Statyny różnią się ryzykiem nowo rozpoznanej cukrzycy. Pitawastatyna jedyną z sygnałem w drugą stronę

Ryzyko nowo rozpoznanej cukrzycy przy statynach nie rozkłada się równo między cząsteczkami. Przegląd parasolowy, który zebrał 72 przeglądy systematyczne i metaanalizy o bezpieczeństwie statyn, wskazuje, że sygnał metaboliczny był najsilniejszy przy rozuwastatynie i atorwastatynie, a pitawastatyna okazała się jedyną cząsteczką, przy której szedł on w przeciwną stronę.¹ Zastrzeżenie jest jednak zasadnicze: tylko 21 z 72 przeglądów w ogóle podawało wyniki dla pojedynczych statyn, pozostałe traktowały je jako jedną grupę.

Poniższe wyniki pochodzą z różnych przeglądów włączonych do syntezy, więc nie są ze sobą bezpośrednio porównywalne. Zestawienie pokazuje kierunek sygnału, a nie ranking cząsteczek.

Efekt zależał od intensywności leczenia, a nie tylko od wyboru cząsteczki. W analizie Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration pogorszenie glikemii wiązało się zarówno ze statynami o małej i umiarkowanej intensywności (iloraz szans 1,10), jak i z leczeniem o dużej intensywności, gdzie sygnał był wyraźniejszy (iloraz szans 1,24).

Wiarygodność tej syntezy jest ograniczona i autorzy mówią o tym wprost. 62 z 72 przeglądów (86,1 procent) oceniono narzędziem AMSTAR 2 jako mające krytycznie niską wiarygodność, a tylko cztery uzyskały ocenę umiarkowaną. Autorzy zaznaczają jednak, że niskie oceny wynikały głównie z braków sprawozdawczych, czyli nieopublikowania protokołu, listy prac wykluczonych, powodów wykluczenia i źródeł finansowania, a nie z błędów w samych analizach.

Sygnał ochronny przy pitawastatynie opiera się na dwóch przeglądach z 72 włączonych, a autorzy wprost nazywają te dowody ograniczonymi, podczas gdy zwiększone ryzyko przy rozuwastatynie i atorwastatynie potwierdza kilka niezależnych analiz. Ostrożniej stawia to również charakterystyka produktu Livazo, która mówi nie o mniejszym ryzyku, lecz o braku potwierdzonych sygnałów zwiększonego ryzyka cukrzycy w badaniach po wprowadzeniu do obrotu i w badaniach prospektywnych.² Korzystniejszy profil pitawastatyny nie rozciąga się przy tym na wszystkie działania niepożądane i to jest najważniejsze zastrzeżenie przy czytaniu tabeli powyżej. W jednym z włączonych przeglądów, oceniającym częstość reakcji mięśniowych w populacji chińskiej, to właśnie pitawastatyna miała najwyższą częstość (2,532 procent), a rozuwastatyna najniższą (0,710 procent). Inny przegląd dał wynik przeciwny: dla rozuwastatyny sygnał mięśniowy był istotny (iloraz szans 1,09), a dla pitawastatyny przedział ufności obejmował brak różnicy (iloraz szans 0,70). O tym, jak rzadkie są realnie ciężkie powikłania mięśniowe, pisaliśmy przy oksfordzkim kalkulatorze ryzyka.

Uszkodzenie wątroby i wzrost aktywności aminotransferaz rozkładały się podobnie nierówno. Sygnał był istotny dla atorwastatyny (iloraz szans 1,41) i lowastatyny (iloraz szans 1,81), a dla pitawastatyny przedział ufności obejmował brak różnicy (iloraz szans 1,04).

Sam fakt zwiększania glikemii przez statyny nie jest nowy i figuruje w charakterystykach produktów leczniczych, a te formułują wniosek praktyczny odwrotny do intuicji. ChPL produktu Sortis (atorwastatyna) podaje, że wszystkie statyny zwiększają stężenie glukozy we krwi i u części pacjentów wysokiego ryzyka mogą wywołać hiperglikemię wymagającą opieki diabetologicznej, po czym stwierdza: „Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami”.³ Kontroli klinicznej i biochemicznej wymagają według tego dokumentu pacjenci z grupy ryzyka, czyli osoby ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l, z BMI powyżej 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów lub z nadciśnieniem tętniczym. Kwestia trwałości leczenia wraca zresztą regularnie przy okienku i omawialiśmy ją osobno w opracowaniu o nagłym odstawieniu statyn.

Przegląd odnotowuje, że amerykańska FDA zniosła przeciwwskazanie do stosowania statyn w ciąży. W Polsce ten stan nie obowiązuje. ChPL produktu Sortis wymienia ciążę, karmienie piersią oraz wiek rozrodczy bez skutecznej antykoncepcji wśród przeciwwskazań, a ChPL produktu Livazo (pitawastatyna) dodaje, że przy planowaniu ciąży leczenie należy przerwać co najmniej miesiąc przed poczęciem.⁴ Wszystkie trzy przeglądy oceniające przebieg ciąży, które weszły do syntezy, wykazały zwiększone ryzyko poronienia samoistnego przy stosowaniu statyn.

Pitawastatyna jest w Polsce zarejestrowana i wydawana z przepisu lekarza, w trzech markach i trzech mocach: Livazo, Pitipix oraz Pitamet, w tabletkach powlekanych 1 mg, 2 mg i 4 mg.⁵ Dla porównania skali obecności na rynku, w rejestrze figuruje 36 nazw handlowych atorwastatyny i 14 nazw rozuwastatyny. O innej obawie zgłaszanej przez pacjentów przyjmujących statyny, ryzyku nowotworowym, pisaliśmy przy metaanalizie sieciowej 69 badań z randomizacją.