Wytyczne leczenia nadciśnienia – farmakoterapia w zależności od indywidualnych cech pacjenta

O tym, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu leczenia i jakie leki stosowane są w leczeniu nadciśnienia tętniczego pisaliśmy we wcześniejszych artykułach: 

  1. Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia
  2. Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu

Czas na przypomnienie, jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w zależności od indywidualnych cech pacjenta.

Czytaj też:
Wytyczne leczenia nadciśnienia - rozpoznanie i ogólne zasady leczenia

Wybór leków hipotensyjnych powinien uwzględniać szereg czynników, takich jak:

  • wpływ na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego,
  • obecność powikłań sercowo-naczyniowych,
  • choroby współistniejące,
  • masa ciała pacjenta,
  • wiek, płeć i rasa pacjenta,
  • interakcje lekowe,
  • działania niepożądane,
  • koszty leczenia.
Czytaj też:
Wytyczne leczenia nadciśnienia - leki stosowane w nadciśnieniu

Lek preferowane i przeciwwskazane w indywidualnych przypadkach

Poniżej przedstawiono tabelę, która podsumowuje zalecane leki oraz skojarzenia leków w indywidualnych przypadkach. W dalszej części tekstu znajdziesz bardziej szczegółowe informacje dotyczące zasad farmakoterapii u poszczególnych grup pacjentów.

Tabela 4. Leki preferowane oraz przeciwwskazane w indywidualnych przypadkach.[1]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Grupa pacjentówPreferowane leki i skojarzenia leków
Osoby młode
  • IKA,
  • sartany,
  • β-blokery.
Osoby w podeszłym wiekuI rzutu w monoterapii i w skojarzeniu:
  • diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne (preferowany indapamid)
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia
W razie potrzeby dodanie leków II rzutu:
  • IKA,
  • sartany.
Dla osób po 80 r.ż.:
  • indapamid (I rzutu)
  • IKA (II rzutu).
W razie potrzeby stosuje się skojarzenia powyższych.
Izolowane nadciśnienie skurczoweI rzutu:
  • diuretykitiazydowe/tiazydopodobne
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia

II rzutu:
  • IKA
  • sartany
Kobiety w młodym lub średnim wieku
  • β-blokery
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia
Ciąża i karmienie piersiąI rzutu:
  • metyldopa (Dopegyt)
Lekami II rzutu, które można dołączyć są:
  • β-blokery: winian metoprololu (Metocard, Metoprolol VP) - od II trymestru
  • antagonisty wapnia: nitrendypina (Nitrendypina Egis), werapamil (Isoptin, Staveran)
Zaleca się dołączenie do terapii hipotensyjnej kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard)
Dzieci i młodzieżI rzutu:
  • IKA
  • sartany
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia – z wyjątkiem współwystępującej przewlekłej choroby nerek
Zespół metabolicznyI rzutu:
  • IKA
  • sartany

W II rzucie można dołączyć:
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia

Jeżeli jest to konieczne to można zastosować:
  • diuretyki oszczędzające potas
CukrzycaI rzutu:
  • IKA (bardziej preferowane)
  • sartany

W II rzucie: można dołączyć:
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia
  • diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne (preferowane tiazydopodobne)

Zalecane jest dołączenie do terapii hipotensyjnej:
  • statyny
  • kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard)
Przewlekła choroba nerekI rzutu:
  • IKA (bardziej preferowane
  • sartany

II rzutu:
  • IKA + antagonista wapnia
  • IKA + diuretyk tiazydowy
  • IKA + diuretyk pętlowy (jeżeli eGFR wynosi < 30 ml/min/1,73 m2)
Powikłania sercoweW każdym przypadku zaleca się dołączenie do terapii hipotensyjnej:
  • statyny
  • kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard)
W przypadku choroby niedokrwiennej serca lub niewydolności serca:
I rzutu:
  • IKA
  • β-blokery

