Metotreksat wydany do przyjmowania codziennie zamiast raz w tygodniu. Brytyjski pacjent zmarł po błędzie w aptece

Pomyłka w dawkowaniu metotreksatu przyczyniła się do śmierci 88-letniego pacjenta w Wielkiej Brytanii: zamiast dawki raz w tygodniu apteka wydała lek do przyjmowania codziennie. 12 października 2026 r. komisja dochodzeniowa General Pharmaceutical Council (GPhC), brytyjskiego regulatora zawodu farmaceuty, udzieliła ostrzeżenia farmaceutce, która w styczniu 2025 r. jako jedyny farmaceuta na zmianie wydała ten lek.¹

Co się stało

Pacjent pozostający pod opieką dermatologa przyniósł odręczną receptę na metotreksat przyjmowany raz w tygodniu, w poniedziałki, w dawce stopniowo zwiększanej, oraz na kwas foliowy w piątki. Recepta opiewała na 14 tabletek, a wydano 98. Błędu nie wychwycono ani przy przeliczaniu, ani przy kompletowaniu, ani przy końcowej kontroli.

• Pacjent przyjął 65 mg metotreksatu w ciągu 11 dni zamiast zamierzonych 12,5 mg.
• Po dwóch tygodniach trafił na oddział ratunkowy z owrzodzoną, krwawiącą skórą i owrzodzeniami jamy ustnej, leczony z powodu rozległego uszkodzenia skóry po przedawkowaniu.
• Trzy dni później, gdy przygotowywano przyjęcie na intensywną terapię, przestał oddychać i zmarł. Zgodnie z jego wolą nie podjęto resuscytacji.
• Koroner uznał, że pacjent zmarł z przyczyn naturalnych, do których przyczynił się błąd apteki co do dawki i liczby tabletek.

Codzienne przyjmowanie metotreksatu, który ma być stosowany raz w tygodniu, może prowadzić do przedawkowania, także śmiertelnego. Charakterystyka produktu leczniczego Trexan Neo w punkcie o przedawkowaniu odnotowuje takie zgony, głównie z objawami hematologicznymi i ze strony przewodu pokarmowego.²

Na których etapach błąd dało się zatrzymać

Komisja oparła się na opinii klinicznej, która wskazała kilka punktów kontrolnych pominiętych przy wydaniu:

• Liczba tabletek. Wydanie 98 tabletek starszemu pacjentowi, który nie był ustabilizowany na leczeniu, uznano za wysoce nietypowe. Opinia podkreśla, że kontrola kliniczna recepty nie sprowadza się do wydania przepisanej ilości, a w tej sytuacji należało skontaktować się z lekarzem przed wydaniem.
• Rozmowa o dniu tygodnia. Pacjent nie dostał porady o bezpiecznym stosowaniu leku. Pytanie, w który dzień tygodnia ma przyjmować metotreksat, ujawniłoby, że to dawka tygodniowa.
• Kwas foliowy na tej samej recepcie. Na tej samej recepcie kwas foliowy przepisano raz w tygodniu, w inny dzień niż metotreksat. Opinia uznała, że tego nie sprawdzono, a kontrola recepty była niewystarczająca.
• Ostrzeżenie w systemie. Program apteczny wyświetlił komunikat, że metotreksat przepisuje się zwykle raz w tygodniu i wymaga badań krwi, i wymagał jego potwierdzenia przed wydaniem.
• Karta ostrzegawcza pacjenta. Procedura apteki przewidywała sprawdzenie, czy pacjent ma kartę lub broszurę dotyczącą metotreksatu. Tego nie zrobiono.

Opinia przypomina też, że u osób starszych metotreksat stosuje się ze szczególną ostrożnością i należy rozważyć mniejszą dawkę ze względu na słabszą czynność wątroby i nerek oraz mniejsze zapasy folianów.

Co mówi polska charakterystyka

Polska ChPL Trexan Neo wymaga, by pacjenta wyraźnie poinformować, że w reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycy i łuszczycowym zapaleniu stawów lek stosuje się wyłącznie raz na tydzień, a lekarz powinien określić dzień przyjęcia na recepcie.³ Stały dzień przyjmowania leku i dzień kwasu foliowego są polami do wpisania w naszym materiale dla pacjenta Pierwszy miesiąc z metotreksatem – raz w tygodniu.