Pedismof Pre

Pedismof Pre jest dostępny w trójkomorowych workach. Każdy worek zawiera następujące objętości składników:

250 ml na 1000 ml

roztwór aminokwasów 6,5% bez elektrolitów 108 ml 432 ml glukoza 21,6% 124 ml 496 ml emulsja tłuszczowa 20% (SMOFlipid) 18 ml 72 ml

Jeżeli podanie tłuszczów jest niepożądane, budowa worka umożliwia otwarcie zgrzewu tylko między komorami zawierającymi aminokwasy i glukozę, bez naruszenia zgrzewu między komorami z aminokwasami i tłuszczami. W ten sposób zawartość worka można podać z tłuszczami lub bez tłuszczów. Skład produktu leczniczego po aktywacji worka tj. zmieszaniu zawartości dwóch komór (aminokwasy i glukoza, worek dwukomorowy, 232 ml roztworu) lub trzech komór (aminokwasy, glukoza i tłuszcze, worek trójkomorowy, 250 ml emulsji) podano w poniższej tabeli.

Po zmieszaniu zawartości dwóch lub trzech komór worka - odpowiada to następującym składom:

Co odpowiada:

• - fosforany 1 0 0 0,27 0,11
• - pozabiałkowa (około) 107 46,2 143 57,2 Osmolarność (około) 2 890 mOsm/l 890 mOsm/l 840 mOsm/l 840 mOsm/l pH 5,5 5,5 5,5 5,5 1 Niewielka ilość elektrolitów pochodzi z substancji pomocniczych roztworu aminokwasów i emulsji tłuszczowej.

2 Obliczona wartość teoretyczna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Emulsja do infuzji.

Roztwory glukozy i aminokwasów są przezroczyste, bezbarwne do lekko żółtych, pozbawione cząstek stałych. Emulsja tłuszczowa jest biała i jednorodna.

Worek trójkomorowy:

Osmolalność: około 957 mOsm/kg

Osmolarność: około 840 mOsm/l

pH (po zmieszaniu): 5,5

Worek dwukomorowy:

Osmolalność: około 984 mOsm/kg

Osmolarność: około 890 mOsm/l – Obliczona wartość teoretyczna pH (po zmieszaniu): 5,5

Pedismof Pre jest wskazany do rozpoczęcia żywienia pozajelitowego wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie, u których żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.

Dawkowanie jest uzależnione od wydatku energetycznego pacjenta, jego masy ciała (mc.), wieku, stanu klinicznego oraz zdolności do metabolizowania składników odżywczych zawartych w produkcie leczniczym Pedismof Pre, jak również od dodatkowych składników energetycznych lub makroskładników podawanych doustnie lub dojelitowo.

U dzieci wymagających żywienia pozajelitowego, tłuszcze stanowią jego integralną część.

Jak przedstawiono w Tabeli 1, całkowity skład makroskładników zależy od liczby aktywowanych komór. Aktywowany worek trójkomorowy zawiera tłuszcze, aminokwasy i glukozę. Aktywowany worek dwukomorowy zawiera aminokwasy i glukozę. Zawartość komory z glukozą nigdy nie powinna być podawana samodzielnie.

Pedismof Pre może być nieodpowiedni dla niektórych wcześniaków, u których stan kliniczny może wymagać podania indywidualnie dostosowanych produktów żywieniowych spełniających określone potrzeby pacjenta.

Dawkowanie

W przypadku aktywowanego worka trójkomorowego zalecana dawka wynosi (patrz Tabela 1):

• - od 70 do 125 ml/kg mc./dobę u wcześniaków,
• - od 55 do 107 ml/kg mc./dobę u noworodków urodzonych o czasie.

Dawka może być stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych dni. Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki dobowej wynoszącej:

• - 125 ml/kg mc. u wcześniaków
• - 107 ml/kg mc. u noworodków urodzonych o czasie.

W przypadku aktywowanego worka dwukomorowego zalecana dawka wynosi (patrz Tabela 1):

• - od 65 do 116 ml/kg mc./dobę u wcześniaków,
• - od 51 do 99 ml/kg mc./dobę u noworodków urodzonych o czasie.

