Amikacyna

Antybiotyk aminoglikozydowy o działaniu bakteriobójczym, przeznaczony wyłącznie do podawania pozajelitowego w powolnej infuzji dożylnej. Stosowana w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez wrażliwe bakterie, głównie Gram-ujemne tlenowe, gdy mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne nie są skuteczne lub właściwe. Jest półsyntetyczną pochodną kanamycyny o kodzie ATC J01GB06. Dostępna wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych w postaci gotowego roztworu do infuzji, stosowana w lecznictwie zamkniętym.

Działanie amikacyny

Amikacyna jest antybiotykiem z grupy aminoglikozydów, który niszczy wrażliwe bakterie, zaburzając wytwarzanie przez nie białek. Jest lekiem zarezerwowanym dla ciężkich zakażeń szpitalnych, ponieważ podobnie jak inne aminoglikozydy może uszkadzać nerki oraz narząd słuchu i równowagi. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego podaje się ją wyłącznie pozajelitowo, w powolnej infuzji dożylnej.

Zwykle stosuje się ją w skojarzeniu z innymi antybiotykami obejmującymi swoim spektrum bakterie wywołujące dane zakażenie. Wraz z antybiotykami beta-laktamowymi działa synergistycznie.

Farmakologia

Amikacyna jest półsyntetycznym antybiotykiem aminoglikozydowym, pochodną kanamycyny, uzyskiwaną w wyniku acylacji kwasem aminohydroksymasłowym grupy aminowej fragmentu 2-deoksystreptaminy. Jej działanie polega na hamowaniu syntezy białek w rybosomach bakteryjnych w wyniku interakcji z rybosomalnym RNA, co zatrzymuje proces translacji w komórkach wrażliwych drobnoustrojów i prowadzi do działania bakteriobójczego¹.

Najważniejszym parametrem umożliwiającym prognozowanie bakteriobójczego działania amikacyny jest stosunek maksymalnego stężenia w surowicy do minimalnego stężenia hamującego dla danego patogenu, który przy wartości 8:1 lub 10:1 zapewnia skuteczne zabijanie bakterii i zapobieganie ich ponownemu wzrostowi. Amikacyna wykazuje efekt poantybiotykowy, dzięki czemu możliwe jest wydłużenie odstępów między dawkami bez utraty skuteczności wobec większości bakterii Gram-ujemnych².

Zwykle wrażliwe na amikacynę są tlenowe bakterie Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Morganella morganii oraz Pseudomonas aeruginosa, a spośród bakterii Gram-dodatnich Staphylococcus aureus. Naturalnie oporne pozostają Enterococcus spp. i Streptococcus spp. oraz bakterie beztlenowe, a wśród gatunków, u których może pojawić się oporność nabyta, wymienia się Staphylococcus epidermidis i Acinetobacter baumannii. Występuje częściowa oporność krzyżowa pomiędzy amikacyną a innymi aminoglikozydami².

Farmakokinetyka

Amikacyna praktycznie nie wchłania się po podaniu doustnym, dlatego można ją podawać tylko pozajelitowo. Stężenie maksymalne (C_max) w surowicy występuje po 1–2 godzinach od infuzji, a okres półtrwania (t_½) w surowicy wynosi 2,2–2,4 godziny. Dłuższego okresu półtrwania można się spodziewać u pacjentów z niewydolnością nerek oraz u wcześniaków i noworodków¹.

Pozorna objętość dystrybucji wynosi około 24 l, co odpowiada 28% masy ciała, a wiązanie z białkami osocza jest niewielkie i wynosi 4–10%. Amikacyna gromadzi się w korze nerek i płynie ucha wewnętrznego, skąd eliminacja przebiega powoli, oraz przenika przez barierę łożyska i do mleka ludzkiego, osiągając we krwi płodu i płynie owodniowym stężenia sięgające 20% stężeń występujących u matki².

Amikacyna nie jest metabolizowana w organizmie człowieka. Wydalanie odbywa się niemal wyłącznie przez nerki na drodze przesączania kłębuszkowego, a większość leku (60–82%) wydalana jest w postaci niezmienionej w moczu w ciągu pierwszych 6 godzin. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek średni klirens amikacyny w surowicy wynosi 100 ml/min. Amikacynę można usunąć z krwi drogą hemodializy².

Wskazania leków z amikacyną

Amikacyna jest wskazana na receptę w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie wrażliwe na amikacynę, gdy inne, mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne nie są skuteczne lub właściwe. Wskazania są zbliżone dla obu dostępnych preparatów, a niewielkie różnice dotyczą sposobu opisania poszczególnych zakażeń.

