Grypa — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Grypa (ang. influenza) to ostra, zakaźna choroba dróg oddechowych, wywoływana przez wirusy RNA. Może prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych, które nierzadko kończą się zgonem. Osobami szczególnie narażonymi na zachorowanie na grypę są dzieci w wieku poniżej 5. r.ż. i osoby starsze, powyżej 65. r.ż. Osoby chorujące na schorzenia układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę, nowotwory czy schorzenia płuc są bardziej podatne nie tylko na zakażenie grypą, ale również na wystąpienie powikłań. Grypa, z uwagi na wysoką zakaźność, jest chorobą zdolną do wywoływania epidemii oraz pandemii, a najsłynniejszą epidemią grypy była tzw. grypa hiszpańska („hiszpanka”), która pochłonęła więcej istnień ludzkich niż I wojna światowa.^[1]

Objawy

Objawy grypy charakteryzuje nagłe występowanie. Dominują objawy ze strony dróg oddechowych takie jak:

• kaszel (w większości przypadków suchy)
• ból gardła
• katar lub zatkany nos

ale także objawy takie jak:

• gorączka i dreszcze
• bóle mięśniowe i stawowe
• zmęczenie
• wymioty i biegunka
• bóle głowy.

Grypa to ostra choroba wirusowa cechująca się bardzo dużą zakaźnością. Wirus grypy atakuje w każdym wieku, zakażenie przebiega zwykle łagodnie, jednak w pewnych grupach pacjentów może być przyczyną poważnych powikłań, a nawet zgonów. Podstawowym sposobem zwalczania grypy są szczepienia ochronne.

Objawy alarmowe

Powinieneś niezwłocznie skierować do lekarza pacjenta, u którego stwierdzisz występowanie następujących objawów alarmowych:^[1]

• duszność, trudność w oddychaniu
• przedłużająca się (dłużej niż 3 dni) gorączka powyżej 40 ᵒC
• znaczne osłabienie
• zaburzenia świadomości
• krwioplucie
• mniejsza niż zwykle ilość oddawanego moczu

Czytaj też:

• Czy nieobniżanie gorączki może być zagrożeniem dla zdrowia lub życia? – Wyjaśniamy! 

Przyczyny

Przyczyną grypy jest zakażenie wirusem grypy, który zaliczany jest do RNA wirusów. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Podczas konsultacji w aptece, rozpoznania grypy dokonujemy na podstawie objawów opisywanych przez pacjenta.

Kryteria rozpoznania​

Kryteria rozpoznania grypy obejmują:^[2]

1. potwierdzenie zakażenia grypą – rozpoznanie grypy opiera się na pozytywnym wyniku badania wirusologicznego
2. podejrzenie grypy – w sezonie epidemicznym grypę należy rozważyć u pacjentów z gorączką lub objawami ze strony układu oddechowego (np. ból gardła, katar, kaszel), szczególnie jeśli mieli kontakt z osobami wykazującymi podobne objawy. Na podstawie objawów klinicznych można rozpoznać jedynie chorobę grypopodobną, ponieważ podobne symptomy mogą być wywołane przez różne drobnoustroje
3. ocena ciężkości choroby

Przypadki ciężkie lub powikłania grypy (wskazanie do hospitalizacji) – obecność typowych objawów grypy oraz co najmniej jednego z poniższych stanów:^[2]

1. choroba dolnych dróg oddechowych (np. zapalenie płuc) – objawy kliniczne (przyspieszony oddech, duszność, hipoksja) i/lub zmiany w badaniu radiologicznym
2. objawy neurologiczne – drgawki (w tym gorączkowe), zaburzenia świadomości, encefalopatia, zapalenie mózgu, ubytki neurologiczne, zespół Guillaina-Barrégo, ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
3. powikłania wtórne – zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność nerek, niewydolność wielonarządowa, sepsa, wstrząs septyczny, rabdomioliza
4. zaostrzenie chorób przewlekłych, takich jak astma, POChP, choroba wieńcowa, niewydolność serca, niewydolność wątroby lub nerek, cukrzyca
5. inne ciężkie stany wymagające hospitalizacji
6. objawy wskazujące na postępującą chorobę – objawy alarmowe

Postępująca (nasilająca się) choroba – pojawienie się objawów alarmowych u pacjentów, którzy wcześniej zgłosili się do lekarza z powodu niepowikłanej grypy. Do pogorszenia stanu chorego może dochodzić bardzo szybko (np. w ciągu 24 h); wystąpienie objawów alarmowych jest wskazaniem do natychmiastowej weryfikacji sposobu leczenia chorego, a w większości przypadków także do hospitalizacji.^[2]

Różnicowanie

Grypę należy różnicować z chorobą przeziębieniową oraz COVID-19.