II rzutu:
  • sartany (w przypadku nietolerancji IKA), preferowany telmisartan (Micardis, Pritor, Tezeo)
  • antagonisty wapnia
  • antagonisty aldosteronu
  • diuretyki tiazydopodobne – przy niewydolności serca
  • diuretyki pętlowe – przy niewydolności serca
W przypadku migotania przedsionków
I rzutu:
  • β-blokery
  • niedihydropirydynowe antagonisty wapnia

Ponadto zaleca się zastosowanie antykoagulantów, innych niż antagonisty witaminy K.
Przebyty udar mózgu
  • indapamid
oraz połączenia
  • indapamid + sartan
  • indapamid + IKA
Zaburzenia erekcjiI rzutu:
  • IKA
  • sartan

II rzutu:
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia
  • nebiwolol (Nebilet, Nedal) – z uwagi na dodatkowe działanie naczyniorozszerzające
Łagodny przerost prostatyZalecenia takie same jak dla populacji ogólnej.
W celu poprawy mikcji można zastosować
  • uroselektywne α-blokery, np. tamsulozyna (Omnic, Tamsudil),

W przypadku NT opornego:
  • nieselektywne α-blokery, np. doksazosyna (Cardura, Doxar)
Astma lub POChPI rzutu:
  • dihydropirydynowe  antagonisty wapnia
  • sartany
JaskraI rzutu:
  • β-blokery
Dna moczanowa I rzutu:
  • IKA
  • sartany
II rzutu:
  • dihydropirydynowe antagonisty wapnia

Osoby w podeszłym wieku

Decyzja o włączeniu farmakoterapii oraz docelowej wartości ciśnienia krwi jest ustalana przez lekarza indywidualnie, m.in. na podstawie ogólnego stanu zdrowia. Ze względu na mniejsze zdolności adaptacyjne układu sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wieku, należy ostrożniej wprowadzać farmakoterapię oraz powoli dążyć do docelowej wysokości ciśnienia. U osób starszych farmakoterapia nadciśnienia wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipotonii ortostatycznej i związanym z tym ryzykiem upadków. W przypadku stosowania terapii kombinowanej, ze względu na obniżoną sprawność intelektualną, należy dążyć do uproszczenia schematu dawkowania za pomocą preparatów złożonych.

Poniżej przedstawiono wartości ciśnienia tętniczego skurczowego [mm Hg] w przebiegu niepowikłanego nadciśnienia, przy których lekarz może zastosować farmakoterapię u osób w podeszłym wieku:

  • >160 u osób powyżej 80 r.ż. (docelowo: 130-139 mm Hg – jeżeli takie obniżenie ciśnienia jest tolerowane przez pacjenta),
  • >140 u osób powyżej 65 r.ż. (docelowo: 130-139 mm Hg),
  • w przypadku współistniejących chorób np. choroba wieńcowa należy się kierować obowiązującymi ogólnymi wytycznymi.

Czy znasz już Zeszyt Apteczny pt. Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych. Sprawdź ofertę na stronie  ZeszytyApteczne.pl.

Hormonalna terapia zastępcza lub antykoncepcja przy nadciśnieniu

Nadciśnienie nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej lub doustnej antykoncepcji. Stosowanie doustnej antykoncepcji może się wiązać ze wzrostem ciśnienia, aczkolwiek te informacje pochodzą z badań nad preparatami starszej generacji, zawierających wyższe dawki estrogenów.

Ciąża, karmienie piersią i nadciśnienie w ciąży

U kobiet w ciąży może występować zarówno nadciśnienie uprzednio występujące, jak i nadciśnienie wywoływane ciążą. Wówczas zaleca się modyfikację stylu życia z bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu oraz palenia tytoniu, ograniczeniem aktywności fizycznej, natomiast nie zaleca się ograniczania soli.