Charakterystyka Amikacin B. Braun wymienia zakażenia szpitalne dolnych dróg oddechowych, w tym ciężkie zapalenie płuc, zakażenia w obrębie jamy brzusznej, w tym zapalenie otrzewnej, powikłane i nawracające zakażenia dróg moczowych, zakażenia skóry i tkanek miękkich, w tym zakażenia ran po oparzeniach, bakteryjne zapalenie wsierdzia oraz pooperacyjne zakażenia w obrębie jamy brzusznej¹.

Charakterystyka Amikacin Kabi obejmuje szpitalne zapalenie płuc i zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną, powikłane i nawracające zakażenia dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej, w tym zapalenie otrzewnej, ostre bakteryjne zakażenia skóry i struktur skóry, w tym zakażenia ran po oparzeniach, oraz bakteryjne zapalenie wsierdzia wyłącznie w skojarzeniu z innymi antybiotykami².

Oba preparaty są wskazane również w leczeniu pacjentów z bakteriemią występującą w związku z którymkolwiek z powyższych zakażeń lub jeśli podejrzewa się taki związek. We wszystkich wskazaniach należy uwzględniać oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych¹.

Dawkowanie amikacyny

Dawkę ustala się na podstawie masy ciała pacjenta, a następnie modyfikuje w oparciu o czynność nerek i stężenie leku w surowicy. Poniższa tabela podaje schematy podstawowe dla pacjentów z prawidłową czynnością nerek.

Grupa	Dawka jednorazowa (z odstępem)	Maksymalnie na dobę
Dorośli i młodzież w wieku 12 lat i więcej (masa ciała powyżej 33 kg)	15 mg/kg mc. raz na dobę lub 7,5 mg/kg mc. co 12 godzin	1,5 g
Dzieci od 4. tygodnia do 11–12 lat	15–20 mg/kg mc. raz na dobę lub 7,5 mg/kg mc. co 12 godzin	1,5 g
Noworodki	dawka nasycająca 10 mg/kg mc., następnie 7,5 mg/kg mc. co 12 godzin	–
Wcześniaki	7,5 mg/kg mc. co 12 godzin	–

Całkowity czas leczenia należy ograniczyć do 7–10 dni, w zależności od ciężkości zakażenia. Jeśli leczenie amikacyną przekracza 10 dni, należy ponownie ocenić jej przydatność, a przy kontynuacji konieczne jest kontrolowanie stężenia leku w surowicy oraz czynności nerek, słuchu i narządu równowagi¹.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie zaleca się podawania amikacyny raz na dobę, a dawkę należy zmniejszyć lub wydłużyć odstępy między dawkami na podstawie klirensu kreatyniny i stężenia leku w surowicy. U pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne podawanie mniejszych dawek podtrzymujących, a u pacjentów otyłych dawkę wylicza się na podstawie skorygowanej masy ciała².

Amikacynę podaje się wyłącznie dożylnie, w infuzji trwającej u dorosłych 30 minut z możliwością wydłużenia do 60 minut, u dzieci 30–60 minut, a u niemowląt 1–2 godziny. Roztwór jest gotowy do użycia¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania amikacyny

Ciężkie działania toksyczne aminoglikozydów w wywiadzie

Reakcje nadwrażliwości na aminoglikozydy lub ciężkie działania toksyczne tych antybiotyków w wywiadzie mogą stanowić przeciwwskazanie do zastosowania jakiegokolwiek aminoglikozydu, z uwagi na znaną nadwrażliwość krzyżową pacjentów na leki z tej klasy¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu amikacyny

Toksyczne działanie na nerki

Aminoglikozydy, w tym amikacyna, mogą działać nefrotoksycznie, a ryzyko to jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, przy dużych dawkach oraz przy dłuższym czasie leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia oraz codziennie w jego trakcie należy oceniać czynność nerek, dbać o dobre nawodnienie pacjenta, a przy narastaniu azotemii lub zmniejszaniu się objętości oddawanego moczu leczenie należy przerwać¹.

Ototoksyczność i neurotoksyczność

Amikacyna może uszkadzać nerw przedsionkowy i słuchowy, przy czym jako pierwszy pojawia się niedosłuch wysokich częstotliwości wykrywalny tylko w badaniu audiometrycznym, a objawami uszkodzenia nerwu przedsionkowego mogą być silne zawroty głowy. Ryzyko jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz leczonych dłużej niż 5–7 dni, a ototoksyczne działanie aminoglikozydów jest zwykle nieodwracalne. Leczenie należy przerwać, jeśli wystąpią szumy uszne lub utrata słuchu¹. Zwiększone ryzyko ototoksyczności występuje u pacjentów z mutacjami mitochondrialnego DNA, nawet gdy stężenie aminoglikozydu w surowicy mieści się w zalecanym zakresie, dlatego u pacjentów z istotnymi mutacjami lub głuchotą wywołaną aminoglikozydami w wywiadzie należy rozważyć alternatywne leczenie lub badania genetyczne przed podaniem leku².