Najskuteczniejszą metodą różnicowania jest wykonanie testów antygenowych. Coraz częściej wykorzystywane są także testy antygenowe typu combo (Test Combo antygenowy Grypa A/B + COVID-19 RSV Ag Fluorecare, Test antygenowy Grypa A/B + COVID-19 RSV Combo Ag Diather), które mają na celu wykrycie w badanej próbce kilku rodzajów wirusów jednocześnie. Dostępne w aptekach testy combo służą do różnicowania zakażeń wirusowych wywołanych przez wirusy grypy typu A i B, wirusa SARS-CoV-2, a także w niektórych testach wirusa RSV wywołującego zakażenia górnych oraz dolnych dróg oddechowych głównie u młodszych dzieci. Wykonanie tych testów różni się w zależności od producenta i ich wyniki również powinno się interpretować zgodnie z instrukcją dołączoną do konkretnego testu.

Pacjentom można zalecić wykonanie testu RIDTs (Rapid Influenza Diagnostic Tests) do różnicowania obecności antygenów wirusa grypy typu A i B w wydzielinie z nosogardzieli lub z gardła. Testy te są łatwe i szybkie w wykonaniu. Ich specyficzność wynosi ponad 90%, natomiast czułość ok. 62-65%.

Innym typem testów są te, które dodatkowo różnicują COVID-19. W obrocie aptecznym dostępne są testy immunochromatograficzne, zwane inaczej testami kasetkowymi bądź szybkimi testami antygenowymi.

Epidemiologia

Epidemie grypy pojawiają się praktycznie co sezon, jednak jakość dostępnych danych uzależniona jest od sprawności funkcjonowania systemu nadzoru epidemiologicznego. Najwięcej zakażeń na grypę oraz schorzenia grypopodobne odnotowujemy u dzieci – stanowią one 25-55% w zależności od sezonu epidemiologicznego. Zgodnie z danymi WHO co roku na świecie występuje od 3 do 5 milionów ciężkich zachorowań na grypę i 0,5 miliona zgonów. W aptece pacjent z grypą pojawia się najczęściej w okresie od listopada do końca marca, zachorowania w sezonie letnim spowodowane są najczęściej przez osoby podróżujące do innych krajów i „przywożące” zakażenia.[^[3] W większości przypadków, zwłaszcza u osób spoza grup ryzyka, jednorazowa konsultacja w aptece jest wystarczająca do wyzdrowienia dla pacjenta. Pacjent wróci do apteki, jeśli zakażenie wirusem grypy zostanie nadkażone bakteryjnie.

Powikłania

Ciężki przebieg grypy zwiększa ryzyko zaostrzenia istniejącej choroby przewlekłej, może także wywołać nowe schorzenia. Powikłania obejmujące wiele narządów prowadzą do konieczności hospitalizacji chorego, mogą powodować niepełnosprawność lub nawet kończyć się śmiercią.

Do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy oraz wystąpienia powikłań pogrypowych należą:^[4]

• osoby > 65. r.ż.
• dzieci < 2. r.ż.
• kobiety w ciąży
• osoby przewlekle chore – w immunosupresji, z chorobami płuc, serca, z cukrzycą, z chorobami neurologicznymi
• osoby skrajnie otyłe (BMI > 40)

W przebiegu grypy mogą wystąpić objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia powikłań pogrypowych u chorego. Są to między innymi:^[5]

• utrzymywanie się lub nawrót wysokiej gorączki po upływie 3 dni od pierwszych objawów grypy
• duszność, krwioplucie i ból w klatce piersiowej
• zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki
• wtórne zakażenie bakteryjne
• zawroty głowy lub omdlenia podczas wstawania
• ciężkie odwodnienie.

Rzadko w przebiegu infekcji wirusem grypy może wystąpić zespół Reye’a. Szczególnie dotyczy to dzieci i młodzieży poniżej 18. r.ż.

Najcięższym powikłaniem grypy jest zgon pacjenta spowodowany samym zakażeniem, ale także zaostrzeniem chorób przewlekłych. Ciężko oszacować faktyczną liczbę zgonów z powodu powikłań pogrypowych. Zdarza się, że jako przyczyna zgonu jest podawana inna jednostka chorobowa, która często nie jest klasyfikowana jako powikłanie po grypie. W Polsce w sezonie grypowym 2019/2020 oficjalnie odnotowano 65 zgonów spowodowanych grypą lub powikłaniami pogrypowymi.

Warto podkreślić, że grypa powoduje wielowymiarowe konsekwencje, nie tylko zdrowotne, ale także społeczne i ekonomiczne. Wpływa negatywnie na system opieki zdrowotnej, funkcjonowanie społeczeństwa czy życie zawodowe i rodzinne, a ponadto generuje wysokie koszty związane z farmakoterapią i (lub) hospitalizacją chorych.^[4]

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma dostępnych leków OTC, które działałyby przyczynowo na grypę.

Leki na receptę

Na polskim rynku farmaceutycznym nie ma skutecznych, dostępnych bez recepty leków przeciwgrypowych, które powinny zostać zarekomendowane jako leki pierwszego wyboru. Zgodnie z zaleceniami WHO u osób obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu grypy należy wdrożyć leki przeciwwirusowe z grupy inhibitorów neuraminidazy (oseltamiwir, zanamiwir, laninamiwir, peramiwir), spośród których najlepiej zbadanym i jednocześnie najszerzej dostępnym jest oseltamiwir (Tamiflu, Tamivil, Ebilfumin). Podawanie tych leków należy rozpocząć jak najszybciej po zaobserwowaniu pierwszych objawów grypy.^[6]

Leczenie objawowe

Leki OTC

Leki pierwszego wyboru często stanowią leki złożone, dostępne pod postacią saszetek lub tabletek. Wymienić należy tu przede wszystkim preparaty przeciwgorączkowe zawierające paracetamol (Panadol, Apap), kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) lub ibuprofen (Ibuprom, Nurofen), w tym leki złożone takie jak:

• paracetamol + fenylefryna (Apap przeziębienie, Coldrex MaxGrip, Febrisan) skuteczne szczególnie przy gęstym katarze i blokadzie nosa, gorączce, bólach
• paracetamol + feniramina (Theraflu ExtraGrip, Fervex) skuteczne szczególnie przy katarze wodnistym i kichaniu, gorączce, bólach
• paracetamol + pseudoefedryna (Gripex Hot Zatoki) skuteczne szczególnie przy gęstym katarze i blokadzie nosa, gorączce, bólach
• ibuprofen + pseudoefedryna (Ibuprom Zatoki, Metafen Zatoki) skuteczne przy gęstym katarze, gorączce, bólach
• kwas acetylosalicylowy + pseudoefedryna (Aspirin Complex) skuteczne przy gęstym katarze, gorączce, bólach

Pamiętaj, że zgodnie z przeglądem systematycznym Cochrane z roku 2012 największą skuteczność w zwalczaniu objawów przeziębienia i grypy wykazały leki stanowiące połączenie środka przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, środka przeciwhistaminowego oraz sympatomimetyku o działaniu udrażniającym nos.^[7]

Leki na receptę

Ze względu na głównie objawowe leczenie przeziębienia nie ma leków na receptę, które przyniosłyby dodatkowe korzyści ponad to, co dadzą leki bez recepty.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zakażenia wirusem grypy zalicza się:^[2]

• dłuższy kontakt w odległości mniejszej niż 1,5 m od osoby chorej na grypę bez ochrony (np. maseczki) lub rozmowa twarzą w twarz bez zabezpieczenia
• bezpośredni kontakt z osobą chorą lub zakażoną, albo z przedmiotami skażonymi wirusem
• niewystarczająca higiena rąk
• dotykanie okolic ust, nosa lub oczu brudnymi rękami
• przebywanie w zatłoczonych miejscach, szczególnie w zamkniętych, niewentylowanych pomieszczeniach, w okresie zwiększonej zachorowalności na grypę.

Preparaty wspomagające

Poinformuj pacjenta, że jako leki wspomagające leczenie grypy stosować może:

• miejscowo działające alfa adrenomimetyki o działaniu udrażniającym nos (Sinumedin, Envil katar)
• preparaty witaminy C (Ascorvita, Witamina C Monovitan 200),
• naturalne preparaty o działaniu immunostymulującym (Bioaron C, Imupret),
• preparaty pseudoefedryny o działaniu udrażniającym nos (Sudafed, Apselan), w tym także preparaty pseudoefedryny łączone z lekami antyhistaminowymi np. pseudoefedryny i triprolidyny (Acatar Acti-Tabs),
• suplementy diety stanowiące kompozycję liofilizowanych wyciągów z owoców oraz ziół (dziki bez czarny, malina, czarna porzeczka) tradycyjnie stosowanych w leczeniu przeziębienia i grypy (Gripovita).

Leki w ciąży

W ciąży na gorączkę możesz polecić:

• paracetamol.^[8]

Czytaj też :

• Jakie leki bez recepty podczas ciąży i karmienia [tabela]
• Paracetamol w ciąży – Wyjaśniamy! 
• Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka? [Q&A]

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji na gorączkę możesz polecić:

• paracetamol^[8]
• ibuprofen.^[9]

Czytaj też :

• Jakie leki bez recepty podczas ciąży i karmienia [tabela] 
• Paracetamol a karmienie piersią – Wyjaśniamy! 

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować:

• od 0. r.ż. – paracetamol w zawiesinie doustnej^[10]
• od 0. r.ż. – wodę morską izotoniczną^[11]
• od 3. m.ż. – ibuprofen w zawiesinie doustnej^[12] lub w czopkach^[13]
• od 1. r.ż – chlorowodorek ambroksolu w syropie^[14]
• od 7. r.ż. – pseudoefedrynę w syropie^[15]
• od 12. r.ż – kwas acetylosalicylowy z witaminą C.^[16]

Czytaj też:

• Czy pierwszym wyborem w leczeniu gorączki u dzieci jest ibuprofen czy paracetamol? – Wyjaśniamy! 
• Dlaczego ibuprofen doustnie można stosować u dzieci już od 3. miesiąca, a żele dopiero od 12. roku życia? – Wyjaśniamy! 

Wskazówki praktyczne

Pacjenta z objawami grypy zapytaj:

• Czy objawy pojawiły się nagle, czy też narastały w sposób stopniowy?
• Czy ma wysoką gorączkę?
• Czy cierpi na silne bóle głowy oraz bóle mięśniowo-stawowe?
• Czy występują u niego duszność oddechowa i znaczne osłabienie?

Postępowanie niefarmakologiczne

Poinformuj pacjentów chorujących na grypę, że podczas leczenia powinni dużo wypoczywać, dużo spać oraz przyjmować odpowiednią ilość płynów. Ważne jest również przyjmowanie wartościowych i lekkostrawnych posiłków.

Profilaktyka

Nie zapomnij poinformować pacjenta o możliwości przyjęcia szczepienia ochronnego przeciw grypie. W przypadku grypy podobnie jak w przypadku innych schorzeń wirusowych, szczepienia ochronne ciągle pozostają najskuteczniejszą metodą profilaktyczną.

Wytyczne leczenia

Wytyczne leczenia grypy, które się ukazały:

• „Zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie grypy” Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Wideo

Paracetamol – Co przekazać pacjentowi? 

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Przeziębienie, grypa i COVID-19. Infekcyjne choroby dróg oddechowych z perspektywy farmaceuty – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Zeszyty Apteczne. Grypa – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. Kałucka, S. (2020). Grypa–etiologia, epidemiologia, prewencja i leczenie w 2020 roku. Geriatria, (14).⬏⬏
2. Gajewski, P. (red.). (2020). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏⬏⬏⬏
3. Kałucka, S. (2020). Grypa–etiologia, epidemiologia, prewencja i leczenie w 2020 roku. Geriatria, (14).[⬏
4. Makowiec-Dyrda, M., Tomasik, T., Windak, A., Kochan, P., Drzewiecki, A., Garlicki, A., Lukas, W., Buczkowski, K., Chlabicz, S., Jankowska-Zduńczyk A. (2019). Zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie grypy : wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Medycyna Praktyczna.⬏⬏
5. Doniec, Z., Mastalerz-Migas, A., Jackowska, T., Kuchar, E.,  & Sybilski, A. (2019). ReCOMmendations for the treatment of INFLUENZA in children for Primary care physiciAnS – COMPAS INFLUENZA. Family Medicine & Primary Care Review, 21(2), 189-198. https://doi.org/10.5114/fmpcr.2019.82984 ⬏
6. WHO. (2022). Guidelines for the clinical management of severe illness from influenza virus infections.⬏
7. De Sutter, A. I., van Driel, M. L., Kumar, A. A., Lesslar, O., & Skrt, A. (2012). Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD004976. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004976.pub3 ⬏
8. USP Zdrowie. (2014). ChPL APAP⬏⬏
9. HASCO-LEK. (2020). ChPL Ibum Femina⬏
10. HASCO-LEK. (2014). Paracetamol Hasco⬏
11. Marimer Baby⬏
12. Reckitt Benckiser. (2008). ChPL Nurofen dla dzieci⬏
13. Reckitt Benckiser. (2011). ChPL Nurofen dla dzieci⬏
14. Opella. (2013). ChPL Mucosolvan⬏
15. McNeil Healthcare. (2013). ChPL Actifed⬏
16. bayer. (2009). ChPL Aspirin C⬏