Dawka może być stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych dni. Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki dobowej wynoszącej:

• - 116 ml/kg mc. u wcześniaków
• - 99 ml/kg mc. u noworodków urodzonych o czasie.

Tabela 1 Zestawienie zalecanych dawek dla aktywowanego worka trójkomorowego i dwukomorowego (jednostki/kg mc./dobę) według składnika worka

*Składnik ograniczający dawkę: całkowita dawka musi mieścić się w zalecanej dawce aminokwasów.

U noworodków Pedismof Pre powinien być podawany w ciągłej infuzji trwającej od 20 do 24 godzin.

Nie należy podawać zawartości tego samego worka przez dłużej niż 24 godziny.

Sposób podawania

Pedismof Pre jest przeznaczony do podawania w infuzji dożylnej do żyły centralnej lub obwodowej.

Zalecaną maksymalną szybkość infuzji dla aktywowanego worka trójkomorowego i dwukomorowego przedstawiono w Tabeli 2. Szybkość infuzji oblicza się, dzieląc objętość przez czas trwania infuzji.

Szybkość infuzji powinna być kontrolowana za pomocą elektronicznego urządzenia regulującego szybkość przepływu (pompa np. pompa strzykawkowa).

Tabela 2 Zalecana maksymalna szybkość infuzji przez 20 godzin dla aktywowanego worka trójkomorowego i dwukomorowego (jednostki/kg mc./godzinę) według składnika worka

• Składnik ograniczający szybkość infuzji: maksymalna szybkość infuzji nie może przekraczać zalecanej szybkości infuzji dla aminokwasów.

Leczenie za pomocą żywienia pozajelitowego można kontynuować tak długo, jak tego wymaga stan kliniczny pacjenta.

Elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe mogą być dodawane zgodnie z decyzją lekarza, jeśli potwierdzono ich zgodność oraz w zależności od klinicznych potrzeb pacjenta, patrz punkt 6.6. Po dodaniu witamin, pierwiastków śladowych lub innych dodatków należy wziąć pod uwagę końcową osmolarność mieszaniny przed wyborem drogi infuzji. W celu obliczenia osmolarności, patrz punkt 6.6.

Podczas stosowania u noworodków, roztwór (zarówno w workach, jak i w zestawach do podawania) należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.4, 6.3 i 6.6).

Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.

Nadwrażliwość na jaja, ryby, soję, białko orzeszków ziemnych lub na którąkolwiek substancję czynną albo pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Dodatkowo, wszystkie poniżej wymienione przeciwwskazania mają zastosowanie w przypadku stosowania aktywowanego worka trójkomorowego. W przypadku stosowania aktywowanego worka dwukomorowego, tj. niezawierającego emulsji tłuszczowej, mają zastosowanie wyłącznie przeciwwskazania dotyczące aminokwasów i glukozy.

Aminokwasy, glukoza

­ wrodzone wady metaboliczne przemiany aminokwasów;

­ ciężka hiperglikemia.

Emulsja tłuszczowa

­ ciężka hiperlipidemia lub ciężkie zaburzenia metabolizmu tłuszczów charakteryzujące się hipertriglicerydemią.

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów podmiotowych i przedmiotowych reakcji anafilaktycznej (takich jak gorączka, dreszcze, pocenie się, wysypka lub duszność), należy natychmiast przerwać infuzję produktu leczniczego Pedismof Pre.

Zakażenie

Ponieważ stosowanie cewników do infuzji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia, podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia.

We wczesnym rozpoznaniu zakażenia może pomóc uważne monitorowanie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych, takich jak gorączka, dreszcze, leukocytoza, hiperglikemia, a także obserwacja miejsca wprowadzenia cewnika.