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Po podaniu aminoglikozydów zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miastenia lub parkinsonizm, ze względu na możliwe kuraropodobne działanie aminoglikozydów na złącze nerwowo-mięśniowe, które może dodatkowo osłabiać mięśnie. W razie wystąpienia blokady podanie soli wapnia może usunąć porażenie mięśni oddechowych, choć konieczne może być mechaniczne wspomaganie oddychania².

Monitorowanie stężenia leku w surowicy

W trakcie leczenia należy oznaczać zarówno maksymalne, jak i minimalne stężenie amikacyny w surowicy. Stężenie maksymalne oznaczane 30–90 minut po zakończeniu infuzji nie powinno przekraczać 30–35 µg/ml, a stężenie minimalne oznaczane bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki powinno być mniejsze niż 10 µg/ml. Monitorowanie jest szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku, noworodków, pacjentów otyłych oraz z zaburzeniami czynności nerek i mukowiscydozą².

Zawartość sodu

Preparaty amikacyny zawierają znaczne ilości sodu, co należy uwzględnić u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu. Każde 100 ml roztworu zawiera 354 mg sodu, co odpowiada 17,7% maksymalnej dobowej dawki sodu zalecanej przez WHO dla dorosłych¹.

Wpływ na wyniki testów laboratoryjnych

Wyniki oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy mogą być fałszywie zawyżone, jeśli jednocześnie podaje się cefalosporyny. W próbkach pobranych do oznaczenia stężenia aminoglikozydów może też dochodzić do wzajemnego unieczynniania amikacyny i antybiotyków beta-laktamowych, dlatego próbki należy analizować natychmiast po pobraniu lub odpowiednio przechowywać¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzono badań nad wpływem amikacyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jeśli lek podaje się pacjentom w warunkach ambulatoryjnych, zaleca się ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, ze względu na możliwe działania niepożądane, takie jak zaburzenia równowagi².

Interakcje amikacyny

Inne leki nefrotoksyczne, ototoksyczne i neurotoksyczne + amikacyna

Ze względu na możliwość sumowania się działań niepożądanych należy unikać jednoczesnego lub następującego wkrótce po sobie ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania z amikacyną innych substancji o działaniu neuro-, oto- lub nefrotoksycznym. Należą do nich inne aminoglikozydy, bacytracyna, amfoterycyna B, cefalosporyny, wankomycyna, polimyksyny i kolistyna, cytostatyki zawierające związki platyny, takie jak cisplatyna, karboplatyna i oksaliplatyna, oraz leki immunosupresyjne cyklosporyna i takrolimus. Podczas takich skojarzeń konieczne jest bardzo uważne kontrolowanie słuchu i czynności nerek².

Diuretyki pętlowe + amikacyna

Leki moczopędne o szybkim działaniu, takie jak furosemid i kwas etakrynowy, mają własne działanie ototoksyczne, a dodatkowo mogą nasilać toksyczność amikacyny przez odwodnienie i zwiększenie jej stężenia w surowicy i tkankach, co może skutkować nieodwracalną głuchotą. Podczas takiego skojarzenia należy kontrolować stan nawodnienia pacjenta¹.

Leki zwiotczające mięśnie i środki znieczulające + amikacyna

Podczas stosowania amikacyny ze środkami zwiotczającymi mięśnie, takimi jak sukcynylocholina, atrakurium, rokuronium lub wekuronium, ze środkami znieczulającymi lub podczas przetoczenia dużych ilości krwi konserwowanej cytrynianem należy spodziewać się nasilenia blokady nerwowo-mięśniowej, co może doprowadzić do porażenia mięśni oddechowych. Przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa, że pacjent otrzymuje amikacynę¹.

Metoksyfluran + amikacyna

Aminoglikozydy mogą nasilać nefrotoksyczne działanie metoksyfluranu, a podczas jednoczesnego stosowania możliwe jest wystąpienie wyjątkowo ciężkich neuropatii².

Antybiotyki beta-laktamowe + amikacyna

In vivo może dojść do zmniejszenia aktywności amikacyny w surowicy, jeśli jednocześnie podawany jest antybiotyk z grupy penicylin, nawet różnymi drogami podania. Aminoglikozydów nie wolno mieszać w roztworze do infuzji z antybiotykami beta-laktamowymi, ponieważ prowadzi to do wzajemnej inaktywacji leków¹.

Bisfosfoniany + amikacyna

Podawanie aminoglikozydów jednocześnie z bisfosfonianami wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipokalcemii².

Indometacyna + amikacyna

Indometacyna może zwiększać stężenie amikacyny w osoczu u noworodków¹.

