarzają owłosienia w miejscach, w których mieszki uległy już zanikowi.