Zespół ponownego odżywienia

Stosowanie żywienia pozajelitowego u noworodków z małą masą urodzeniową, u których występuje niedobór elektrolitów, może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, charakteryzującego się obniżonym stężeniem potasu, fosforu i magnezu w surowicy. Może również wystąpić niedobór tiaminy oraz retencja płynów. W celu zapobiegania tym powikłaniom zaleca się ostrożne i powolne wprowadzanie żywienia pozajelitowego z odpowiednią podażą wapnia, fosforanów i potasu oraz ze ścisłym monitorowaniem gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zespół przedawkowania tłuszczu

W przypadku wystąpienia objawów zespołu przedawkowania tłuszczu należy natychmiast przerwać infuzję produktu leczniczego Pedismof Pre (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Hiperglikemia

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy dostosować szybkość infuzji produktu leczniczego Pedismof Pre i (lub) podać insulinę (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Witamina E (tokoferol)

Olej sojowy, triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, olej z oliwek oraz olej rybi naturalnie zawierają różne ilości witaminy E (tokoferolu). Dodatkowo, w celu ograniczenia peroksydacji lipidów, do emulsji tłuszczowej dodawany jest all-rac-α-tokoferol (inna forma witaminy E).

Gdy Pedismof Pre jest stosowany w postaci aktywowanego worka trójkomorowego, zawartość alfa- tokoferolu wynosi od 2,9 do 4,1 mg na 250 ml oraz od 11,4 do 16,4 mg na 1000 ml. W przypadku stosowania produktu leczniczego Pedismof Pre jako worka dwukomorowego (bez aktywowanej zawartości komory z tłuszczami), produkt leczniczy nie zawiera witaminy E (tokoferolu).

Uszkodzenie i zapalenie żył

W przypadku podawania infuzji do żył obwodowych może wystąpić miejscowe podrażnienie i zakrzepowe zapalenie żył. Wynaczynienie może wystąpić podczas podawania każdej infuzji dożylnej. Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie sprawdzać pod kątem miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył i wynaczynienia.

Ochrona przed światłem

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków ze względu na wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków, Pedismof Pre należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.2, 6.3 i 6.6).

Monitorowanie / badania laboratoryjne

W trakcie leczenia należy monitorować stan gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagę kwasowo- zasadową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, stężenie glukozy we krwi, czynność wątroby i nerek, parametry układu krzepnięcia oraz pełną morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi.

Tłuszcze zawarte w produkcie leczniczym Pedismof Pre mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych krwi (np. stężenie hemoglobiny, bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej oraz nasycenie tlenem), jeśli krew zostanie pobrana zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. Zaleca się wykonywanie tych badań laboratoryjnych nie wcześniej niż po upływie 4–6 godzin od zakończenia infuzji.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Pedismof Pre należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stan gospodarki wodno-elektrolitowej. Ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ciężkie przeciążenie płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne należy wyrównać przed rozpoczęciem infuzji produktu leczniczego Pedismof Pre.

Pacjenci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego

Pedismof Pre należy stosować ostrożnie u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca.

U tych pacjentów należy ściśle monitorować stan nawodnienia.

Pacjenci z zaburzeniami wątroby i przewodów żółciowych

Pedismof Pre należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych. Należy ściśle monitorować parametry czynnościowe wątroby.

Pacjenci w stanie niestabilnym

W przypadku niestabilnego stanu (np. w następstwie poważnego stanu pourazowego, w przebiegu niewyrównanej cukrzycy, w ostrej fazie wstrząsu krążeniowego, ostrym zawale mięśnia sercowego, ciężkiej kwasicy metabolicznej, ciężkiej posocznicy lub śpiączce hiperosmolarnej), infuzję produktu leczniczego Pedismof Pre należy prowadzić pod ścisłą kontrolą i dostosowywać do aktualnych potrzeb klinicznych pacjenta.

Zgodność

Nie wolno dodawać do worka żadnych substancji, jeśli nie została potwierdzona ich zgodność (patrz punkty 6.2 i 6.6).

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji farmakodynamicznych z wykorzystaniem produktu leczniczego Pedismof Pre.

Produktu leczniczego Pedismof Pre nie należy podawać jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.

Olej z oliwek i olej sojowy zawierają naturalnie występującą witaminę K 1 , która może osłabiać działanie przeciwzakrzepowe kumaryny (lub pochodnych kumaryny, w tym warfaryny).