Działania niepożądane amikacyny

⚠ Ototoksyczność i utrata słuchu

Uszkodzenie narządu słuchu dotyczy przede wszystkim pacjentów otrzymujących duże dawki, leczonych dłużej niż zalecany czas lub z zaburzeniami czynności nerek, a jego wczesnym objawem jest utrata odbierania wysokich tonów. Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje szumy uszne i niedosłuch jako działanie rzadkie (), a głuchotę i głuchotę neurosensoryczną jako działanie o nieznanej częstości ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi wymienia szumy uszne, uczucie ciśnienia w uszach i zaburzenia słuchu jako działanie niezbyt częste (), a głuchotę jako działanie bardzo rzadkie ()².

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Zaburzenia czynności nerek zwykle ustępują po odstawieniu leku. Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje uszkodzenie kanalików nerkowych, skąpomocz, zwiększenie stężenia kreatyniny, albuminurię i azotemię jako działanie rzadkie (), a ostrą niewydolność nerek i nefropatię toksyczną jako działanie o nieznanej częstości ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje uszkodzenie kanalików nerkowych i zaburzenia czynności nerek jako działanie niezbyt częste (), a toksyczną nefropatię i ostrą niewydolność nerek jako działanie bardzo rzadkie ()².

⚠ Blokada nerwowo-mięśniowa i zaburzenia oddychania

Zbyt szybka infuzja dożylna może wywołać poważne obniżenie czynności oddechowej, a w pojedynczych przypadkach porażenie czynności oddechowej, którego ryzyko wzrasta przy jednoczesnym znieczuleniu i stosowaniu środków zwiotczających mięśnie. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje depresję funkcji oddechowych jako działanie rzadkie (), a blokadę nerwowo-mięśniową i porażenie czynności oddechowej jako działanie bardzo rzadkie ()². Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje porażenie czynności oddechowej jako działanie bardzo rzadkie (), a bezdech i skurcz oskrzeli jako działanie o nieznanej częstości ()¹.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje reakcje anafilaktyczne, wstrząs anafilaktyczny i nadwrażliwość jako działanie o nieznanej częstości ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje reakcje nadwrażliwości jako działanie rzadkie (), wstrząs anafilaktyczny jako działanie bardzo rzadkie (), a alergię krzyżową pomiędzy aminoglikozydami jako działanie o nieznanej częstości ()².

Zaburzenia układu nerwowego

Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i błędnikowego, ból głowy, parestezje, drżenie i zaburzenia równowagi jako działanie rzadkie (), a porażenie jako działanie o nieznanej częstości ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i błędnikowego jako działanie niezbyt częste (), a ból głowy, migreny, parestezje i drżenie jako działanie rzadkie ()².

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Eozynofilia i niedokrwistość są działaniem rzadkim (), a charakterystyka Amikacin Kabi wymienia dodatkowo leukopenię, granulocytopenię i małopłytkowość, również jako działanie rzadkie ()^2,1.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Charakterystyka Amikacin B. Braun podaje nudności i wymioty jako działanie niezbyt częste ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje nudności jako działanie niezbyt częste (), a wymioty jako działanie rzadkie ()².

Zaburzenia skóry

Wysypka jest działaniem niezbyt częstym (), a świąd i pokrzywka działaniem rzadkim () zgodnie z charakterystyką Amikacin B. Braun¹. Charakterystyka Amikacin Kabi podaje wysypkę, osutkę, świąd i pokrzywkę łącznie jako działanie rzadkie ()².

Zaburzenia metaboliczne i inne

Hipomagnezemia oraz gorączka polekowa są działaniem rzadkim ()¹. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi jest działaniem rzadkim ()², a nadkażenie lub kolonizacja przez lekooporne bakterie lub drożdżaki działaniem niezbyt częstym ()¹. Charakterystyka Amikacin Kabi wymienia też zwiększenie aktywności aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej jako działanie rzadkie ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a amikacyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania aminoglikozydów u kobiet w ciąży są ograniczone, a aminoglikozydy mogą powodować uszkodzenie płodu. Przenikają one przez łożysko, a u dzieci matek otrzymujących w ciąży streptomycynę donoszono o całkowitej, nieodwracalnej, obustronnej wrodzonej głuchocie. Amikacyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że jest to konieczne ze względu na stan kliniczny kobiety, a leczenie może być wówczas prowadzone tylko pod nadzorem medycznym. Jeśli pacjentka stosuje amikacynę w ciąży lub zaszła w ciążę podczas jej stosowania, należy ją poinformować o zagrożeniu dla płodu¹.

Karmienie piersią a amikacyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie wiadomo, czy amikacyna lub jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki, konieczne jest podjęcie decyzji, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać podawanie amikacyny².

Produkty handlowe z amikacyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Amikacin B. Braun	roztwór do infuzji 5 mg/ml	Rp
Amikacin Kabi	roztwór do infuzji 5 mg/ml	Rp