Zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS)

Zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS, premenstrual syndrome) to powtarzalny zestaw objawów fizycznych i psychicznych, które pojawiają się w fazie lutealnej cyklu i ustępują wkrótce po rozpoczęciu krwawienia miesiączkowego. O rozpoznaniu decyduje nie rodzaj dolegliwości, tylko ich rytm – między końcem miesiączki a owulacją musi być okres wolny od objawów¹. Postać ciężka, z dominującymi objawami nastroju, to przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) – odrębne rozpoznanie psychiatryczne, którego leczenie prowadzi lekarz. Rozpoznania nie stawia się z jednej rozmowy: wymaga ono prospektywnego dzienniczka objawów prowadzonego przez co najmniej dwa cykle².

Definicja i klasyfikacja zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Zaburzenia przedmiesiączkowe rozpoznaje się na podstawie czterech cech:

• objawy występują w fazie lutealnej, czyli w około dwóch tygodniach poprzedzających krwawienie,
• objawy ustępują w ciągu kilku dni od rozpoczęcia miesiączki,
• istnieje okres bezobjawowy między końcem krwawienia a owulacją,
• objawy powtarzają się w kolejnych cyklach i są na tyle nasilone, że zaburzają pracę, naukę lub relacje¹.

PMDD to nie jest po prostu silniejszy PMS. Jest to rozpoznanie psychiatryczne z własnymi kryteriami, w którym dominują objawy afektywne (chwiejność nastroju, drażliwość, obniżony nastrój, napięcie), a stopień upośledzenia funkcjonowania jest znaczny³. Od PMS należy też odróżnić zaostrzenie przedmiesiączkowe innej choroby, w którym dolegliwości nasilają się przed miesiączką, ale trwają przez cały cykl.

Epidemiologia zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Objawy przedmiesiączkowe zgłasza większość miesiączkujących kobiet³, natomiast postać na tyle nasilona, że zaburza codzienne funkcjonowanie, dotyczy mniejszości⁴. PMDD występuje jeszcze rzadziej, ale jego skutki zawodowe i rodzinne bywają poważne, dlatego nie jest to rozpoznanie marginalne³.

Przyczyny i czynniki ryzyka zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Mechanizmy, w kolejności znaczenia:

• nadwrażliwość ośrodkowego układu nerwowego na fizjologiczne wahania hormonów płciowych (mechanizm dominujący) – stężenia estrogenów i progesteronu są u tych kobiet prawidłowe, różnica dotyczy reakcji mózgu na ich cykliczne zmiany, dlatego oznaczanie hormonów nie potwierdza ani nie wyklucza PMS³,
• owulacja jako warunek konieczny (cecha stała) – objawy są związane z cyklem owulacyjnym, a zahamowanie owulacji je znosi, co jest podstawą leczenia hormonalnego⁵,
• udział przekaźnictwa serotoninergicznego (dobrze udokumentowany pośrednio) – wnioskuje się o nim ze skuteczności leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny⁶.

Czynniki zwiększające ryzyko lub nasilenie objawów (częste, ale o słabszym udokumentowaniu) to przebyte zaburzenia nastroju lub lękowe, obciążenie rodzinne, przewlekły stres, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna i zaburzenia snu³.

Objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Objawy fizyczne, zwykle zgłaszane w aptece jako pierwsze:

• tkliwość i obrzmienie piersi,
• wzdęcie brzucha i uczucie obrzęku rąk oraz nóg,
• bóle głowy, w tym nasilenie migreny,
• bóle mięśni i stawów, bóle krzyża,
• zmiany apetytu i łaknienie na słodycze,
• zmęczenie i zaburzenia snu.

Objawy psychiczne, decydujące o ciężkości i o rozpoznaniu PMDD:

• drażliwość i wybuchowość,
• chwiejność nastroju oraz płaczliwość,
• obniżony nastrój i poczucie beznadziei,
• lęk i napięcie wewnętrzne,
• trudności z koncentracją, wycofanie z kontaktów.

Cechą, która wiąże te dolegliwości w jeden zespół, jest ich zanikanie w ciągu kilku dni od początku krwawienia i tydzień lub dwa całkowitego spokoju przed kolejną owulacją.

Czerwone flagi zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Z czym różnicować zespół napięcia przedmiesiączkowego

Najważniejsze rozróżnienie dotyczy depresji i zaburzeń lękowych. W nich objawy trwają przez cały cykl, choć przed miesiączką mogą się nasilać, natomiast w PMS istnieje wyraźny okres bezobjawowy – i to on, a nie nasilenie dolegliwości, rozstrzyga o rozpoznaniu². Podobnie w fazie lutealnej zaostrzają się migrena, astma, padaczka, zespół jelita drażliwego i atopowe zapalenie skóry – wtedy leczy się chorobę podstawową, nie PMS. Niedoczynność tarczycy i niedokrwistość z niedoboru żelaza dają zmęczenie oraz obniżony nastrój bez związku z cyklem i wymagają badań, a nie suplementu z półki. U kobiet po 40. roku życia częstą przyczyną chwiejności nastroju jest perimenopauza, w której cykle stają się nieregularne. Od bolesnego miesiączkowania PMS odróżnia moment wystąpienia dolegliwości: tam ból zaczyna się razem z krwawieniem, tutaj objawy właśnie wtedy ustępują.

Przy okienku wystarczy jedno pytanie: „czy w miesiącu jest tydzień, w którym czuje się pani całkiem dobrze”. Odpowiedź twierdząca przemawia za PMS, a przecząca kieruje myślenie na depresję, zaburzenie lękowe albo zaostrzenie innej choroby i uzasadnia skierowanie do lekarza zamiast polecenia preparatu bez recepty.

Rozpoznanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Podstawą rozpoznania jest prospektywny dzienniczek objawów prowadzony przez co najmniej dwa cykle, a nie relacja z pamięci ani jednorazowa ankieta². Powód jest praktyczny: opis z pamięci nie pozwala odróżnić PMS od zaostrzenia innej choroby w fazie lutealnej, a właśnie ta pomyłka prowadzi do leczenia nie tej choroby, co trzeba. Kobieta codziennie ocenia nasilenie kilku objawów i zaznacza dni krwawienia, dzięki czemu widać, czy dolegliwości układają się w cykl i czy istnieje okres bezobjawowy¹.

Nie ma badania laboratoryjnego, które potwierdza PMS. Oznaczanie estrogenów i progesteronu jest zbędne, bo ich stężenia są prawidłowe³. Badania wykonuje się wyłącznie po to, żeby wykluczyć inne przyczyny, na przykład stężenie tyreotropiny przy podejrzeniu choroby tarczycy albo morfologię i ferrytynę przy obfitych krwawieniach.

Zaproponuj pacjentce konkretny sposób prowadzenia dzienniczka: codziennie, wieczorem, ocena trzech do pięciu najbardziej dokuczliwych objawów w skali od zera do trzech plus zaznaczenie dni krwawienia. Zapis z dwóch pełnych cykli, przyniesiony na wizytę, skraca drogę do rozpoznania bardziej niż jakikolwiek preparat wydany tego dnia.

Postępowanie przy pierwszym stole

Kolejność od potwierdzenia rozpoznania, przez styl życia i preparaty bez recepty, po leczenie prowadzone przez lekarza³.

Farmakoterapia

Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

Leczenie o najlepszych dowodach w PMS i PMDD, wyłącznie na receptę. Schemat wyłącznie w fazie lutealnej także działa, co odróżnia PMS od depresji, gdzie lek przyjmuje się codziennie, natomiast podawanie ciągłe jest prawdopodobnie skuteczniejsze. W Polsce żaden lek z tej grupy nie ma zarejestrowanego wskazania w zespole napięcia przedmiesiączkowego ani w PMDD, więc lekarz stosuje je poza wskazaniami rejestracyjnymi.

• fluoksetyna – 20 mg na dobę, ciągle albo w fazie lutealnej, na receptę (Bioxetin, Seronil, Andepin)
• sertralina – 50–150 mg na dobę, na receptę (Zoloft, Asentra, Zotral)
• escitalopram – dawkowanie zależy od preparatu, na receptę
• paroksetyna – dawkowanie zależy od preparatu, na receptę

W zaktualizowanym przeglądzie Cochrane leki z grupy SSRI zmniejszały objawy przedmiesiączkowe u kobiet z PMS i PMDD, przy czym podawanie ciągłe okazało się prawdopodobnie skuteczniejsze od podawania wyłącznie w fazie lutealnej, kosztem częstszych działań niepożądanych, głównie nudności, bezsenności i zaburzeń seksualnych, a autorzy zwracają uwagę, że większość badań była finansowana przez producentów⁶.

Złożona antykoncepcja hormonalna

Opcja z wyboru, gdy pacjentka potrzebuje też antykoncepcji. Hamuje owulację, a więc usuwa warunek konieczny wystąpienia objawów. Najlepiej przebadane jest połączenie drospirenonu z etynyloestradiolem u kobiet z PMDD, natomiast korzyść w łagodniejszym PMS pozostaje niepewna. Wszystkie preparaty na receptę.

• drospirenon 3 mg z etynyloestradiolem 0,02 mg – na receptę (Yaz, Yasminelle, Daylette, Naraya)
• drospirenon 3 mg z etynyloestradiolem 0,03 mg – na receptę (Yasmin, Midiana)

Niepokalanek zwyczajny (Vitex agnus-castus)

Jedyny preparat bez recepty z zarejestrowanym w Polsce wskazaniem w zespole napięcia przedmiesiączkowego, dostępny jako produkt leczniczy roślinny. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony i wiąże się go z wpływem na wydzielanie prolaktyny, a największą korzyść opisywano przy tkliwości piersi. Dowody są liczne, ale słabej jakości. Nie zaleca się go u kobiet w ciąży i karmiących piersią ani poniżej 18. roku życia.

• wyciąg z owocu niepokalanka 20 mg – 1 tabletka na dobę (Cyclodynon, Prefemin PMS)
• wyciąg z owocu niepokalanka 45 mg – dawkowanie zależy od preparatu (Castagnus)

Metaanaliza badań z randomizacją wykazała dużą przewagę preparatów niepokalanka nad placebo w łagodzeniu objawów przedmiesiączkowych, jednak wysokie ryzyko błędu systematycznego, bardzo duża niejednorodność wyników i oznaki błędu publikacji sprawiają, że autorzy uznali wynik za jedynie orientacyjny i najprawdopodobniej zawyżony⁴.

Wapń

Preparat wart polecenia przy przewadze objawów fizycznych, o dowodach umiarkowanych i opartych głównie na jednym dużym badaniu z randomizacją. Dobowa dawka stosowana w badaniach odpowiada dwóm lub trzem tabletkom preparatu wapnia dostępnego bez recepty. Ostrożnie u kobiet z kamicą nerkową i przy jednoczesnym przyjmowaniu innych źródeł wapnia.

• węglan wapnia – 1200 mg wapnia elementarnego na dobę (Calperos 1000, Calcium-Sandoz Forte)

Witamina B6 (pirydoksyna)

Preparat o dowodach słabych i pochodzących z badań niskiej jakości, a przy tym jedyny z tej półki z realnym ryzykiem uszkodzenia nerwów. Dawki badane w PMS wielokrotnie przekraczają górny tolerowany poziom spożycia witaminy B6, a schemat dawkowania z charakterystyki dostępnej bez recepty pirydoksyny sięga 50–100 mg trzy razy na dobę, czyli kilkunastokrotności tego poziomu. Jeżeli pacjentka chce jej spróbować, rekomenduj dawkę możliwie małą i krótki czas stosowania, a nie przyjmowanie miesiącami.

• pirydoksyna – 50 mg w tabletce, produkt bez recepty (Vitaminum B6 Teva), przy PMS nie zalecaj większych dawek ani stosowania dłużej niż kilka cykli bez kontroli lekarskiej

Starszy przegląd systematyczny sugerował korzyść z pirydoksyny w dawkach do 100 mg na dobę, ale sami autorzy uznali wniosek za ograniczony niską jakością włączonych badań⁹, a Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności ustalił górny tolerowany poziom spożycia witaminy B6 dla dorosłych na 12 mg na dobę właśnie ze względu na neuropatię obwodową¹⁰.

Neuropatia po pirydoksynie ma charakter czuciowy, zaczyna się od mrowienia i drętwienia stóp oraz dłoni, a po odstawieniu preparatu objawy zwykle się cofają, choć nie zawsze całkowicie¹¹. To ryzyko rośnie po cichu, bo witamina B6 jest dodawana do wielu preparatów magnezu, melatoniny i witamin z grupy B.

Zanim wydasz pirydoksynę, zapytaj, co jeszcze pacjentka przyjmuje. Popularne tabletki magnezu zawierają 5–10 mg witaminy B6, preparaty z melatoniną nawet 20 mg, a dołożenie do tego osobnej tabletki 50 mg daje dawkę dobową wielokrotnie przekraczającą górny tolerowany poziom spożycia, o czym pacjentka nie ma pojęcia, bo żaden z tych produktów nie jest w jej odczuciu „lekiem na nerwy”.

Magnez

Popularny wybór pacjentek, o dowodach bardzo ograniczonych i niepozwalających na jednoznaczne zalecenie w PMS. Bywa pomocny przy skurczach i rozdrażnieniu, natomiast nie należy przedstawiać go jako leczenia zespołu. Przy wyborze preparatu zwróć uwagę na zawartość witaminy B6.

• magnez – dawkowanie zależy od preparatu, dowody w PMS ograniczone

Olej z wiesiołka

Najsłabiej udokumentowana pozycja z tej półki. W Polsce nie jest zarejestrowany jako produkt leczniczy i występuje wyłącznie jako suplement diety, a przegląd badań klinicznych nie wykazał jego skuteczności w zespole napięcia przedmiesiączkowego¹². Jeżeli pacjentka po niego sięga, powiedz jej o tym wprost, zamiast potwierdzać jej oczekiwania.

• olej z wiesiołka – suplement diety, brak dowodów skuteczności w PMS

Leczenie objawowe pojedynczych dolegliwości

Uzupełnienie, nie leczenie zespołu. Stosowane doraźnie przy jednym dokuczliwym objawie, gdy pozostałe są znośne.

• ibuprofen – 400 mg co 6–8 h przy bólach głowy, krzyża i podbrzusza (Ibuprom, Nurofen)
• paracetamol – 500–1000 mg co 6 h, maksymalnie 4 g na dobę (Apap, Panadol)

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego

PMS nie uszkadza narządów, ale jego konsekwencje bywają poważne:

• konflikty rodzinne i zawodowe wynikające z drażliwości i chwiejności nastroju,
• absencja w pracy i szkole oraz obniżona wydajność,
• ryzyko samobójcze w ciężkim PMDD,
• błędne rozpoznanie i niepotrzebne leczenie, gdy objawy przypisze się PMS zamiast depresji, chorobie tarczycy lub endometriozie.

Rokowanie zależy od trafności rozpoznania i konsekwencji leczenia. Objawy utrzymują się przez cały okres rozrodczy i ustępują po menopauzie, a u części kobiet nasilają się w perimenopauzie. Leczenie zwykle łagodzi dolegliwości, choć nie u wszystkich przynosi pełną poprawę³.

Profilaktyka zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Zapobiec samemu zespołowi się nie da, natomiast można zmniejszyć nasilenie objawów w kolejnych cyklach. Podstawą jest regularny wysiłek fizyczny, stały rytm snu, ograniczenie alkoholu i kofeiny oraz umiejętność radzenia sobie ze stresem, a u kobiet z przewagą objawów psychicznych także terapia poznawczo-behawioralna, która działa dłużej niż czas jej trwania⁷.

Poradź pacjentce planowanie miesiąca z uwzględnieniem cyklu: trudne rozmowy, egzaminy i decyzje wymagające spokoju łatwiej przechodzą w pierwszej połowie cyklu. Ta jedna zmiana organizacyjna bywa dla kobiet z PMS odczuwalna szybciej niż jakikolwiek preparat i nie wymaga żadnych zakupów.