Ciąża i karmienie piersią

Nie dotyczy, ponieważ produkt leczniczy jest przeznaczony do stosowania u noworodków.

Nie dotyczy.

Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania, przedstawionych w punkcie 4.2, ma zasadnicze znaczenie dla uniknięcia przedawkowania lub błędów w przygotowaniu mieszaniny podczas podawania małych objętości (patrz także punkt 6.6). Niezbędna jest ścisła kontrola parametrów biochemicznych w celu wykrycia błędów w podaniu produktu leczniczego, takich jak przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania mogą wystąpić: przewodnienie, zespół przedawkowania tłuszczu, hiperglikemia lub inne działania niepożądane (patrz punkt 4.8), w tym m.in. nudności, wymioty i dreszcze. W takim przypadku należy natychmiast przerwać infuzję.

Nie istnieje swoiste antidotum w razie przedawkowania, jednakże występujące objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania są zazwyczaj odwracalne po przerwaniu infuzji. Jeżeli objawy utrzymują się po przerwaniu infuzji, konieczna może być diureza, hemodializa lub hemofiltracja.

Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy od rodzaju i nasilenia objawów klinicznych.

W przypadku wznowienia infuzji po ustąpieniu objawów przedawkowania zaleca się stopniowe zwiększanie szybkości infuzji produktu leczniczego, przy jednoczesnym częstym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta.

Ścisłe monitorowanie parametrów biochemicznych jest niezbędne w celu wykrycia błędów w podaniu produktu leczniczego, np. przedawkowania, oraz podjęcia właściwego leczenia stwierdzonych odchyleń od normy.

Roztwór aminokwasów w produkcie leczniczym Pedismof Pre zawiera wszystkie aminokwasy niezbędne oraz warunkowo niezbędne (tj. argininę, cysteinę, glicynę, prolinę, tyrozynę oraz taurynę) w żywieniu noworodków.

Aminokwasy są wykorzystywane głównie do syntezy białek, pełnią również funkcję prekursorów w licznych szlakach metabolicznych oraz stanowią istotne składniki różnych cząsteczek sygnałowych.

W szczególności tauryna odgrywa ważną rolę w stabilizacji potencjału błonowego, tworzeniu soli żółciowych, wzroście, dojrzewaniu mózgu oraz rozwoju siatkówki.

Glukoza stanowi źródło węglowodanów w produkcie leczniczym Pedismof Pre.

Jest szczególnie istotna dla noworodków jako podstawowe źródło energii, ponieważ może być wykorzystywana bezpośrednio, bez udziału przemian enzymatycznych, a ponadto stanowi niezbędne źródło energii dla metabolizmu mózgu.

Emulsję tłuszczową produktu leczniczego Pedismof Pre stanowi produkt leczniczy SMOFlipid (20%) będący mieszaniną oleju sojowego, triglicerydów kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, oleju z oliwek i oleju rybiego.

Emulsja tłuszczowa dostarcza kwasów tłuszczowych w postaci triglicerydów, które są hydrolizowane przez lipazę lipoproteinową, prowadząc do uwolnienia wolnych kwasów tłuszczowych. Organizm używa kwasów tłuszczowych jako źródła energii (w postaci triglicerydów), składników strukturalnych błon komórkowych i tkanek (w postaci fosfolipidów i glikolipidów) oraz jako wtórnych przekaźników i mediatorów w procesach biologicznych.

Olej sojowy charakteryzuje się dużą zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

W największej ilości występuje kwas linolowy (LA), który jest kwasem tłuszczowym omega-6 oraz kwas alfa-linolenowy (ALA), który jest kwasem tłuszczowym omega-3.

Triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha zawierają średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które ulegają szybkiemu utlenianiu i stanowią źródło energii natychmiast dostępnej dla organizmu.

Olej z oliwek jest bogaty w jednonienasycony kwas tłuszczowy - kwas oleinowy, który jest kwasem tłuszczowym omega-9.

Olej rybi charakteryzuje się dużą zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 o bardzo długich łańcuchach, takich jak kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas dokozaheksaenowy (DHA), a także kwas arachidonowy (AA), należący do grupy kwasów omega-6 o bardzo długich łańcuchach. AA, EPA i DHA są prekursorami eikozanoidów takich jak prostaglandyny, tromboksany i leukotrieny. Chociaż wcześniaki są zdolne do syntezy AA z LA oraz DHA z ALA, proces ten jest jednak bardzo ograniczony. DHA i AA odgrywają istotną rolę w rozwoju mózgu oraz prawidłowym wzroście organizmu. Główna akumulacja DHA w mózgu i tkance nerwowej ma miejsce w trzecim trymestrze ciąży, natomiast w siatkówce od 24 tygodnia życia płodowego do porodu. EPA jest głównym prekursorem kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach (C24-C36) syntetyzowanych w siatkówce.

Emulsja tłuszczowa zawierająca mieszaninę czterech olejów dostarcza niezbędnych kwasów tłuszczowych: kwasu linolowego (LA) o średnim stężeniu około 35 mg/ml (zakres od 28 do 50 mg/ml) oraz kwasu alfa-linolenowego (ALA) o średnim stężeniu około 5 mg/ml (zakres od 3 do 7 mg/ml), a także wielonienasyconych kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach pochodzących z oleju rybiego: kwasu eikozapentaenowego (EPA) o średnim stężeniu około 5 mg/ml (zakres od 2 do 7 mg/ml) oraz kwasu dokozaheksaenowego (DHA) o średnim stężeniu około 4 mg/ml (zakres od 2 do 7 mg/ml).

All-rac-alfa-tokoferol zawarty w emulsji tłuszczowej chroni nienasycone kwasy tłuszczowe przed peroksydacją lipidów i stresem oksydacyjnym.

W opublikowanych badaniach z zastosowaniem emulsji tłuszczowej SMOFlipid u pacjentów pediatrycznych stwierdzono zwiększenie stężenia kwasów tłuszczowych omega-3 w lipoproteinach osocza oraz fosfolipidach erytrocytów, co odzwierciedla skład podawanej emulsji tłuszczowej.

Stężenia kwasu arachidonowego w fosfolipidach osocza były porównywalne u wcześniaków otrzymujących SMOFlipid i standardową emulsję na bazie oleju sojowego. W obu grupach odnotowano podobny przyrost masy ciała. U żadnego z badanych pacjentów nie stwierdzono klinicznych ani biochemicznych objawów niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych.

Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6.

Okres ważności produktu leczniczego w opakowaniu przeznaczonym do sprzedaży

2 lata

Okres ważności po zmieszaniu zawartości komór worka

Wykazano stabilność zmieszanej zawartości worka dwukomorowego i trójkomorowego przez okres do 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C), włączając czas trwania infuzji. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy zużyć natychmiast. W przeciwnym razie, za okres przechowywania podczas użytkowania i za warunki przechowywania przed zastosowaniem odpowiada użytkownik. Okres ten nie powinien zasadniczo przekraczać 24 godzin w temperaturze 2-8°C, chyba że mieszanie miało miejsce w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.

Okres ważności po zmieszaniu z dodatkowymi substancjami

Wykazano stabilność zmieszanej zawartości worka dwukomorowego i trójkomorowego z dodatkowymi substancjami (patrz punkt 6.6) przez okres do 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C) lub przez 24 godziny w temperaturze 37 ± 2°C, włączając czas trwania infuzji. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy zużyć natychmiast po dodaniu innych składników. W przeciwnym razie, za okres przechowywania podczas użytkowania i za warunki przechowywania przed zastosowaniem odpowiada użytkownik. Okres ten nie powinien zasadniczo przekraczać 24 godzin w temperaturze 2-8°C, chyba że mieszanie z dodatkowymi substancjami miało miejsce w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.

Podczas stosowania u noworodków, roztwór (zarówno w workach, jak i w zestawach do podawania) należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.2, 4.4 i 6.6).

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Nie zamrażać. Przechowywać w worku zewnętrznym.

Okres ważności po zmieszaniu zawartości komór worka: patrz punkt 6.3.

Okres ważności po zmieszaniu z dodatkowymi substancjami: patrz punkt 6.3.