Leczenie farmakologiczne zaleca się przy następujących wartościach nadciśnienia [mm Hg}:

  • ≥ 150/95 – w przypadku uprzednio istniejącego, niepowikłanego NT,
  • ≥ 140/90 – przypadku NT indukowanego ciążą, uprzednio istniejącym, powikłanym NT,
  • > 170/110 – wskazanie do hospitalizacji.

W trakcie ciąży bezwzględnie przeciwwskazane są:

  • IKA,
  • sartany,
  • inhibitory reniny,
  • antagonisty aldosteronu,
  • diltiazem.[2]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Wszystkie stosowane leki hipotensyjne przenikają do mleka, stąd zaleca się te same preparaty podczas karmienia piersią

Czytaj też:
O co chodzi w nowych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego?

Cukrzyca a nadciśnienie tętnicze

Farmakoterapia nadciśnienia u cukrzyków jest rozpoczynana niezależnie od stopnia nadciśnienia począwszy od 1. wizyty u lekarza, a docelowa wartość ciśnienia tętniczego wynosi <140/85 mm Hg.

U cukrzyków, z uwagi na ryzyko pogorszenia funkcji nerek oraz hiperkaliemii,[3]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf  nie zaleca się stosowania połączenia:

  • IKA + sartan.

Ze względu na konieczność redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego zaleca się dodatkowe zastosowanie statyny oraz ewentualne zastosowanie ASA.

Nadciśnienie przy przewlekłej chorobie nerek

W zaawansowanej chorobie nerek, z uwagi na ryzyko hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek,[4]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf należy unikać połączenia:

  • antagonista aldosteronu + IKA/sartan.

U mężczyzn z zaburzeniami erekcji zaleca się unikać:

  • diuretyków starszej generacji
  • β-blokerów (z wyjątkiem nebiwololu).[5]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Przewlekłe choroby płuc 

U osób chorujących na astmę lub POChP należy unikać stosowania:

  • IKA ( ze względu na ryzyko kaszlu oraz skurczu oskrzeli)
  • β-blokerów (ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli).[6]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Jeżeli konieczne jest zastosowanie β-blokeru, wówczas należy zastosować lek kardioselektywny lub przeciwdziałający skurczowi oskrzeli np.:

  • celiprolol (Celipres, Celiprolol Vitabalans).

Jaskra 

W trakcie terapii nadciśnienia należy unikać nadmiernych spadków ciśnienia, ponieważ niedociśnienie stanowi zagrożenie postępu jaskry, z uwagi na możliwe niedokrwienie tarczy nerwu wzrokowego.

Dna moczanowa a leczenie nadciśnienie

Przy współistniejącej dnie moczanowej nie należy stosować leków zwiększających stężenie kwasu moczowego:

  • β-blokerów,
  • diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych.[7]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Łuszczyca 

W przebiegu łuszczycy przeciwwskazaneβ-blokery, ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby.

Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie oporne występuje, gdy pomimo zastosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku) w pełnych dawkach ciągle obserwuje się BP ≥ 140/90 mm Hg.

Poniżej przedstawiono czynniki powodujące pozorną oporność, na niektóre z nich możesz zwrócić uwagę podczas rozmowy z pacjentem:

  • brak adherence, w tym brak modyfikacji stylu życia,
  • błędna dotychczasowa farmakoterapia,
  • efekt białego fartucha,
  • interakcje lekowe, w tym leków OTC (m.in. NLPZ, GKS, doustna antykoncepcja, sympatykomimetyki).

W przypadku nadciśnienia tętniczego opornego lekarz może zadecydować o modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii:

  • zamiana dotychczasowej politerapii na połączenie IKA/sartanu + antagonisty wapnia + diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego,
  • stosowanie leków 2 x dziennie,
  • dołączenie β-blokeru – preferowane są naczyniorozszerzające: nebiwolol (Nebilet, Nedal), karwedilol (Atram, Vivacor),
  • dołączenie innych leków hipotensyjnych, spoza podstawowych grup.

Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Ciśnienie tętnicze u dzieci klasyfikuje się w oparciu o siatki centylowe ciśnienia tętniczego w odniesieniu do płci, wieku, wzrostu dziecka.

Nadciśnienie rozpoznaje się w momencie przekroczenia wysokości BP odpowiadającej 95 centylowi.

Podobnie jak u dorosłych, podstawą leczenia nadciśnienia u dzieci jest modyfikacja stylu życia. W przypadku nadciśnienia 2. stopnia lekarz może włączyć farmakoterapię bez oczekiwania na efekty leczenia niefarmakologicznego.

Celem leczenia nadciśnienia u dzieci z cukrzycą jest uzyskanie wartości BP poniżej 90 centyla dla danego wieku, wzrostu i płci, natomiast u nastolatków celem jest osiągnięcie BP ˂ 130/80 mm Hg.

β-blokery i diuretyki nie są zalecane jako leki I i II rzutu dzieci z wyjątkami:

  • β-blokery naczyniorozszerzające mogą być stosowane u dziewcząt po okresie dojrzewania, które jednocześnie nie przyjmują antykoncepcji doustnej,
  • diuretyki mogą być stosowane w przypadku współistniejącej przewlekłej choroby nerek, jeżeli eGFR wynosi < 40 ml/min/1,73 m2.[8]Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf

Przeczytaj również, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu leczenia i jakie grupy leków stosowane są w leczeniu nadciśnienia:

  1. Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia
  2. Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu

Data ostatniej aktualizacji: 21.03.2019.

mgr farm. Mariusz Mogielnicki

Specjalista R&D, czynny w zawodzie aptekarz, pasjonat Evidence-Based Pharmacy. Redaktor w grupie opieka.farm.

[artykuły] [nawiąż kontakt]

Cytuj ten artykuł jako:
Mariusz Mogielnicki, i in.: Wytyczne leczenia nadciśnienia – farmakoterapia w zależności od indywidualnych cech pacjenta, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/wytyczne-leczenia-nadcisnienia-farmakoterapia-w-zaleznosci-od-indywidualnych-cech-pacjenta/) [dostęp: 24 marca 2019]

Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 4 odpowiedzi, ma 4 głosy, i został ostatnio zaktualizowany przez  Karolina Rucińska 3 tygodnie, 4 dni temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #49817 Punkty: 1

    Mariusz Mogielnicki mgr farm.
    43 pkt.

    Z artykułu dowiesz się m.in. jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu farmakoterapii oraz jaka jest strategia włączania farmakoterapii hipotensyjnej.

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia]

    Zapraszam do dyskusji.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #49967 Punkty: 2

    Adrianna Malawska tech. farm.
    33 pkt.

    W załączonej w artykule tabeli widać jak ważna jest modyfikacja stylu życia. Chyba za rzadko się o tym mówi. Jak jest wysokie ciśnienie to leki najczęściej załatwiają problem, a przecież tak duże znaczenie ma dieta, wzrost aktywności fizycznej itp.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #49974 Punkty: 2

    Jakub Lenard mgr farm.
    288 pkt.

    Mariusz, masz jakieś źródła pokazujące, że ograniczanie spożycia tłuszczów, zwłaszcza nasyconych czy tłustych pokarmów mięsnych zmniejsza ciśnienie tętnicze? Na tyle co śledziłem przez ostatnie lata dietetyczne badania kliniczne, to diety wysokotłuszczowe i bogate w kwasy nasycone raczej zmniejszają a nie zwiększają ciśnienie tętnicze, nawet niezależnie od spadku masy ciała co często jest ważnym czynnikiem zakłócającym.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #50564 Punkty: 0

    Karolina Rucińska mgr farm.
    7 pkt.

    Nie zdawałam sobie sprawy, że leki określone jako “inne”, czyli np. torasemid, furosemid, doksazosyna to leki, dla których “brakuje wystarczającej jakości dowodów skuteczności klinicznej”.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

30 Udostępnień
Udostępnij30
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp